SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari diri saya sendiri/sebagai orang tua/suami
/istri/anak/wali dari :
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Alamat :
Telp :
Dengan ini menyatakan bahwa saya SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan
medis berupa…………………………………………
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan tindakan yang akan dilakukan dan kemungkinan yang terjadi pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai dengan penjelasan yang sudah dijelasakan.

Surabaya,
Petugas Kesehatan, yang menyatakan,

(……………………….) (……………………….)
Nama Terang Nama Terang

Saksi,

(……………………….)
Nama Terang
 SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari diri saya sendiri/sebagai orang tua/suami
/istri/anak/wali dari :
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Alamat :
Telp :
Dengan ini menyatakan bahwa saya SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan
medis berupa…………………………………………
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan tindakan yang akan dilakukan dan kemungkinan yang terjadi pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai dengan penjelasan yang sudah dijelasakan.

Surabaya,
Petugas Kesehatan, yang menyatakan,

(……………………….) (……………………….)
Nama Terang Nama Terang

Saksi,

(……………………….)
Nama Terang