BUPATI PAKPAK BHARAT

PENGUMUMAN Nomor 80/ 3606 / we0/ | 2019 TENTANG PELAKSANAAN SELEKSI

PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL FORMASI UMUM DAN FORMASI KHUSUS
(CUMLAUDE DAN PENYANDANG DISABILITAS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN PAKPAK BHARAT TAHUN ANGGARAN 2019
Sehubungan dengan Pengumuman Bupati Pakpak Bharat Nomor 800/3647/BKD/X1/2019
tanggal 8 November 2019 tentang Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil Di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Pakpak Bharat, maka bersama ini diumumkan Pelaksanaan Seleksi
Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Formasi Umum dan Formasi Khusus (Cumlaude
dan Penyandang Disabilitas) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pakpak Bharat Tahun
Anggaran 2019 sebagai berikut :
I. JABATAN, KUALIFIKASI PENDIDIKAN DAN RINCIAN JUMLAH ALOKASI FORMASI SERTA
UNIT KERJA PENEMPATAN (terlampir)
Il. KRITERIA PELAMAR 1. Formasi Umum merupakan pelamar lulusan Perguruan Tinggi
dan SMK Pertanian- Sederajat yang memenuhi kualifikasi pendidikan dan persyaratan
sebagaimana dalam pengumuman ini: 2. Formasi Khusus terdiri dari :
a. Putra/ Putri Lulusan Terbaik Berpredikat Dengan Pujian (Cumlaude).
1) Pelamar merupakan lulusan dari Perguruan Tinggi Dalam Negeri dengan predikat
cumlaude/ dengan pujian dan berasal dari Perguruan Tinggi terakreditasi A/ Unggul
dan Program Studi terakreditasi A/ Unggul pada saat kelulusan, dibuktikan dengan
keterangan lulus cumlaude/ dengan pujian pada ijazah atau transkrip nilai:

2) Pelamar dari lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri dapat mendaftar setelah
penyetaraan ijazah dan surat keterangan dari Kementerian Pendidikan Kebudayaan
yang menyatakan predikat kelulusannya setara sebagaimana dimaksud pada angka 1)
diatas.

b. Penyandang Disabilitas adalah pelamar yang menyandang disabilitas berupa

tunadaksa (cacat fisik) pada anggota tubuh yang memenuhi ketentuan:
1) Mampu melihat, mendengar dan berbicara dengan baik,

2) Mampu melakukan tugas seperti menganalisa, menulis/ mengetik, menyampaikan

buah pikiran dan berdiskusi:

3) Mampu bergerak dengan menggunakan alat bantu berjalan:

4) Melampirkan surat keterangan dokter pemerintah yang menyatakan bahwa pelamar

menyandang disabilitas Tunadaksa (cacat fisik) pada anggota tubuh.

III.PERSYARATAN DAN TATA CARA PENDAFTARAN A. PERSYARATAN UMUM 1. Warga

Negara Indonesia yang memiliki kualifikasi pendidikan (jenjang dan jurusan) sesuai
dengan persyaratan jabatan yang dibutuhkan: 2. Usia paling rendah 18 (delapan belas)
tahun 00 (nol) bulan 00 (nol) hari dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima) tahun 00 (nol)
bulan 00 (nol) hari, pada saat melamar di https://sscasn.bkn.go.id ditunjukkan dengan
Kartu Tanda Penduduk

(h
OOM
elektronik (e-KTP) dan Kartu Keluarga yang masih berlaku dan sesuai dengan yang tertera
pada ijazah:
. Khusus untuk pelamar pada Jabatan Dokter Spesialis batas usia paling tinggi 40
(empat puluh) tahun 00 (nol) bulan 00 (nol) hari, pada saat melamar di
https://sscasn.bkn.go.id ditunjukkan dengan Kartu Tanda Penduduk elektronik
(e-KTP) dan Kartu Keluarga yang masih berlaku dan sesuai dengan yang tertera
pada ijazah,
Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih:
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta:
Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, Siswa Sekolah
Ikatan Dinas Pemerintah:
Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis:
Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan:
Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar:
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah:
Calon Pelamar hanya dapat mendaftar pada 1 (satu) Instansi/ Daerah dan 1
(satu) formasi jabatan dalam 1 (satu) jenis formasi (formasi umum/ formasi
khusus),
Calon pelamar merupakan lulusan dari Sekolah Menengah Atas (SMA)/
sederajat yang sudah terdaftar di Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan dan/
atau Kementerian Agama, dan lulusan Perguruan Tinggi Dalam Negeri dan
Program Studi yang terakreditasi dalam Badan Akreditasi Nasional Perguruan
Tinggi Negeri (BAN-PT) dan/ atau Pusdiknakes/ LAM-PTKes pada saat
kelulusan yang dibuktikan dengan tanggal kelulusan yang tertulis pada ijazah:
Khusus bagi Pelamar formasi khusus Cumlaude, bagi lulusan Perguruan Tinggi
Dalam Negeri pada ijazah atau transkrip nilai IPK wajib memuat keterangan atau
tulisan cumlaude atau dengan pujian, jika pada ijazah atau transkrip nilai tidak
memuat keterangan atau tulisan cumlaude maka wajib mencantunkan surat keterangan
yang ditandatangani oleh Dekan atau Pembantu Dekan bahwa yang bersangkutan lulus
cumlaude.
Ketentuan dan persyaratan bagi pelamar formasi khusus Penyandang Disabilitas
berupa Tunadaksa, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Calon pelamar dari penyandang disabilitas wajib melampirkan surat keterangan
dokter yang menerangkan jenis/ tingkat disabilitasnya sebagaimana format terlampir,

b. Panitia wajib melakukan verifikasi persyaratan pendaftaran dengan mengundang/

melihat calon pelamar untuk memastikan kesesuaian formasi dengan tingkat/ jenis
disabilitas yang disandang.

Ketentuan dan persyaratan bagi pelamar penyandang disabilitas yang melamar

pada formasi umum dan formasi khusus lain (selain formasi khusus penyandang
disabilitas) :
a. Pada saat mendaftar di SSCASN pada jabatan dan unit penempatan tertentu, pelamar
disabilitas wajib menyatakan bahwa yang bersangkutan/ pelamar merupakan
penyandang disabilitas dan dibuktikan dengan dokumen/ surat keterangan resmi
yang hanya berlaku dari Rumah Sakit Pemerintah yang menyatakan jenis dan tingkat/
derajat kedisabilitasannya, dan dokumen dimaksud harus diunggah pada SSCASN:

b. Pada saat memverifikasi persyaratan administrasi, panitia wajib memeriksa dokumen

tersebut sebagaimana dimaksud huruf a dan menentukan apakah
jabatan dan unit penempatan yang dipilih dapat dilamar atau tidak dapat dilamar oleh
Penyandang disabilitas,
Apabila panitia menyatakan jabatan dan unit penempatan yang dimaksud dapat dilamar
oleh Penyandang Disabilitas maka Panitia wajib mengundang/ melihat yang bersangkutan
untuk memastikan kesesuaian formasi dengan jenis dan tingkat/ derajat
kedisabilitasannya sebelum mengumumkan kelulusan seleksi administrasi,
Tata cara dan waktu pelaksanaan Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan Seleksi Kompetensi
Bidang (SKB) sama dengan formasi umum yaitu 90 (sembilan puluh) menit (disabilitas
sensorik netra tidak diberikan pendampingan dan perpanjangan waktu):
Nilai ambang batas/ passing grade mengikuti nilai ambang batas/ passing grade formasi
umum:
Apabila terdapat pelamar disabilitas yang melamar pada formasi umum dan formasi
khusus selain formasi khusus Disabilitas, namun tidak melampirkan dokumen/ surat
keterangan yang menyatakan jenis dan tingkat/ derajat kedisabilitasannya, dan
dikemudian hari terbukti bahwa calon pelamar tersebut adalah benar sebagai penyandang
disabilitas maka Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) dapat menggugurkan keikutsertaan/
kelulusan yang bersangkutan.
Pengaturan terhadap Pelamar Pelamar yang termasuk Kategori P1/TL, dengan ketentuan
sebagai berikut :
Pelamar dari Kategori P1/TL adalah peserta seleksi penerimaan CPNS tahun 2018 dan
memenuhi nilai ambang batas/ passing grade berdasarkan Peraturan Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 37 Tahun 2018 tentang
Nilai Ambang Batas Seleksi Kompetensi Dasar Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil
Tahun 2018 serta masuk dalam 3 (tiga) kali formasi jabatan yang dilamar untuk dapat
mengikuti Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) tahun 2018, namun dinyatakan tidak lulus
sampai dengan tahap akhir, Pelamar P1/TL wajib mendaftar di SSCASN dengan
menggunakan NIK yang sama dengan yang digunakan saat pendaftaran seleksi CPNS tahun
2018 dan dilakukan proses pendaftaran/ pengunggahan dokumen sebagaimana yang
dipersyaratkan oleh Instansi yang dilamarnya. Instansi selanjutnya melakukan seleksi
administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan apabila yang
bersangkutan tidak memenuhi persyaratan administrasi maka dapat digugurkan:
Sistem SSCASN akan menampilkan data pelamar P1/TL tersebut mencakup
jenis formasi yang dilamar, kualifikasi pendidikan, nilai SKD tahun 2018,
status masuk atau tidak pada 3 (tiga) kali formasi pada jabatan yang dilamar,
dan status lulus atau tidak sampai dengan tahap akhir pada seleksi CPNS
tahun 2018:
Pelamar dari P1/TL memilih jabatan dan jenis formasi yang akan dilamar.
Secara sistem, niali SKD tahun 2018 sah digunakan oleh pelamar apabila :
• Nilai SKD tahun 2018 memenuhi nilai ambang batas/ passing grade SKD tahun 2019
untuk jabatan dan formasi yang akan dilamarnya.

