PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VII
SMK PEKERJAAN UMUM NEGERI BANDUNG
Jalan Garut No. 10 Telp/Fax. 0227208317 Bandung 40271
Website:http//www.smkpunegerijabar.sch.id
Email : info@smkpunegerijabar.sch.id
Kode Dok. POS BK 8.5.1.c - 03
PROSEDUR OPERASI STANDAR
Edisi/Revisi B/0
Tanggal 27 September 2018
PELAKSANAAN LAYANAN
Halaman

FORMAT PELAKSANAAN LAYANAN FR.BK.8.5.1.c – 03 – 02

RENCANA PELAKSANAAN LAYANAN

KONSELING INDIVIDUAL
SEMESTER … (GANJIL/GENAP) TAHUN PELAJARAN …

1. Nama Konseli : …………………….. (inisial/disamarkan)

2. Kelas/Semester : ……………………..
3. Hari, Tanggal : ……………………..
4. Pertemuan ke- : ……………………..
5. Waktu : …………………….. (ditulis berapa menit waktu yang digunakan)
6. Tempat : ……………………..
7. Gejala yang nampak / keluhan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
(ditulis gejala yang nampak atas dasar amatan, informasi, dan atau keluhan konseli atas dasar
instrumen yang digunakan)

…………………………………….

Guru BK/Konselor

…………………………………...

Keterangan :
Dokumen ini bersifat rahasia