GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN IR. SOEKARNO 10.027

GUGUS DEPAN IR. SOEKARNO 10.028
PANGKLAN SMKN 14 SAMARINDA
Jl. H.A.M.M. Rifaddin (Arah Stadion Utama Kaltim)

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

1. DATA PRIBADI
Nama lengkap : ................................................................
Alamat : ................................................................
Tempat / Tgl Lahir : ................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................
Usia : ................................................................
No Hp : ................................................................
2. NAMA ORANG TUA
Ayah : ................................................................
Ibu : ................................................................
Alamat : ................................................................
No Hp : ................................................................
3. HOBBY : ................................................................
Pengalaman Organisasi : ................................................................
..................................................................
Penyakit Yang Pernah Di derita : ................................................................
Gol. Darah : ................................................................
Alasan Masuk Pramuka : ................................................................

Foto

3x4

Calon Angota Orang Tua Calon Anggota

( ) ( )
 SURAT IJIN ORANG TUA / WALI MURID

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
Pekerjaaan :

Dengan ini memberikan ijin kepada anak kami:

Nama :
Kelas :
Jurusan :
Tempat/ Tgl lahir :

Dengan ini menyatakan anak kami bersedia mengapdi dan bergabung di

pengurusan pramuka SMKN 14 Samarinda sampai dengan lulus dari SMKN
14 Samarinda.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk

dijadikan mestinya.

Samarinda,………………,2020

Ibu/Wali Ayah/Wali

Matrai 6000

……………………….. ………………………..