• Kualifikasi pendidikan pada formasi jabatan yang dilamar tahun 2019 harus sama
dengan kualifikasi pendidikan yang telah digunakan pada saat pelamaran tahun 2018.

Pelamar P1/TL harus memilih untuk mengikuti atau tidak mengikuti SKD
tahun 2019 pada sistem SSCASN:
Bagi pelamar P1/TL yang memilih untuk megikuti SKD tahun 2019, kemudian
tidak mengikuti SKD tahun 2019, dinyatakan gugur:
Bagi pelamar P1/TL yang memilih untuk tidak mengikuti SKD tahun 2019,
maka nilai SKD yang digunakan adalah nilai SKD tahun 2018:
Apabila nilai SKD tahun 2019 yang diperoleh pelamar memenuhi nilai
ambang batas/ passing grade SKD tahun 2019 untuk formasi jabatan yang
dilamarnya, maka nilai SKD yang digunakan adalah nilai terbaik antara nilai SKD Tahun
2018 dengan nilai SKD tahun 2019:
Apabila nilai SKD tahun 2019 tidak memenuhi nilai ambang batas/ passing grade, maka
nilai yang digunakan adalah nilai SKD tahun 2018.
17. Persyaratan lain yang sesuai kebutuhan Jabatan yang ditetapkan oleh PPK (Pejabat
Pembina Kepegawaian).
B. PERSYARATAN KHUSUS
1. Membuat surat lamaran yang ditulis dengan tangan sendiri, memakai tinta warna
hitam, menggunakan huruf kapital, dan ditandatangani asli di atas Meterai Rp. 6000,-
sebanyak 2 (dua) rangkap ditujukan Kepada Bupati Pakpak Bharat di Salak, dengan
melampirkan :
Asli Ijazah Perguruan Tinggi yang berbahasa Indonesia dan Bukan berbahasa Inggris
(Asing) serta Fotocopi yang disahkan/ dilegalisir oleh Rektor/ Dekan/ Ketua/ Direktur
atau pejabat yang berwenang melakukan legalisir bagi Universitas/ Institut/ Sekolah
Tinggi/ Akademi/ Politeknik, dengan stempel basah dan bukan stempel fotocopi (scan),
sebanyak 2 (dua) rangkap:
Asli transkrip Nilai Akademik yang berbahasa Indonesia dan Bukan berbahasa Inggris
(Asing) serta Fotocopi yang disahkan/ dilegalisir oleh Rektor/ Dekan/ Ketua/ Direktur
atau pejabat yang berwenang melakukan legalisir bagi Universitas/ Institut Sekolah
Tinggi/ Akademi/ Politeknik, dengan stempel basah dan bukan stempel fotocopi (scan)
sebanyak 2 (dua) rangkap:
Asli Ijazah dan/atau Daftar Nilai Sekolah Menengah Kejuruan/ Sekolah Menengah Tingkat
Atas bidang Pertanian/ Sekolah yang sederajat dengan pendidikan menengah di bidang
pertanian yang berbahasa Indonesia dan Bukan berbahasa Inggris (Asing) serta Fotocopi
yang disahkan/ dilegalisir oleh Kepala Sekolah atau pejabat yang berwenang melakukan
legalisir bagi sekolah, dengan stempel basah dan bukan stempel fotocopi (scan) bagi
peserta lulusan dari Sekolah Menengah/ Sekolah Menengah Tingkat Atas di bidang
Pertanian/ Sekolah yang sederajat dengan pendidikan menengah di bidang pertanian:
. Bagi pelamar/ pendaftar pada formasi Jabatan Tenaga Kesehatan Wajib
menyertakan/ melampirkan Asli Surat Tanda Registrasi (STR) Definitif yang masih berlaku
(aktif), Bukan STR Internship sesuai jabatan yang dilamar (linier). Surat Tanda Registrasi
(STR) Definitif yang masig berlaku/ aktif tersebut difotokopi yang disahkan/ dilegalisir
oleh Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia (MTKI)/ Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
(MTKP)/ Pejabat yang berwenang menurut peraturan perundang-undangan (Undang-
Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 dan Permenkes RI Nomor 46 Tahun 2013):
Pendaftar formasi Tenaga Kesehatan yang diwajibkan memiliki STR wajib mengunggah/
upload STR dimaksud pada SSCASN BKN,
Tidak menerima calon pelamar yang menggunakan Surat Keterangan Lulus (SKL),
Pas photo warna berlatar belakang merah ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 4x6
sebanyak 3 (tiga) lembar,
Surat pernyataan tidak pernah dihukum penjara, dan lain-lain yang ditandatangani di atas
Meterai Rp. 6000 oleh calon pelamar sebagaimana format terlampir, sebanyak 2 (dua)
rangkap:
Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja
sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil
(PNS) dilingkungan Pemerintah Kabupaten Pakpak Bharat, yang ditandatangani diatas
Meterai Rp. 6000 oleh calon pelamar, sebanyak 2 (dua) rangkap sebagaimana format
terlampir,

»N
j. Asli Kartu Tanda Penduduk elektronik (e-KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang masih
berlaku serta Fotokopi yang disahkan/ dilegalisir oleh pejabat yang berwenang,
sebanyak 2 (dua) rangkap:
Dalam surat lamaran harus menyebutkan jabatan yang akan dilamar:
Penerimaan lamaran dilaksanakan sesuai jadwal yang ditentukan dalam
pengumuman,
Semua kelengkapan tersebut disusun rapi sesuai dengan urutan diatas dan
dimasukkan dalam stopmap berwarna dan pada bagian depan stopmap tersebut
ditulis NAMA LENGKAP, TEMPAT/ TANGGAL LAHIR, PENDIDIKAN, JABATAN
YANG DILAMAR, NOMOR TELEPON/HP, ALAMAT LENGKAP SESUAI e-KTP
DAN KK, dengan warna stopmap sebagai berikut :
• Tenaga Pendidikan — : Warna Kuning
• Tenaga Kesehatan : Warna Hijau
• Tenaga Teknis : Warna Merah
TATA CARA PENDAFTARAN
Calon pelamar Seleksi Penerimaan CPNS Pemerintah Kabupaten Pakpak Bharat Tahun
2019 dapat melakukan pendaftaran secara online ke alamat website Portal SSCASN 2019
https://sscasn.bkn.ao.id:
Pada saat pendaftaran secara online, pelamar harus membaca dengan cermat petunjuk
pendaftaran secara online dan mencermati setiap keterangan/ instruksi/ pemberitahuan/
peringatan yang muncul di halaman-halaman pendaftaran online tersebut:
Calon Pelamar Seleksi Penerimaan CPNS Pemerintah Kabupaten Pakpak Bharat Tahun
2019 wajib memiliki Surat Elektronik (email) yang masih aktif/ berlaku:
Untuk melakukan pendaftaran secara online, Calon Pelamar Seleksi Penerimaan CPNS
Pemerintah Kabupaten Pakpak Bharat Tahun 2019, wajib mempersiapkan NIK (Nomor
Induk Kependudukan) Calon Pelamar, Nomor Kartu Keluarga, dan NIK Kepala Keluarga
yang tercantum sesuai pada Kartu Keluarga Calon Pelamar,
Pendaftaran dilakukan 2 (dua) tahap yaitu pendaftaran awal untuk akun calon peserta
seleksi di Portal SSCASN (https://sscasn.bkn.go.id) dilanjutkan dengan pendaftaran
formasi jabatan sesuai dengan kualifikasi pendidikan pelamar yang sudah ditentukan
dalam pengumuman. Untuk Daerah yang menggunakan SSCASN dapat langsung ke menu
LOGIN di portal SSCASN,
Calon Pelamar hanya dapat mendaftar pada 1 (satu) Instansi/ Daerah dan 1 (satu) formasi
jabatan dalam 1 (satu) jenis formasi (Formasi Umum/Formasi Khusus):
Seleksi atau tes dilakukan secara nasional dengan menggunakan sistem CAT (Computer
Asissted Test):
Semua informasi atau data yang diisikan dalam formulir pendaftaran berdasarkan
dokumen asli secara benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila data yang diisikan
tidak benar, maka Pelamar dapat dinyatakan gugur dan tidak dapat diproses lebih lanjut
serta akan dilaporkan ke pihak kepolisian setempat,
Apabila pelamar tidak bisa mendaftar terkait data NIK dan Nomor Kartu Keluarga Calon
Pelamar, silahkan menghubungi Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil sesuai dengan e-
KTP Pelamar, bukan menghubungi ke Instansi/ Daerah/ Badan Kepegawaian Negara/
Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Pakpak Bharat, Pada halaman daftar di tampilan
SSCASN, pelamar mengisi dan membandingkan data di KTP dengan data Ijazah. Proses
pemberkasan CPNS menggunakan data Ijazah sebagai data pokok kepegawaian yang terdiri
dari Nama tanpa Gelar, Tempat dan Tanggal Lahir. Pastikan bahwa Anda mengisi data
tersebut dengan benar,
Pastikan Anda mengisi semua data dengan benar. Data yang telah disimpan tidak dapat
diperbaiki atau diubah:

