Format Kertas Kendali Vaksinasi COVID-19 Untuk Anak Apakah anak sedang menderita gangguan

imunitas (hiperimun: auto imun, alergi berat

A. MEJA PRA-REGISTRASI 6 dan defisiensi imun: gizi buruk, HIV berat,
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas keganasan)?
Nama Dhea Rebina Utami

NIK 3 2 7 8 0 2 4 7 0 7 0 4 0 0 0 1

Tanggal Lahir 0 7 0 7 2 0 0 4 Apakah saat ini anda sedang menjalani

7 pengobatan imunosupresan jangka panjang
No. HP 0 8 5 6 0 3 1 3 4 2 4 8 (steroid leih dari 2 minggu, sitostatika)?
Alamat Jl. Bisma No.116 Bumi Resik Panglayungan RT.02/RW.18,Kota Tasikmalaya.

Jenis vaksin yang diberikan pada Apakah anak mempunyai riwayat alergi
dosis 1 berat seperti sesak napas, bengkak,
8 urtikaria di seluruh tubuh atau gejala syok
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
anafilaksis (tidak sadar) setelah vaksinasi
SKRINING
HASIL
sebelumnya?
NO PEMERIKSAAN TINDAK LANJUT
Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda
1 SUHU sampai sasaran sembuh

Jika tekanan darah >140/110

mmHg pengukuran tekanan Apakah anak penyandang penyakit
9
darah diulang 5 (lima) sampai hemofilia/ kelainan pembekuan darah?
2 TEKANAN DARAH
10 (sepuluh) menit kemudian
Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda dan dirujuk
HASIL SKRINING :
o LANJUT VAKSIN
PERTANYAAN YA TIDAK o TUNDA
o TIDAK DIBERIKAN
Apakah anak mendapat vaksin HASIL VAKSINASI
Jika Ya: vaksinasi ditunda dan Jenis Vaksin:
1 lain kurang dari 1 bulan
sebelumnya? dirujuk No. Batch:
Tanggal
vaksinasi:
Apakah anak pernah sakit Covid- Jika Ya: Vaksinasi ditunda
2 sampai 3 bulan setelah
Jam Vaksinasi:
19?
sembuh C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
HASIL OBSERVASI
Jika ada kontak tunda 2 minggu o TANPA KELUHAN
Apakah dalam keluarga terdapat
3 kontak dengan pasien COVID- o ADA KELUHAN
19? SEBUTKAN KELUHAN JIKA ADA, … , …. , ….

Apakah dalam 7 hari terakhir

anak menderita demam atau Jika Ya: vaksinasi ditunda
4
batuk pilek atau nyeri menelan dianjurkan untuk berobat
atau muntah atau diare?
Apakah dalam 7 Hari terakhir
anak perlu perawatan di RS atau
menderita kedaruratan medis
Jika Ya: vaksinasi ditunda
5 seperti sesak napas, kejang, tidak dianjurkan untuk berobat
sadar, berdebar- debar,
pendarahan, hipertensi, tremor
hebat?
Jika Ya: vaksinasi ditunda
sampai dinyatakan boleh
oleh dokter yang merawat

Jika Ya: Vaksinasi ditunda

sampai dinyatakan boleh
oleh dokter yang merawat

Jika Ya, Vaksinasi di

rumah sakit

Jika Ya, Vaksinasi di

rumah sakit

PARAF PETUGAS:

PARAF PETUGAS :

PARAF PETUGAS :