LAMPIRAN-LAMPIRAN

68
 LAMPIRAN I

MELAKUKAN KONSULTASI DENGAN MENTOR DAN COACH

Bukti Kegiatan :

1.1 Foto Kegiatan Bimbingan dengan Mentor

1.2 Foto Kegiatan Bimbingan dengan Coach
1.3 Kartu Bimbingan Aktualisasi Mentor
1.4 Kartu Bimbingan Aktualisasi Coach
1.5 Notulen Hasil Konsultasi dengan Mentor
1.6 Notulen Hasil Konsultasi dengan Coach
1.7 Surat pernyataan persetujuan Mentor

69
Gambar 1.1 : Foto Kegiatan Bimbingan dengan Mentor

Waktu : Senin, 27 September 2021

Tempat : Ruang Yankes RSUD Tongas

70
Gambar 1.2 : Foto Kegiatan Bimbingan dengan Coach

Waktu : Senin, 27 September 2021

Tempat : Melalui Zoom meeting

71
Gambar 1.3 : Kartu Bimbingan dengan Mentor

Waktu : Senin, 27 September 2021

Tempat : Ruang Yankes RSUD Tongas

72
Gambar 1.4 : Kartu Bimbingan dengan Coach

Waktu : Senin, 27 September 2021

Tempat : Melalui Zoom meeting

73
Gambar 1.5 : Notulensi Hasil Konsultasi Dengan Mentor

Waktu : Senin, 27 September 2021

Tempat : Ruang Yankes Rumah Sakit Umum Daerah Tongas

74
Gambar 1.6 : Notulensi Hasil Konsultasi Dengan Coach

Waktu : Senin, 27 September 2021

Tempat : Melalui Zoom Meeting

75
Gambar 1.7 : Surat Pernyataan Persetujuan Mentor

Waktu : Senin, 27 September 2021

Tempat : Ruang Yankes Rumah Sakit Umum Daerah Tongas

76
 LAMPIRAN II

MELAKUKAN KOORDINASI DENGAN KOORDINATOR POLI

RAWAT JALAN TERKAIT PELAKSANAAN AKTUALISASI

Bukti Kegiatan :

2.1 Foto Kegiatan koordinasi dengan koordinator poli rawat jalan

2.2 Kartu Bimbingan Aktualisasi Mentor

2.3 Kartu Bimbingan Aktualisasi Coach

77
Gambar 2.1 : Foto Kegiatan koordinasi dengan koordinator poli rawat jalan

Waktu : Senin, 4 Oktober 2021

Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah Tongas

78
Gambar 2.2 : Kartu Bimbingan dengan Mentor

Waktu : Senin, 4 Oktober 2021

Tempat : Ruang Yankes RSUD Tongas

79
Gambar 2.3 : Kartu Bimbingan dengan Coach

Waktu : Selasa 04 Oktober 2021

Tempat : Melalui Zoom meeting

80
 LAMPIRAN III

MENYUSUN RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

Bukti Kegiatan :

3.1 Foto Kegiatan Menyusun Materi Sosialisasi Program Rujuk Balik

3.2 Kartu Bimbingan Aktualisasi Mentor

3.3 Kartu Bimbingan Aktualisasi Coach

81
Gambar 3.1 : Foto Kegiatan Menyusun Materi Sosialisasi Program Rujuk Balik

Waktu : Senin, 4 Oktober 2021

Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah Tongas

82
Gambar 3.2 : Kartu Bimbingan Aktualisasi Mentor

Waktu : Senin, 4 Oktober 2021

Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah Tongas

83
Gambar 3.2 : Kartu Bimbingan Aktualisasi Coach

Waktu : Senin, 4 Oktober 2021

Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah Tongas

84
 LAMPIRAN IV
MENJARING PASIEN MELALUI HALO TONGAS

Bukti Kegiatan :