21,
Jika anda telah berhasil melakukan pendaftaran ke Portal SSCASN 2019 selanjutnya Anda
harus mencetak Kartu Informasi akun sebagai bukti bahwa pelamar berhasil mendaftar ke
Portal SSCASN 2019. Simpan Kartu tersebut dengan baik:
Setelah pelamar berhasil daftar, silahkan LOGIN ke https://sscasn.bkn.go.id, kemudian
masukkan NIK dan PASSWORD yang telah Anda daftarkan, lalu akan tampil halaman FORM
BIODATA PESERTA:
Setelah pelamar mengisi biodata, pelamar dapat melanjutkan proses pendaftaran Instansi/
Daerah yang dituju:
Pilih jenis Formasi sesuai dengan formasi yang telah dibuka oleh Instansi/ Daerah. Pilihan
jenis formasi dapat dilihat di pengumuman:
Pastikan bahwa pelamar sudah yakin akan melamar di Instansi/ Daerah tersebut karena
Calon Pelamar hanya dapat mendaftar pada 1 (satu) Instansi/ Daerah dan 1 (satu) formasi
jabatan dalam 1 (satu) jenis formasi (Formasi Umum/ Formasi Khusus),
Setelah semua tahapan pendaftaran selesai, data pelamar akan masuk ke database SSCASN
2019, selanjutnya pelamar dapat mencetak Kartu Pendaftaran,
Setelah pelamar menyelesaikan pendaftaran online, pelamar wajib menyerahkan semua
berkas persyaratan yang telah ditentukan, ditambah dengan print out asli Tanda Bukti
Pendaftaran Online beserta dokumen lamaran lengkapnya untuk diverifikasi,
Dokumen WAJIB diantar langsung oleh pelamar/ pendaftar ke PANITIA SELEKSI DAERAH
(PANSELDA) PENERIMAAN CPNS TAHUN 2019 PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK
BHARAT YANG BERALAMAT DI KOMPLEKS PANORAMA INDAH SINDEKA- SALAK PADA
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT,
Pelamar dapat mengikuti seleksi selanjutnya apabila dinyatakan lulus seleksi administrasi
oleh Panitia Seleksi Daerah, sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan:
Informasi lengkap tentang petunjuk pendaftaran SSCASN 2019 dapat dilihat atau diunduh
dilaman https://sscasn.bkn.go.id, dan https://www.pakpakbharatkab.go.id serta
https://bkd.pakpakbharatkab.go.id.
PELAKSANAAN UJIAN
Pelamar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi akan diumumkan melalui situs online
https://sscasn.bkn.go.id dan https://www.pakpakbharatkab.go.id serta
https://bkd.pakpakbharatkab.go.id. Peserta yang dinyatakan lulus seleksi administrasi
dapat mengikuti Seleksi Kemampuan Dasar (SKD) menggunakan system Computer
Asissted Test (CAT): Pelamar yang memenuhi persyaratan administrasi dapat mencetak
Kartu Tanda Peserta Ujian melalui online https://sscasn.bkn.go.id: Syarat mengikuti ujian
dengan membawa: a. e-KTP dan KK asii. b. Kartu tanda peserta ujian Asli. Apabila peserta
ujian tidak membawa persyaratan sebagaimana tersebut pada point (4), peserta tidak
dapat mengikuti ujian dan dinyatakan gugur, Pengumuman dan jadwal ujian dapat dilihat
di situs online Kabupaten Pakpak Bharat https://www.pakpakbharatkab.go.id atau di
media cetak, Apabila peserta ujian tidak dapat hadir pada jadwal yang telah ditentukan
peserta tidak dapat mengikuti ujian dan dinyatakan gugur, Materi Seleksi Calon Pegawai
Negeri Sipil, terdiri dari : a. Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) CPNS menggunakan Computer
Asisted Test (CAT) Meliputi : 1) Tes Wawasan Kebangsaan (TWK) 2) Tes Intelegensi Umum
(TIU) 3) Tes Karakteristik Pribadi (TKP)

4) Kelulusan Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) didasarkan pada nilai passing grade yang
diatur dalam Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi: |

5) Hasil SKD secara resmi ditetapkan dan diumumkan oleh PANSELNAS secara online
serta diumumkan pula oleh Pemerintah Kabupaten Pakpak Bharat:

6) Dalam hal terdapat beberapa peserta memperoleh nilai SKD yang sama pada 3 (tiga)
komponen sub tes (TWK,TIU,TKP) dan berada pada ambang batas jumlah kebutuhan
formasi, maka terhadap peserta dimaksud diikutkan dalam seleksi Kompetensi
Bidang:

7) Apabila peserta seleksi memperoleh total nilai Seleksi Kompetensi Dasar sama, maka
penentuan kelulusan didasarkan pada nilai yang lebih tinggi secara berurutan mulai
dari nilai TKP,TIU dan TWK,:
. Seleksi Kompetensi Bidang (SKB)
1) Materi Seleksi Kompetensi Bidang (SKB)
a) Materi SKB untuk Jabatan fungsional disusun oleh instansi pembina jabatan fungsional
dan diintegrasikan dalam Bank soal CAT BKN

b) Materi SKB untuk jabatan pelaksana yang bersifat teknis dapat menggunakan soal SKB
yang rumpunnya bersesuaian dengan Jabatan Fungsional terkait,

2) Peserta dan pelaksanaan Seleksi Kompetensi Bidang (SKB)

a) SKB dilaksanakan setelah pelamar/ peserta seleksi dinyatakan telah memenuhi nilai
ambang batas/ passing grade Seleksi Kompetensi Dasar (SKD):
b) Jumlah peserta yang dapat mengikuti Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) paling banyak
3 (tiga) kali jumlah kebutuhan pada masing- masing Jabatan berdasarkan peringkat
nilai Seleksi Kompetensi Dasar (SKD).

9. Prinsip Kelulusan
Prinsip penentuan kelulusan peserta Seleksi Kompetensi Dasar (SKD)
didasarkan pada nilai ambang batas kelulusan (passing grade),
Nilai ambang batas kelulusan (passing grade) Seleksi Kompetensi Dasar akan
diatur tersendiri dalam Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia,
Apabila peserta seleksi memperoleh nilai kelulusan yang sama setelah
integrasi nilai Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan Seleksi Kompetensi
Bidang (SKB), maka penentuan kelulusan akhir secara berurutan didasarkan
pada:
1) Nilai total hasil Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) yang lebih tinggi:

2) Apabila tersebut angka 1) masih sama, maka penentuan kelulusan akhir didasarkan
secara berurutan mulai dari nilai Tes Karakteristik Pribadi (TKP), Tes Intelegensi
Umum (TIU), dan Tes Wawasan Kebangsaan (TWK),

3) Apabila tersebut angka 2) masih sama, maka penentuan kelulusan akhir didasarkan
pada nilai IPK bagi lulusan Diploma/ Sarjana/ Magister, dan

4) Apabila tersebut angka 4) masih sama, penentuan kelulusan didasarkan pada usia
tertinggi.

Dalam hal kebutuhan formasi umum tidak terpenuhi, dapat diisi dari peserta
yang mendaftar pada formasi khusus pada jabatan dan kualifikasi Pendidikan
yang bersesuaian serta memenuhi nilai ambang batas kelulusan (passing grade) peringkat
terbaik:
Dalam hal kebutuhan formasi khusus tidak terpenuhi, dapat diisi dari peserta
yang mendaftar pada formasi umum pada jabatan dan kualifikasi pendidikan
yang bersesuaian serta memenuhi nilai ambang batas kelulusan (passing grade) peringkat
terbaik:
Pengumuman peserta yang dinyatakan lulus dilakukan oleh Pejabat Pembina
Kepegawaian berdasarkan hasil integrasi nilai Seleksi Kompetensi Dasar
(SKD) dan nilai Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dari Badan Kepegawaian Negara.
. Penetapan dan pengumuman terhadap peserta seleksi yang dinyatakan lulus tahap akhir
tidak melebihi jumlah formasi pada masing-masing jabatan dan kualifikasi pendidikan
sebagaimana ditetapkan oleh Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi:
. Peserta seleksi yang sudah dinyatakan lulus wajib membuat Surat Pernyataan tidak akan
mengajukan pindah tugas dengan alasan apapun sebelum memiliki masa kerja/ mengabdi
sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak diangkat menjadi Pegawai
Negeri Sipil (PNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Pakpak Bharat, yang
ditandatangani di atas Meterai Rp. 6000:
Dalam hal peserta seleksi sudah dinyatakan lulus oleh Pejabat Pembina Kepegawaian
sebagaimana dimaksud huruf h tetap mengajukan pindah, yang bersangkutan dianggap
mengundurkan diri dan membuat Surat Pernyataan Mengundurkan Diri dari CPNS/ PNS
Pemerintah Kabupaten Pakpak Bharat yang ditandatangani di atas Meterai Rp. 6000:
Dalam hal peserta seleksi sudah dinyatakan lulus oleh Pejabat Pembina Kepegawaian,
tetapi di kemudian hari terbukti kualifikasi pendidikannya tidak sesuai dengan yang
dibutuhkan dan/ atau tidak memenuhi persyaratan lainnya yang telah ditetapkan, maka
Pejabat Pembina Kepegawaian harus mengumumkan pembatalan kelulusan yang
bersangkutan:
. Dalam hal peserta yang sudah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi dan sudah
mendapat persetujuan NIP kemudian mengundurkan diri, kepada yang bersangkutan
diberikan sanksi tidak boleh mendaftar pada penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil untuk
periode berikutnya.
VI. KETENTUAN LAIN
1,
Seleksi Penerimaan CPNS Tahun 2019 wajib menggunakan sistem CAT (Computer Asissted
Test).
Tempat pelaksanaan Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dilaksanakan di Gedung Diklat BKD
Pemerintah Kabupaten Pakpak Bharat.
Pihak Pemerintah Pusat, Provinsi dan Kabupaten tidak bertanggungjawab atas pungutan
atau tawaran berupa apapun oleh oknum-oknum yang mengatasnamakan Tim Penerimaan
CPNS Tahun 2019, sehingga Peserta diharapkan tidak melayani tawaran-tawaran untuk
mempermudah penerimaan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019.
Dihimbau agar tidak mempercayai apabila ada orang/ pihak tertentu (calo) yang
menjanjikan dapat membantu kelulusan dalam setiap tahapan seleksi dengan keharusan
menyediakan sejumlah uang atau dalam bentuk lain.
Kelulusan peserta adalah prestasi dari peserta sendiri. Jika ada pihak-pihak yang
menjanjikan kelulusan dengan motif apapun, maka hal tersebut merupakan tindakan
penipuan dan kepada peserta, keluarga, dan pihak lain, dilarang memberikan sesuatu
dalam bentuk apapun yang dilarang dalam Peraturan Perundang-undangan terkait
Pelaksanaan Seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Pakpak Bharat Tahun 2019, apabila
diketahui maka akan diproses sesuai hukum yang berlaku dan digugurkan kelulusannya.
Bagi peserta yang tidak hadir, terlambat, tidak mengikuti tahapan seleksi atau tidak dapat
menunjukkan kartu peserta ujian dan e-KTP atau surat keterangan perekaman
kependudukan atau Kartu Keluarga dengan alasan apapun, pada waktu dan tempat yang
ditetapkan, maka dinyatakan gugur.
Apabila dalam pelaksanaan tahapan seleksi/ dikemudian hari setelah adanya pengumuman
kelulusan akhir, diketahui terdapat keterangan/ data pelamar atau pendaftar atau peserta
yang tidak sesuai dengan persyaratan dan/ atau berlawanan dengan surat pernyataan yang
telah ditandatangani/ tidak benar, maka panitia seleksi menggugurkan kelulusan pelamar/
pendaftar/ peserta/ Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) yang bersangkutan.
8. Apabila terdapat peserta yang telah dinyatakan lulus tahap akhir dan diterima kemudian
mengundurkan diri/ digugurkan, maka Panitia Seleksi Daerah Kabupaten Pakpak Bharat
dapat menggantikan dengan peserta yang memiliki peringkat terbaik dibawahnya
berdasarkan hasil keputusan rapat setelah mendapatkan persetujuan Panselnas.
9. Bagi pelamar yang dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat (TMS) seleksi administrasi,
diberikan waktu sanggah maksimal 3 (tiga) hari pasca pengumuman dan Panitia
Seleksi Daerah CPNS Tahun 2019 Pemerintah Kabupaten Pakpak Bharat diberikan
waktu maksimal 7 (tujuh) hari untuk menjawab sanggahan tersebut.
10.Informasi resmi yang terkait dengan seleksi CPNS Tahun 2019 hanya dapat dilihat
dalam situs online Portal SSCASN Tahun 2019.
11.Para Pelamar disarankan untuk terus memantau situs tersebut untuk melihat waktu
dan tempat pelaksanaan ujian atau pengumuman-pengumuman penting lainnya.
12. Apabila pelamar memberikan keterangan/ data tidak benar dan di kemudian hari
diketahui, baik pada tahapan pendaftaran, seleksi, maupun setelah diangkat menjadi
CPNS/PNS, maka Pemerintah Kabupaten Pakpak Bharat berhak menggugurkan
kelulusan tersebut dan/ atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS,
menuntut ganti rugi atas kerugian negara yang terjadi akibat keterangan tidak benar
tersebut, dan melaporkan sebagai tindak pidana ke pihak yang berwajib karena telah
memberikan keterangan palsu.

13. Pendaftaran dan seluruh proses seleksi CPNS Tahun 2019 TIDAK DIPUNGUT BIAYA.

14.Keputusan Tim Panitia Seleksi Daerah CPNS Tahun 2019 tidak dapat diganggu gugat.
15. Seluruh data/ dokumen pelaksanaan seleksi yang diberikan oleh pendaftar/ peserta
menjadi milik panitia.
16.Apabila ada perubahan jadwal pendaftaran dan hal-hal lainnya, akan segera diumumkan
melalui Portal SSCASN Tahun 2019 https://sscasn.bkn.go.id dan
https://www.pakpakbharatkab.go.id:
17.Pelayanan dan penjelasan informasi terkait pelaksanaan seleksi penerimaan CPNS di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Pakpak Bharat Tahun 2019 dapat menghubungi Call
Center yang dapat dihubungi pada hari senin s.d Sabtu, pukul 08.00 s.d 16.00 WIB.
• Phone 081269396327 atas nama Asmer Padang.
• Phone 081263716420 atas nama Tumpak Boangmanalu, S.Sos
VII. JADWAL SELEKSI
NO KEGIATAN TANGGAL KET 1 (Pengumuman Formasi dan Pelaksanaan | 8 - 22
November | TENTATIF Seleksi Penerimaan CPNS 2019 2 | Pendaftaran Online pada Portal
SSCASN 11-25 2019 November 2019 | TENTATIF 3 | Penyerahan berkas secara langsung
oleh 14— 30 Pendaftar kepada Panitia Seleksi Daerah | November 2019 TENTATIF
(Panselda) Pemerintah Kabupaten Pakpak (Kecuali pada Bharat hari Minggu)
Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi Desember 2019 | TENTATIF
DA
Masa Sanggah dan Jawaban Sanggah Atas Hasil Seleksi Administrasi
6 | Pengumuman Jadwal Pelaksanaan Seleksi Kompetensi Dasar (SKD)
7 | Pelaksanaan Seleksi Kompetensi Dasar (SKD)
8 (Pengumuman Hasil Seleksi Kompetensi Dasar (SKD)
Desember 2019 | TENTATIF
Januari 2020 TENTATIF
Februari 2020 | TENTATIF
Maret 2020 TENTATIF

9 Pa Seleksi Kompetensi Bidang Maret 2020 TENTATIF 10 | Pelaksanaan Integrasi Nilai

SKD dan SKB April 2020 TENTATIF 11 | Pengumuman kelulusan akhir April 2020
TENTATIF 12 | Pemberkasan bagi peserta yang dinyatakan 3 lulus pada Pegumuman
Kelulusan Akhir Api aan He hair Catatan : Jadwal diatas adalah bersifat Tentatif, apabila
dikemudian hari terdapat
perubahan atas, jadwal, persyaratan dan tata cara pendaftaran dan seleksi
https.//sscasn.go.id dan https://www.pakpakbharatkab.go.id. serta media cetak dan Radio
Pakpak
akan diumumkan melalui website
Bharat (RAPA) FM.