4.1 Foto Kegiatan Menjaring Pasien Melalui Halo Tongas

4.2 Kartu Bimbingan Aktualisasi Mentor

4.3 Kartu Bimbingan Aktualisasi Coach

85
Gambar 4.1 : Foto Kegiatan Menjaring Pasien Melalui Halo Tongas

Waktu : Jumat, 08 Oktober 2021

Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah Tongas

86
Gambar 4.2 : Kartu Bimbingan Aktualisasi Mentor

Waktu : Jumat, 08 Oktober 2021

Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah Tongas

87
88
Gambar 4.3 : Kartu Bimbingan Aktualisasi Coach

Waktu : Jumat, 08 Oktober 2021

Tempat : Zoom Meeting

89
 LAMPIRAN V

MENYUSUN DRAFT SPO

Bukti Kegiatan :

5.1 Foto Kegiatan Menyusun Draft SPO

5.2 Bukti Fisik Draft SPO

5.3 Kartu Bimbingan Aktualisasi Mentor

5.4 Kartu Bimbingan Aktualisasi Coach

90
Gambar 5.1 : Foto Kegiatan Menyusun Draft SPO

Waktu : Senin, 11 Oktober 2021

Tempat : Ruang BPJS RSUD Tongas

91
Gambar 5.2 : Bukti Fisik Draft SPO

Waktu : Rabu, 13 Oktober 2021

Tempat : BPJS Rumah Sakit Umum Daerah Tongas

92
Gambar 5.3 : Kartu Bimbingan Aktualisasi Mentor

Waktu : Rabu, 13 Oktober 2021

Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah Tongas

93
Gambar 5.4 : Kartu Bimbingan Aktualisasi Coach

Waktu : Rabu, 13 Oktober 2021

Tempat : Zoom

94
 LAMPIRAN VI

MELAKUKAN FINALISASI DRAFT SPO

Bukti Kegiatan :

6.1 Foto Kegiatan Melakukan Finalisasi Draft SPO

6.2 Bukti Fisik Finalisasi Draft SPO Yang Belum Di tanda tangani oleh direktur

6.3 Foto Kegiatan Mencetak SPO

6.4 Kartu Bimbingan Aktualisasi Mentor

6.5 Kartu Bimbingan Aktualisasi Coach

6.6 Hasil Notulensi dengan Mentor

95
Gambar 6.1 : Foto Kegiatan Melakukan Finalisasi Draft SPO

Waktu : Senin,18 Oktober 2021

Tempat : Ruang Yankes RSUD Tongas

96
Gambar 6.2 : Bukti Fisik Finalisasi Draft SPO sebelum di tanda tangani Oleh Direktur

Waktu : Senin,18 Oktober 2021

Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah Tongas

97
Gambar 6.3 : Foto Kegiatan Mencetak SPO

Waktu : Senin,18 Oktober 2021

Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah Tongas

98
99
100
Gambar 6.4 : Kartu bimbingan aktualisasi mentor

Waktu : Senin,18 Oktober 2021

Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah Tongas

101
Gambar 6.5 : Kartu bimbingan aktualisasi coach

Waktu : Senin,18 Oktober 2021

Tempat : Zoom Meeting

102
Gambar 6.6 : Hasil notulensi dengan mentor

Waktu : Senin,18 Oktober 2021

Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah Tongas

: Senin, 18 Oktober 2021

103
 LAMPIRAN VII

MELAKUKAN PENETAPAN / PENGESAHAN SPO

Bukti Kegiatan :