RINCIAN PENETAPAN KEBUTUHAN PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN

PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT TAHUN ANGGARAN 2019
Lampiran Pengumuman Bupati Pakpak Bharat
Nomor : 81o/3666/ BKy /XI (209 Tanggal: 11 November 2019
NO
JABATAN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN
JUMLAH FORMASI
ALOKASI FORMASI
CUMLA UDE
DISABILI TAS
FORMASI UMUM
UNIT KERJA PENEMPATAN
KET
4
Z
TENAGA GURU
83
00 mn
AHLI PERTAMA- GURU AGAMA ISLAM
S-1
PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
10
SDN 036568 SIBONGKARAS
SDN 030433 BINANGA SITELLU
SDN 035946 SIBURKU
SDN 030417 ULUMERAH
SMPN 1 SATU ATAP TINADA
SMPN 3 SATU ATAP KERAJAAN
SMPN 3 SATU ATAP STTU JEHE
wINlOlololololOo|OolOo
oi MIOloOololololOo|Oo
ALA AJAJAI AAA
SMPN 4 SATU ATAP STTU JULU ULU MERAH
SMPN 2 SATU ATAP SIEMPAT RUBE
SDN 037728 TRAJU
AHLI PERTAMA- GURU AGAMA KATOLIK
S-1
PENDIDIKAN AGAMA KATOLIK
11
SDN 030413 SALAK
SDN NAMUSENG
TK MIPANDENA SINGGABUR
SMPN 5 SATU ATAP KERAJAAN
SMPN 2 SATU ATAP SIEMPAT RUBE
SMPN 3 SATU ATAP SIEMPAT RUBE
SMPN 6 KERAJAAN
SDN 030428 TINADA
TK PEMBINA KERAJAAN
SMPN 1 SIEMPAT RUBE
OlOJOOOOOLOLOJOLOLOIO
OlOlOO1OOOOJOJOLOLOIO
ATLAJAJAT ATA ATAJ ATA AAA
SMPN 4 SATU ATAP STTU JULI MERAH ,
AHLI PERTAMA- GURU AGAMA KRISTEN
S-1
PENDIDIKAN AGAMA KRISTEN
SDN LAE MAREMPAT f
Li SDN 033932 LAE LEAM
sel SDN 034813 PARDOMUAN |
OlOolO10
OlO1O1O
AJAJAIA
SDN LAE MBENTAR AN

So Yes AHIF NLLS dVLV NLVS € NdINS | H3 ONVaN NVL NMALIS 7 NIWS
ED Od43SVId NAS
pan Y #VANIOVSIS £608£0 NAS be” VYVdYIWIS SZYO£O NAS
OWNVNIS Nas
LVYODVLNH 0£t0£0 Nas
UNXONNW 8661ZF0 Nas
OT
VOVAHVIO NYG INVWSVI NYAIGIANId
SINYOSVINId NAND -VNVL4Id INHV
OT
NVVIVAIN 9 NdINS
ALAJAJAJAJA AAA
OlOOOJOOJO|O1O
OlOolololOolOolOo|O1O
HVYIW NIN NINF NLLS dVLV NLVS b NdWS
NINF NLLS dVLV NLVS € NdWS
NVNIFV4IN INIS NYNIGIANId /NVNIFVY3N NYG vdNnY IN3S NYAIGIAN3d /XISNW INIS
NVNIGIANId
TVMOT NVLYNW NYND -VWNVL4Id INHV
NV3D3DONJd NdWS
VILVWILVW NYMIGIAN3d
VAILVWNILVN NUND -VWNVLId NHV

VANIDVSIS £608£0 Nas

YVANIDVd Nas
40OVAID 9TT0FO Nas
YVLNJIW 3v1 Nas
gIHvVy cet0£O Nas
UNAONNW 8661ZF0 Nas
NJunLIgWNVI 1959£0 Nas
(ASDd) YVSVG HVIONIS NYND NYMIGIANId
T-S
SVIIN NUND -VWNVL Id NHV
NVVIVAIN 9 NdNIS
JINY LVJIWIIS dV.LV NLVS c Nd NS
JINY LVdWIIS T NdWS
JGNY LVJIW3IS dV.LV NLVS € NdWS
ALA ATAJAJ AT ATA OT ATA AI AA
SlOlO1O1O1O01O0JO1OOJO1 OTO O
SOO1OJO1O0OJO1 AO AO O
HVYIN NAN NAINF NLLS dVLV NLVS $ NdWS
3H3F ONYAN IIVL NTI3LIS Z NdWS
AV IVS T NdNS
ONI13SNOXN NYG NYONIIWISI NYAIGIANId
DNIT3ISNON NVONIIWIG NUND -VWVLdId INNHV
3HIF NLLS dVLV NLVS € NdWNS
VGVNIL dVLV NLVS T NdWS
SIMDONI VSVHVI NYAIGIANJId
SIMDONI VSVHVI NAND -VWNVL4Id NHV
NIAT ONYVYN IIVL NTI3LIS T Nd WS
3HIT NLLS VdVLV NLVS € NdWS
S|Oo|AIAlo |-4|-
Oslolola lolo
Solo 1010 1olOo
IDONIL VLNN AVIVS dVLV NLVS C NdWS
A
ke)
Oo
VISINOANI VSVHV9 NYAIGIANId
VISINOANI VSVHVI NYND -VWNVL4Id NHV
3HIF NLLS dVLV NLVS bt NdWS
“A.A
co
Oo
3HIT NLLS VdVLV NLVS S NdWS
HVYIW
NIN NTINT NLLS dVLV NLVS b NdNS

TN MVANJAN SVWSINSNd
ji IWNVEVANS SVNSINSNd WAY UNGVOONIS SVWSINSN 5 NVIVS SVWSINSN
AVIVS HVYAVA WNWN LINVS HVINY 9 1DID Y3LXOG 15ID YILXOG -VWVL43d NHV AVTVS
HVYAVA WNWN LINVS HYWINY c wWnwn YyaLXNoG YILNOO VWV-L43d INHV AVIVS
HVYIVA WNWN LINVS HvWINY 0 0 T NYNYGIG3N Al-G/T-S NvgdIg -VWV.L4Id NHVI T c 0
6€ NV.LVHISIN VOVNIL VGVNIL dVLV NLVS £ NdNS T 0 0 T INONONI NYVIGIANId — T-S
INONONI NAND VWVL4Id INHV NVVIVJAN 9 NdWS T 0 0 JANY LVIW3IS dVLV NLVS £
NdNS T 0 0 JANY LVIW3IS dVLV NLVS Z NdWS T 0 0 NVVIVUIN dVLV NLVS S NdNS T 0 0
HVYIW NIN NINF NLLS dVLV NLVS Y NdWS T 0 0 AVIVS LT NNdWS 0 0 9 VdI NVVIGIANId
— T-S Vdi NYND -VWNVL Id INHV J3SNY LVJW3IS dVLV NLVS £ NdWNS T 0 0 HVYIW NIN
NIAT NLLS dVLV NLVS & NdWNS T 0 0 NVVIVAIN dVLV NLVS € NdNS T 0 0 NTAF ONYYN
IIVL NTI3LIS T Nd NS I 0 0 AXVIVS T NNdWS T 0 0 s Sd NYAIGIINId — T-S Sdl NUND
-VWVL4Id NHV NVVIVYAN dVLV NLVS € NdWS T 0 0 L HVYIVG VSVHVI NYVAIGIANId T-S
1VMOT NVLVNW N4ND -VWVYL4Id NHY 3H3f INVUN IIVL NNI3LIS £ NdWS T 0 0 I
VAVAN$G INIS NYVIGIANId T-S VAYANG INIS NUND VWNVL dd INHV NVVIV4AN 9 NdWS
T 0 0 NVYAVDINVDAV MAN VGVNIL dVLV NLVS T NdWS T 0 0 C NVG VIISVINVA
NYyAIGIANId — T-S SDDd dVLV NLVS £ NdWS E 0 0 JNY LVJWJIS dVLV NLVS Z NdWS T 0 0
NVVIVAAN dVLV NLYS S NdNS 0 T 0 NVVAVDINVDUVMIN HVYIW NYAIGIANId
/NVYAVDINVODAVMAN NIN NTAP NLLS dVLV NLVS 4 NdWS T 0 0 v NVG VIISVINVI
NYAIGIANId — T-S Nidd NUND -VWV.L Id INHV NIAT ONYEN IIVL NTI3LIS T NdWS T 0 0 T
SINSVINId /SINYOSVINId /MIMSINSVINId — T-S
JIN LVIWIIS dVLV NLVS Z NdWS
HVYIW NIN NINF NLLS dVLV NLVS b& NdNS

PENJASKESREK/ PENJASORKES/ PENJASKES

SMPN 4 SATU ATAP STTU JULU ULU MERAH
SMPN 2 SATU ATAP SIEMPAT RUBE
co
(en)
A
SMPN 1 SITELLU TALI URANG JULU
1
AHLI PERTAMA- GURU PPKN
PENDIDIKAN PANCASILA DAN KEWARGANEGARAAN/ PENDIDIKAN
KEWARGANEGARAAN
(en)
O
“A
SMPN 4 SATU ATAP STTU JULU ULU MERAH
SMPN 5 SATU ATAP KERAJAAN
SMPN 2 SATU ATAP SIEMPAT RUBE
SMPN 2 SATU ATAP PGGS
S-1
PENDIDIKAN PANCASILA DAN KEWARGANEGARAAN
SMPN 1 SATU ATAP TINADA
SMPN 6 KERAJAAN
12
AHLI PERTAMA- GURU SENI BUDAYA
S-1
PENDIDIKAN SENI BUDAYA
SMPN 2 SITELLU TALI URANG JEHE
13
AHLI PERTAMA- GURU MUATAN LOKAL
S-1
PENDIDIKAN BAHASA DAERAH
SMPN 3 SATU ATAP KERAJAAN
14
AHLI PERTAMA- GURU IPS
PENDIDIKAN IPS
SMPNN 1 SALAK
SMPN 1 SITELLU TALI URANG JULU
SMPN 3 SATU ATAP KERAJAAN
Slolololololololololo
Slolololololololololo
OTAJATAJAJAT ATA AA -
SMPN 4 SATU ATAP STTU JULU ULU MERAH
O
O
“A
SMPN 2 SATU ATAP SIEMPAT RUBE
15
AHLI PERTAMA- GURU IPA
S-1
PENDIDIKAN IPA
O
(es)
SMPNN 1 SALAK
O
(es)
A
SMPN 4 SATU ATAP STTU JULU ULU MERAH
SMPN 5 SATU ATAP KERAJAAN
SMPN 2 SATU ATAP SIEMPAT RUBE
SMPN 3 SATU ATAP SIEMPAT RUBE
SMPN 6 KERAJAAN
AHLI PERTAMA- GURU EKONOMI
PENDIDIKAN EKONOMI
AJAJATATA
SMPN 2 SATU ATAP TINADA
TENAGA KESEHATAN
39
AHLI PERTAMA- BIDAN
S-1/D-IV
KEBIDANAN
SlOlOolOolOo1lO1O
SlOlOOJOIRIO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SALAK
AHLI PERTAMA- DOKTER
DOKTER UMUM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SALAK
AHLI PERTAMA- DOKTER GIGI
DOKTER GIGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SALAK
O
PUSKESMAS SALAK
da
PUSKESMAS SUKARAMAI II £
8g
PUSKESMAS KECUPAK
APA
NY L 2 Ng

3 Pe AR YA IVNVAVANS AE PN AN -NHYY ONAFNVL NLSNd T 0 0 : ! Ja YNGVOONIS /

SVWSIXSNd -NYVNWOGHVI NLSNd T 0 0 VGVNIL ak SVWSINSNd -3HIF MVLNVS
SIGSINSOd T 0 0 3JGNVSIS SVWSINSNd -NYVI MYANYI NLSNd T 0 0 JANVSIS SVWISINSNd
-OIWILYN NLSNd I 0 0 3GNVSIS SVWSINSNd -LVANIUVW 3VI NLSNd E 0 0 IvMY4Id —II-G
LVMVYId MIdNVYIL /VNVSAVTId| OT #vANIDVSIS SVWSINSNd -HVLNIIN IVI SIANITOd T
0 0 YVANIDVAIS SVWSIXSNd -HVANIDVSIS SIANITOd T 0 0 #VANIDVSIS SVWSINSNd
-NNTIVL VdVN SIGNITOd T 0 0 NvNygig3N Ill-d Nygdig IIdNYYIL /VNVSAVIIdI ST
MVANJIN SVWSINSNA I 0 0 AVTVS HVY3YG WNWN LINVS HVWNU T T 0 Svwwv4 —1-a |
yaxazoav N31SISV TIdWVUIL /VNVSAVIId) PT XVIVS HYY3VG WAWN LINVS HVIINY I 0 0
SYIN LVMV43d -VWVL43d MIHVI eT NVdNDIN SVWNSINSNA T 0 0 LVAVUVASVW IANY
LVANIIS SVWSINSNd I 0 0 LVNVYVASVW NVLVH3SIN— T-S NVLVHISIM HNINANId
VNV.LMId NHVI CT XVTVS HVY3Yd WNAWN LINYVS HVWINW I I 0 Z1 T-S SINOISIMLAN
-VNVLMId INHVI TT JVMVAS SITVISIdS MILXMOGI -VWV.LMId NHVI OT MVTYS HvY3YI
WNAWN LINVS HVIANINY T 0 0 4VMVAS SINVISIdS WILMOG 150101Av4 6 NVIVS
HVY3VG WNWN LINVS HVWINY T 0 0 ID0101AVY SINVISIdS YILXOG SITVIS3dS YILXOG
-VWV.L43d IIHV NINYI3N Nya g AVTIVS HVM43VG WNWN LINVS HVWINY T 0 0 NINYI3IN
NYG LIINY SINVISIdS YILNOG LIINY SINVISIdS MILXOG -VWV.LMId INHV NYONNANYA i
AVIVS HvY3YG WNWN LINVS HVINY T 0 0 NYONNANWI SITVISIdS MILNOG SITVIS3dS
YILXOG -VWV.LY3d NIHV Hvg39 SITVISIdS YILXOG -VWV.L43d NHV| 9 NVTIVS HVY3VG
WNWN LINVS HVWINY L 0 0 Hvg39 SINVIS3ds YILNOG ISILSVNV c NVTIVS HVM3VA
WNWN LINVS HVWINY T 0 0 ISILSVNV SITNVISIdS YILXOA SITVISIdS YILXOG -VWV.L43d
IIHV AVIVS HvYavA WNWN LINVS HVWINW T 0 0 YVNV SINVISIdS YILXOG NVNV
SITVISIdS MILXOGO -VWVL43d NHVI &

PUSTU PARPULUNGAN- PUSKESMAS SUKARAMAI

PUSTU MAHOLIDA- PUSKESMAS SIBANDE
17
PELAKSANA/ TERAMPIL- PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN
D-III
ANALIS KESEHATAN
PUSKESMAS KECUPAK
18
PELAKSANA/ TERAMPIL- RADIOGRAFER
D-III
RADIOLOGI/ RONTGEN/ RADIODIAGNOSTIK/ RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI/
RADIOGRAFER
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SALAK
19
PELAKSANA/ TERAMPIL- SANITARIAN
D-III
KESEHATAN LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SALAK
20
PELAKSANA/ TERAMPIL- TEKNISI GIGI
D-III
TEKNIK GIGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SALAK
TENAGA TEKNIS
64
60
AHLI PERTAMA- ANALIS KETAHANAN PANGAN
S-1
PERTANIAN TANAMAN PANGAN/ ILMU DAN TEKNOLOGI PANGAN/ PERTANIAN
AGRONOMI/ TEKNOLOGI PANGAN
Oo lo Isio
S |1o lolo
DINAS PERTANIAN DAN KETAHANAN PANGAN
AHLI PERTAMA- ANALIS PASAR HASIL PERIKANAN
PERIKANAN
DINAS PERTANIAN DAN KETAHANAN PANGAN
AHLI PERTAMA- ANALIS PASAR HASIL PERTANIAN
S-1
PERTANIAN
DINAS PERTANIAN DAN KETAHANAN PANGAN
AHLI PERTAMA- DOKTER HEWAN KARANTINA
S-1
DOKTER HEWAN
DINAS PERTANIAN DAN KETAHANAN PANGAN
AHLI PERTAMA- PENGANTAR KERJA
S-1
ILMU HUKUM/ ILMU EKONOMI/ ILMU SOSIAL/ ADMINISTRASI NEGARA/ MANAJEMEN
DINAS SOSIAL
AHLI PERTAMA- PENGAWAS ALAT DAN MESIN PERTANIAN
MEKANISASI PERTANIAN/ TEKNIK PERTANIAN/ TEKNIK INDUSTRI PERTANIAN/
TEKNIK MESIN DAN BIOSISTEM/ TEKNOLOGI INDUSTRI PERTANIAN
DINAS PERTANIAN DAN KETAHANAN PANGAN
AHLI PERTAMA- PENGAWAS BENIH TANAMAN
S-1
PERTANIAN
DINAS PERTANIAN DAN KETAHANAN PANGAN
AHLI PERTAMA- PENGAWAS KETENAGAKERJAAN
S-1
ILMU HUKUM/ ILMU EKONOMI/ ILMU ADMINISTRASI NEGARA/ ILMU MANAJEMEN
DINAS SOSIAL
AHLI PERTAMA- PENGAWAS PERIKANAN (PENGGABUNGAN DENGAN PENGAWAS
BENIH IKAN)
PERIKANAN
DINAS PERTANIAN DAN KETAHANAN PANGAN ni