7.1 Foto Kegiatan Menyampaikan Hasil SPO yang sudah di buat ke direktur RS

7.2 Bukti Fisik Penandatanganan dan pengesahan SPO oleh Direktur

7.3 Kartu Bimbingan Aktualisasi Mentor

7.4 Kartu Bimbingan Aktualisasi Coach

104
Gambar 7.1 : Foto Kegiatan Menyampaikan Hasil SPO yang sudah di buat ke direktur

SPO

Waktu : Rabu, 20 Oktober 2021

Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah Tongas

105
Gambar 7.1 : Bukti Fisik Penandatanganan dan pengesahan SPO oleh Direktur

Waktu : Rabu, 20 Oktober 2021

Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah Tongas

SPO/RAJAL/01/2021 01

22 Oktober 2021

106
SPO/RAJAL/01/2021 01

107
SPO/RAJAL/01/2021 01

108
Gambar 7.1 : Kartu bimbingan aktualisasi mentor

Waktu : Rabu, 20 Oktober 2021

Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah Tongas

109
Gambar 7.1 : Kartu bimbingan aktualisasi coach

Waktu : Rabu, 20 Oktober 2021

Tempat : Zoom Meeting

110
 LAMPIRAN VIII

MENYUSUN MATERI PRE TES DAN POST TES

Bukti Kegiatan :

8.1 Foto Bukti Fisik Lembar Pre test dan Post Test

8.2 Kartu Bimbingan Aktualisasi Mentor

8.3 Kartu Bimbingan Aktualisasi Coach

111
Gambar 8.1 : Foto Bukti Fisik Lembar Pre test dan Post Test

Waktu : Sabtu, 23 Oktober 2021

Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah Tongas

112
Gambar 8.2 : Kartu Bimbingan Aktualisasi Mentor

Waktu : Sabtu,23 Oktober 2021

Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah Tongas

113
Gambar 8.3 : Kartu Bimbingan Aktualisasi Mentor

Waktu : Sabtu, 23 Oktober 2021

Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah Tongas

114
 LAMPIRAN IX

MELAKUKAN PRE TES PEMAHAMAN TENTANG PROGRAM RUJUK

BALIK

Bukti Kegiatan :

9.1 Foto Bukti Fisik Lembar Pre Test

9.2 Hasil Pre Test

9.3 Kartu Bimbingan Aktualisasi Mentor

9.4 Kartu Bimbingan Aktualisasi Coach

115
Gambar 9.1 : Foto Bukti Fisik Lembar Pre Test

Waktu : Rabu, 27 Oktober 2021

Tempat : Zoom Meeting

116
Gambar 9.2 : Hasil Pre Test

Waktu : 27 Oktober 2021

Tempat : Zoom Meeting

117
Gambar 9.3 : Kartu Bimbingan Aktualisasi Mentor

Waktu : Rabu,27 Oktober 2021

Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah Tongas

118
Gambar 9.3 : Kartu Bimbingan Aktualisasi Coach

Waktu : 27 Oktober 2021

Tempat : Zoom Meeting

119
 LAMPIRAN X

MEMAPARKAN PENERAPAN SPO PROGRAM RUJUK BALIK KEPADA

PETUGAS

Bukti Kegiatan :

10.1 Bukti Fisik Undangan Sosialisasi

10.2 Bukti Fisik Daftar Hadir

10.3 Foto Kegiatan Melakukan Sosialisasi Melalui Zoom
10.4 Bukti Fisik Notulensi Sosialisasi
10.5 Kartu Bimbingan Aktualisasi Coach
10.6 Kartu Bimbingan Aktualisasi Mentor

120
Gambar 10.1 : Bukti Fisik Undangan Sosialisasi

Waktu : Rabu, 27 Oktober 2021

Tempat : Zoom Meeting

121
Gambar 10.2 : Bukti Fisik Daftar hadir

Waktu : Rabu, 27 Oktober 2021

Tempat : Zoom Meeting

122
Gambar 10.3 : Foto Kegiatan Melakukan Sosialisasi Melalui Zoom

Waktu :Rabu, 27 Oktober 2021

Tempat : Zoom Meeting

123
Gambar 10.4 : Bukti Fisik Notulensi Sosialisasi

Waktu : Rabu, 27 Oktober 2021

Tempat : Zoom Meeting

124
Gambar 10.5 : Kartu Bimbingan Aktualisasi Mentor

Waktu : Kamis, 28 Oktober 2021

Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah Tongas

125
Gambar 10.6 : Kartu Bimbingan Aktualisasi Coach

Waktu : Kamis, 28 Oktober 2021

Tempat : Zoom Meeting

126
 LAMPIRAN XI
MELAKSANAKAN POST TES UNTUK MENGUKUR TINGKAT
PEMAHAMAN PETUGAS

Bukti Kegiatan :