10
AHLI PERTAMA- TEKNIK JALAN DAN JEMBATAN
S-1/D-IV TEKNIK SIPIL
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
11
AHLI PERTAMA- TEKNIK TATA BANGUNAN DAN PERUMAHAN
S-1/D-IV TEKNIK ARSITEKTUR/ S-1 TEKNIK BANGUNAN/ S-1 TEKNIK BANGUNAN DAN
PERUMAHAN
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
12
PELAKSANA TERAMPIL- PENGANTAR KERJA
D-III
EKONOMI/ ADMINISTRASI PERKANTORAN/ ADMINISTRASI BISNIS/ ADMINISTRASI
PERKANTORAN DAN SEKRETARIS
DINAS SOSIAL
13
PELAKSANA TERAMPIL- PENGAWAS BENIH TANAMAN
D-III
PERTANIAN
DINAS PERTANIAN DAN KETAHANAN PANGAN
14
ANALIS APLIKASI DAN PENGELOLAAN DATA SISTEM KEUANGAN
S-1
TEKNIK KOMPUTER DAN INFORMATIKA
BADAN PENGELOLA KEUANGAN PENDAPATAN DAN ASET DAERAH
15
ANALIS BIMBINGAN AKUNTANSI
S-2
MAGISTER AKUNTANSI
BADAN PENGELOLA KEUANGAN PENDAPATAN DAN ASET DAERAH
16
ANALIS JALAN DAN JEMBATAN
S-1
TEKNIK SIPIL
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
17
ANALIS KEUANGAN
S-1
AKUNTANSI
BADAN PENGELOLA KEUANGAN PENDAPATAN DAN ASET DAERAH
18
ANALIS LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA
S-1
EKONOMI AKUNTANSI
BADAN PENGELOLA KEUANGAN PENDAPATAN DAN ASET DAERAH
19
ANALIS PARIWISATA
S-1
PARIWISATA
DINAS PARIWISATA
20
ANALIS PENEGAKAN INTEGRITAS DAN DISIPLIN SUMBER DAYA MANUSIA APARATUR
S-1
HUKUM
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
21
ANALIS PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
PERENCANAAN WILAYAH DAN KOTA/ MANAJEMEN PEMBANGUNAN DAERAH
BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN
DAERAH
22
ANALIS PENGEMBANGAN INFRASTRUKTUR
S-1
TEKNIK SIPIL
DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN
23
ANALIS PERATURAN PERUNDANG- UNDANGAN DAN RANCANGAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN
S-1
ILMU HUKUM
SEKRETARIAT DAERAH
24
ANALIS SUMBER DAYA AIR
TEKNIK SIPIL PENGAIRAN
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN AN AM PENATAAN RUANG U
25
PEMERIKSA JALAN DAN JEMBATAN
S-1
TEKNIK SIPIL
Pa
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN” “| TI
PENATAAN RUANG 4

26
PENGAWAS JALAN DAN JEMBATAN
TEKNIK SIPIL
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
21
PENGAWAS PENYAKIT DAN PENGENDALI PENYAKIT IKAN
S-1
PERIKANAN TEKNIK PENGOLAHAN HASIL PERIKANAN
DINAS PERTANIAN DAN KETAHANAN PANGAN
28
PENGAWAS USAHA OPERASI PRODUKSI DAN PEMASARAN
S-1
EKONOMI/ HUKUM ADMINISTRASI NEGARA/ HUKUM TATA NIAGA/ HUBUNGAN
INTERNASIONAL/ ILMU KOMUNIKASI (PUBLIC RELATION)
DINAS KOPERASI USAHA MIKRO KECIL DAN MENENGAH
29
PENGELOLA BUDIDAYA PENGEMBANGAN TERNAK DAN HEWAN LAINNYA
PETERNAKAN
DINAS PERTANIAN DAN KETAHANAN PANGAN
30
PENGELOLA FASILITAS PENGUJIAN, PEMERIKSA DAN PERAWATAN
D-III
TEKNIK SIPIL
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
31
PENGELOLA KEUANGAN
D-III
PERPAJAKAN
BADAN PENGELOLA KEUANGAN PENDAPATAN DAN ASET DAERAH
32
PENGELOLA LAYANAN PENGADAAN SECARA ELEKTRONIK
D-III
MANAJEMEN DAN INFORMATIKA KOMPUTER/ MANAJEMEN ADMINISTRATIF/
MANAJEMEN INFORMASI DAN KOMPUTER/ MANAJEMEN INFORMATIKA/ TEKNIK
KOMPUTER
UPT LPSE- DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
33
PENGELOLA PEMBANGUNAN DAN PENINGKATAN JALAN
D-III
TEKNIK SIPIL
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
34
PENGELOLA SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN
TEKNIK INFORMASI
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
35
PENGELOLA SISTEM INFORMASI MANAJEMEN KEPEGAWAIAN
MANAJEMEN/ KOMPUTER TEKNIK INFORMATIKA/ KOMUNIKASI
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
36
PENGELOLA TANAMAN PANGAN DAN HORTIKULTURA
ILMU DAN TEKNOLOGI PANGAN/ PERTANIAN PANGAN
DINAS PERTANIAN DAN KETAHANAN PANGAN
37
PENYULUH PENANGANAN MASALAH SOSIAL
PSIKOLOGI/ SOSIAL POLITIK UMUM
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
38
PENYUSUN PROGRAM PENGAWASAN KESEJAHTERAAN RAKYAT
MANAJEMEN DAN KEBIJAKAN PUBLIC
SEKRETARIAT DAERAH
39
PENYUSUN TEKNIS USAHA BUDIDAYA
ILMU HAMA DAN PENYAKIT TANAMAN/ BUDIDAYA TANAMAN PERKEBUNAN
DINAS PERTANIAN DAN KETAHANAN PANGAN

40 IPERANCANG SISTEM INFORMASI S-1 — TEKNIK INFORMATIKA/ MANAJEMEN 1 0 0 1

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KEPEGAWAIAN INFORMATIKA/ MANAJEMEN
INFORMATIKA DAN KOMPUTER/ MANAJEMEN INFORMATIKA KOMPUTER/ MANAJEMEN
INFORMATIKA DAN TEKNIK KOMPUTER
41 |(PRANATA LAPORAN KEUANGAN D-lIll AKUNTANSI 1 0 0 1 BADAN PENGELOLA
KEUANGAN PENDAPATAN DAN ASET DAERAH
42 (TEKNISI ALAT ELEKTRO DAN ALAT S-1 — TEKNIK ELEKTRO KOMUNIKASI 4 0 0 1
DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
KOMUNIKASI 1 TEKNIK JARINGAN/ TEKNIK RMATIKA
23 | TEKNISI JARINGAN INSTALASI 5-1 EKNIK JARINGAN/ TE INFO 1 0 0 1 DINAS
KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
KONSENTRASI KOMPUTASI JARINGAN
44 D-III TEKNIK ELEKTRO 1 0 0 1 SEKRETARIAT DAERAH TEKNISI LISTRIK DAN
JARINGAN
45 ITEKNISI PERALATAN MESIN D-III TEKNIK MESIN 1 0 0 1 DINAS PEKERJAAN UMUM
DAN PENATAAN RUANG
46 JAHLI PERTAMA- PENYULUH PERIKANAN S-1 PERIKANAN 4 1 0 3 DINAS PERTANIAN
DAN KETAHANAN PANGAN
47 IPELAKSANA PEMULA/ PEMULA- PENYULUH SMK PERTANIAN/ SEKOLAH
PERTANIAN 10 0 0 10 DINAS PERTANIAN DAN KETAHANAN PERTANIAN PEMBANGUNAN
(SPP)/ SEKOLAH PERTANIAN PANGAN
MENENGAH ATAS/ SEKOLAH PERTANIAN
MENENGAH PERTAMA JUMLAH SELURUHNYA 186 6 5 175

SURAT PERNYATAAN
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA #XXXXXXXXX
NOMOR IDENTITAS KTP DAN KK: xx00000000000xxx TEMPAT/TANGGAL LAHIR
DXXXXXX XXX... PENDIDIKAN DXXXXXXXXXX JABATAN YANG DILAMAR »XXXXXXXXXX
JENIS KELAMIN »XXXX XXX AGAMA HXXXXXXXXXXX ALAMAT SESUAI KTP DXXXXXXX XXX
NOMOR HP/ TELEPON DXXXX XXX
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :
1. TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA
SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI
PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK
BHARAT.