11.1 Hasil Post Test

11.2 Kartu Bimbingan Aktualisasi Mentor

11.3 Kartu Bimbingan Aktualisasi Coach

127
Gambar 11.1: Hasil Post Test

Waktu : Kamis, 28 Oktober 2021

Tempat : Zoom Meeting

128
Gambar 11.2: Kartu Bimbingan Aktualisasi Mentor

Waktu : Jumat, 29 Oktober 2021

Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah Tongas

129
Gambar 11.3: Kartu Bimbingan Aktualisasi Coach

Waktu : Jumat, 29 Oktober 2021

Tempat : Zoom Meeting

130
 LAMPIRAN XII
MELAKSANAKAN EVALUASI

Bukti Kegiatan :

12.1 Foto Melakukan Evaluasi

12.2 Grafik Hasil Evaluasi Pre Test dan Post Test

12.3 Kartu Bimbingan Aktualisasi Coach

12.4 Kartu Bimbingan Aktualisasi Coach

131
Gambar 12.1: Foto Melakukan Evaluasi

Waktu : Senin,1 November 2021

Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah Tongas

132
Gambar 12.2: Grafik Hasil Evaluasi Pre Test dan Post Test

Waktu : 1 November 2021

Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah Tongas

90

80

70

60

50
Pretes
40 Pos test

30

20

10

0
L N I F A M

133
Gambar 12.3: Kartu Bimbingan Aktualisasi Mentor

Waktu : 1 November 2021

Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah Tongas

134
Gambar 12.4: Kartu Bimbingan Aktualisasi Coach

Waktu : 1 November 2021

Tempat : Zoom Meeting

135
 LAMPIRAN XIII
MENYUSUN LAPORAN KEGIATAN AKTUALISASI

Bukti Kegiatan :

13.1 Foto Kegiatan Menyusun Laporan

13.2 Foto Nota Dinas Kepada Mentor

13.3 Kartu Bimbingan Aktualisasi Mentor

13.4 Kartu Bimbingan Aktualisasi Coach

13.5 Melakukan Konsultasi kepada Mentor terkait Penyusunan Laporan

13.6 Melakukan Konsultasi kepada Coach terkait Penyusunan Laporan

13.7 Notulen Hasil Konsultasi dengan Mentor

13.8 Notulen Hasil Konsultasi dengan Coach

13.9 Jurnal Kegiatan Aktualisasi

136
Gambar 13.1: Foto Kegiatan Menyusun Laporan

Waktu : Rabu, 3 November 2021

Tempat : Rumah Peserta Latsar

137
Gambar 13.2: Foto Nota Dinas Kepada Mentor

Waktu : Kamis, 4 November 2021

Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah Tongas

138
139
140
Gambar 13.3: Kartu Bimbingan Aktualisasi Mentor

Waktu : Rabu ,3 November 2021

Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah Tongas

141
Gambar 13.4: Kartu Bimbingan Aktualisasi Coach

Waktu : Jumat, 5 November 2021

Tempat : Zoom Meeting

142
Gambar 13.5: Melakukan Konsultasi kepada Mentor terkait Penyusunan Laporan

Waktu : Jumat, 5 November 2021

Media : Melalui Whatsapp

143
Gambar 13.6: Melakukan Konsultasi kepada Coach terkait Penyusunan Laporan

Waktu : Jumat, 5 November 2021

Media : Zoom Meeting

144
Gambar 13.7: Notulen Hasil Konsultasi dengan Mentor

Waktu : Senin, 8 November 2021

Media : Melalui Whatsapp

145
Gambar 13.8: Notulen Hasil Konsultasi dengan Coach

Waktu : Jumat, 5 November 2021

Media : Zoom Meeting

146
Gambar 13.9 : Jurnal Kegiatan Aktualisasi

Waktu : Senin, 8 November 2021

Media : Zoom Meeting

147
148