2. JIKA SAYA TETAP MENGAJUKAN PINDAH, MAKA SAYA BERSEDIA MENGUNDURKAN

DIRI DAN MEMBUAT SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN DIRI DARI CPNS/PNS
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA TANPA TEKANAN

MAUPUN PAKSAAN DARI MANAPUN DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA
PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH
PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI
PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.
SALAK, 2019 YANG MEMBUAT PERNYATAAN
METERAI Rp. 6000
(KXXXXXXX XX)
SURAT PERNYATAAN
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR NOMOR KTP DAN KK PENDIDIKAN
JABATAN YANG DILAMAR JENIS KELAMIN
AGAMA
ALAMAT SESUAI KTP
NOMOR HP
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :
1. 2
DNA
MEMILIKI INTEGRITAS TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA,
TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAKAN PIDANA ATAU KASUS NARKOBA:
TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI
ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/ PNS/ TNI/POLRI/
PEGAWAI BUMN/ BUMD ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
PEGAWAI SWASTA,
TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/ PNS/ CALON ANGGOTA TNI/ POLRI SERTA
ANGGOTA TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH:
TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK
PRAKTIS:
MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI PERSYARATAN JABATAN:
SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR:
TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-OBATAN
TERLARANG ATAU SEJENISNYA,
BERSEDIA DITEMPATKAN DIMANA SAJA DISELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH:
BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN TIM PENGADAAN CPNS PEMERINTAH
KABUPATEN PAKPAK BHARAT TAHUN 2019 DAN TIDAK AKAN MENGGANGGU GUGAT.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA
DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA
KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/ KELULUSAN SAYA PADA
SELEKSI CPNS PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT TAHUN 2019 DAN SAYA
BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA
TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT.
SALAK, YANG MEMBUAT PERNYATAAN
METERAI Rp. 6000
(NAN NN NN ANN NANTI )
CONTOH SURAT LAMARAN PESERTA CPNS (TULISAN TANGAN)
SALAK, 2019 KEPADA YTH: BUPATI PAKPAK BHARAT DI — SALAK SAYA YANG
BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI : NAMA "XXXXXX XXX XXX TEMPAT LAHIR (KAB/
KOTA) » XXXXXXXXXXXX TANGGAL LAHIR » XXXXXXXXXXX XX JENIS KELAMIN
SNKKKKAKKKKKKKA AGAMA #XXXXXXXXXX. PENDIDIKAN TERAKHIR #XXXXXXXX XXX
ALAMAT ASAL (KTP) SNAKKKYAKKK XXXX XXX XX NOMOR TELP. HP HXXXXXXXXXXXXx
DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT MENGIKUTI
SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN
PAKPAK BHARAT TAHUN 2019 DALAM JABATAN xxxxxxxxxxx..xxxxxxxxxxxx UNIT
PENEMPATAN XXXXKKKKKKK KK
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN MASING-
MASING DALAM RANGKAP 2 (DUA) :
1. SURAT LAMARAN BERMETERAI Rp. 6000,- DITUJUKAN KEPADA BUPATI PAKPAK
BHARAT DI SALAK DAN DITANDA TANGANI DENGAN PENA BERTINTA HITAM,

2. FOTOKOPI IJAZAH PERGURUAN TINGGI SESUAI DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN

YANG DIBUTUHKAN/ DILAMAR, YANG DISAHKAN/ DILEGALISIR OLEH REKTOR/
DEKAN/ KETUA/ DIREKTUR BAGI UNIVERSITAS/ INSTITUT/ SEKOLAH TINGGI/
AKADEMI/ POLITEKNIK, DENGAN STEMPEL BASAH DAN BUKAN STEMPEL
FOTOKOPI (SCAN):

3. FOTOKOPI IJAZAH SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN PERTANIAN/ IJAZAH YANG

SETARA DENGAN SEKOLAH MENENGAH JURUSAN PERTANIAN SESUAI DENGAN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG DIBUTUHKAN/ DILAMAR, YANG DISAHKAN/
DILEGALISIR OLEH KEPALA SEKOLAH/ PEJABAT YANG BERWENANG MELAKUKAN
LEGALISIR, DENGAN STEMPEL BASAH DAN BUKAN STEMPEL FOTOKOPI (SCAN):

4. FOTOKOPI TRANSKIP NILAI AKADEMIK PERGURUAN TINGGI YANG DISAHKAN/

DILEGALISIR OLEH REKTOR/ DEKAN/ KETUA/ DIREKTUR BAGI UNIVERSITAS/
INSTITUT/ SEKOLAH TINGGI/ AKADEMI/ POLITEKNIK, DENGAN STEMPEL BASAH
DAN BUKAN STEMPEL FOTOKOPI:

5. BAGI PELAMAR/ PENDAFTAR PADA FORMASI JABATAN TENAGA KESEHATAN,

FOTOKOPI SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH
MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA (MKTI)/ MAJELIS TENAGA KESEHATAN
 PROVINSI (MTKP)/ PEJABAT YANG BERWENANG MENURUT PERATURAN
PERUNDANG - UNDANGAN,

6. FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN KARTU KELUARGA (KK) YANG
MASIH BERLAKU DAN DISAHKAN/ DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG,

7. PAS PHOTO WARNA BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 X 4 SEBANYAK 3

LEMBAR DAN 4 X 6 SEBANYAK 3 LEMBAR:

8. SURAT PERNYATAAN YANG DITANDA TANGANI DI ATAS METERAI Rp. 6000 OLEH
CALON PELAMAR:

9. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM

MEMILIKI MASA KERJA SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK
DIANGKAT MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN PAKPAK BHARAT, YANG DITANDA TANGANI DI ATAS MATERAI 6000
OLEH CALAON PELAMAR,

10. LEMBAR BUKTI/ KARTU PENDAFTARAN SSCN TAHUN 2019.

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG
SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG
TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN/ KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS PEMERINTAH KABUPATEN
PAKPAK BHARAT TAHUN 2019. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.
HORMAT SAYA,
METERAI Rp. 6000
(XXXXXXXXX XX)

KOP SURAT RUMAH SAKIT

SURAT KETERANGAN DISABILITAS
NOMOR :
Penandatangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa di Rumah Sakit... menerangkan bahwa :
Nama Tempat/Tanggal lahir Umur
Jenis Kelamin Alamat
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang
bersangkutan benar-benar sebagai Penyandang Disabilitas berupa :
1. Jenis / Ragam Disabilitas
a. Disabilitas Fisik
1) Amputasi (Tangan / Kaki)"
2) Lumpuh layuh atau kaku (Tangan / Kaki)"

3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai dan organ
panggul)
4) Celebral Palsy (CP)

b. Disabilitas Sensorik
1) Netra
a) Buta Total
b) Persepsi Cahaya / Low Vision
2) Rungu
3) Wicara
c. Disabilitas Intelektual
1) Disabilitas Grahita
2) Down Syndrome
d. Disabilitas Mental
1) Psikososial
(Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas, dan Gangguan Kepribadian) "

2) Disabilitas perkembangan ( Autis / Hiperaktif ) "

2. Derajat Disabilitas E Aeneeet Are memaNeaa He Knpemavooe Krama HAN MBA RI NIS
SER 1

3. Penyebab : Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan Lalu Lintas /

Penyakit / Akibat Stroke / Akibat Kusta /

Lain-lain : Lia ")

4. Alat Bantu yang Digunakan : Ada / Tidak ")
PERADI 1 kamen meensnnan ii sa mann 1 ea NA MENPAN Ye aan ama NG DARAT Yi FBS
Surat keterangan ini untuk keperluan : Persyaratan Melamar Calon Pegawai Negeri Sipil
Tahun 2019.
Tempat, Tgl / Bin / Tahun Dokter Pemeriksa,
Stempel
Keterangan : “) Coret Yang Tidak Perlu/Sesuai dengan keadaan
V Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan
X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan
KOP SURAT RUMAH SAKIT
SURAT KETERANGAN DISABILITAS
NOMOR :
Yang bertandatangan di bawah ini Dokter Rumah Sakit .....................s. untuk
keperluan persyaratan melamar Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019 dengan ini
menerangkan bahwa :
1 2 3, 4
Nama Ie mna Lisan samaan aa Tempat / Tgl Lahir / Umur B—#iitibeniken an
Missontanenan wira Bintara 1 In abah Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan ")
Alamat Dana aa sana
Jenis / Ragam Disabilitas
a. Fisik
1) Amputasi ( Tangan / Kaki)"
2) Lumpuh Layuh atau Kaku ( Tangan / Kaki) “

3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai dan organ
panggul)

4) Celebral Palsy (CP) LL

b. Sensorik
1) Netra (Buta Total / Low Vision ) "

2) Rungu
3) Wicara
c. Intelektual
1) Disabilitas Grahita

2) Down Syndrome
d. Mental
1) Psikososial
(Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas, dan Gangguan Kepribadian) "
2) Disabilitas perkembangan ( Autis / Hiperaktif ) "
Derajat Kecacatan H) penatonmeng 4 Ne PORN SeMusma He ewanemnme Da esnsmauaa
Plh page
Diagnosa Penyebab Disabilitas : Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan /
Kecelakaan Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke
/ Akibat Kusta / Lain-lain : Daan “ 7. Pengobatan yang Dibutuhkan : Tidak Ada atas
Kecacatan yang Dialami PEDE cie KORAN mama Ken N.A Memaman aan mma Na Kg 8. Alat
Bantu yang digunakan : Tidak Ada Ada 5 nana an 9. Penyakit lain yang aan Membutuhkan
Perawatan oo aan Khusus (seperti epilepsy) oo nan 10. Activity Daily Living yang Bisa :
Berdiri ' Bisa Tidak Bisa Dilakukan Berjalan : Bisa Tidak Bisa Makan dan Minum ' Bisa
Tidak Bisa Mandi ' Bisa Tidak Bisa Mencuci : Bisa Tidak Bisa
Tempat, Tgl / Bin / Tahun
Dokter Pemeriksa,
Stempel
Keterangan :
“) Coret Yang Tidak Perlu/Sesuai dengan keadaan V Pada kolom yang Sesuai dengan
keadaan
X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan