BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Blok Kardio Serebro Vaskular adalah blok kesepuluh pada semester III
dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Palembang.
Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario C yang
memaparkan tentang Nyonya L, 30 tahun, ibu rumah tangga, baru melahirkan
anak pertama 2 bulan yang lalu, datang ke UGD dengan keluhan sesak napas
semakin berat hebat sejak 1 hari yang lalu. Sesak terjadi saat Ny. L
mengangkat air untuk mencuci pakaian. Sesak sudah dirasakan jika Ny. L naik
tangga rumah dan sesak hilang saat istirahat sejak 6 bulan terakhir. Sesak
malam hari ada sehingga Ny. L sering tidur menggunakan bantal tinggi. Perut
terasa penuh dan cepat kenyang setelah makan, kadang-kadang merasa mual.
Menurut keterangan dari ibunya, Ny. L sering mengalami demam tinggi dan
infeksi tenggorokan saat masih sekolah dasar.

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu:
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari
sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode
analisis pembelajran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

1
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor : dr. Rury Tiara Oktariza
Moderator : M. Abidinsyah
Sekretaris Meja : Zhafirah Alifah
Sekretaris Papan : Sindy Olivia Sari
Waktu : Selasa, 2 Januari 2018
Pukul 08.00 – 10.00 WIB.
Kamis, 4 Januari 2018
Pukul 08.00 – 10.00 WIB.

The Rule of Tutorial : 1. Menonaktifkan ponsel atau mengkondisikan ponsel

dalam keadaan diam
2. Mengacungkan tangan saat akan mengajukan
argumen.
3. Izin saat akan keluar ruangan
4. Dilarang membawa makanan atau makan di
ruangan saat proses diskusi sedang berlangsung

2.2 Skenario Kasus

Nyonya L, 30 tahun, ibu rumah tangga, baru melahirkan anak pertama 2
bulan yang lalu, datang ke UGD dengan keluhan sesak napas semakin berat hebat
sejak 1 hari yang lalu. Sesak terjadi saat Ny. L mengangkat air untuk mencuci
pakaian. Sesak sudah dirasakan jika Ny. L naik tangga rumah dan sesak hilang
saat istirahat sejak 6 bulan terakhir. Sesak malam hari ada sehingga Ny. L sering
tidur menggunakan bantal tinggi. Perut terasa penuh dan cepat kenyang setelah
makan, kadang-kadang merasa mual. Menurut keterangan dari ibunya, Ny. L
sering mengalami demam tinggi dan infeksi tenggorokan saat masih sekolah
dasar.

Pemeriksaan Fisik:

2
Keadaan umum: composmentis, tampak sakit sedang, orthopneu, sianosis (-)
BB 50 kg, TB 155 cm
Tanda vital: TD 100/70 mmHg, RR 28X/menit, Nadi 105x/menit, irregular, suhu:
36,8 C
Leher: JVP 5+2 cm H20, struma (-)
Jantung
Inspeksi: iktus kordis terlihat ICS VI linea axilaris anterior kiri
Palpasi: thrill (+), iktus kordis teraba ICS VI linea axilaris anterior kiri
Perkusi: batas jantung kiri: ICS VI linea axilaris anterior kiri, batas jantung kanan:
2 jari lateral linea parasternalis dekstra ICS V, batas atas ICS II linea parasternalis
sinistrta
Auskultasi: HR 130x/menit, irregular, murmur diastolik rumbling grade ¾ di area
katup mitral, murmur pansistolik grade 4/6 dimitral spreading to the back, gallops
(-)
Pulmo: vesikuler normal, ronchi basah halus di basal kedua paru
Abdomen: hepar teraba 4 jari di bawah arcus costae, tumpul, rata, tidak nyeri;
shifting dullnes (-)
Ekstemitas inferior: pitting edema (+/+)
Pemeriksaan penunjang:
Electrocardiogram: atrial fibrilasi, HR: 130 x/menit, irregular, aksis deviasi ke
kanan, gelombang P mitral (+), R/S di V1 > 1, S persisten di V5-V6.
Chest x-ray: CTR > 50%, pinggang jantung lurus, Kerley A Line (+), sefalisasi
(+)

Pemeriksaan laboratorium:

3
Hb 12,3 g/dL, ureum 35 mg/ dl, creatine 0,8 mg/dl, Natrium 135 mEq/L, Kalium
3,5 mEq/L GDS 100 mg/dl

2.3 Klarifikasi Istilah

1.Orthopneu : Dispneu yang mereda pada posisi tegak
2.Sianosis : Perubahan warna kulit dan membran mukosa terjadi
kebiruan akibat konsentrasi Hb yang berlebihan dalam
darah
3. Struma : Pembengkakan terjadi pada leher karena pembesarean
kelenjar tiroid atau maligna karsinoma kelenjar tiroid
4. Thrill : Getaran dinding thoraks di daerah perikardial, terjadi
karena adanya aliran turbulensi ditemukan pada
penyempitan katup dilatasi segmen arteri
5. Sesak nafas : Pernafasan yang sukar atau sesak

6. Pitting edema : Edema yang dengan pemberian tekanan akan

meninggalkan cekungan mentap pada jaringan
7. Sefalisasi : Ciri yang menunjukkan adanya konsentrasi jaringan
saraf pada bagian anterior dan berakhir pada bagian
kepala. (Tampaknya vena pulmonalis karena tumpukan
darah yang awalnya dari atrium kiri)
8. Ronchi : Bunyi kontinu seperti mengorok pada tenggorokan atau
tabung bronchial terjadi karena obstruksi parsial
9. Ronchi basah halus : Ronchi yang tidak mempunyai sifat gelembung lagi,
terdengar seperti gesekan rambut, biasanya pada
pneumonia dini/ bunyi yang terdengar bila terdapat
cairan di dalam bronkus/ alveoli
10. Gallops : Bunyi jantung ketiga yang terdengar mengeras pada
penderita penyakit jantung yang ditandai dengan
perubahan patologis dalam pengisian ventrikel pada
waktu diastol awal
11. GDS : Gula darah sewaktu

4
 12. Kerley A Line : Suatu tanda yang terlihat pada radiografi dada yang
menunjukkan edema paru interstisial
13. CTR : (Cardio Thoraks Ratio) suatu cara pengukuran besarnya
jantung dengan mengukur perbandingan antara ukuran
jantung dengan lebarnya rongga dada pada photo
thoraks proyeksi PA
14. Atrial fibrilasi : Bunyi aritmia atrium yang ditandai oleh kontraksi acak
yang cepat pada daerah kecil miokardium atrium
sehingga menimbulkan laju ventrikel yang tidak teratur

2.4 Identifikasi Masalah

1. Nyonya L, 30 tahun, ibu rumah tangga, baru melahirkan anak pertama 2
bulan yang lalu, datang ke UGD dengan keluhan sesak napas semakin
berat hebat sejak 1 hari yang lalu. Sesak terjadi saat Ny. L mengangkat air
untuk mencuci pakaian.
2. Sesak sudah dirasakan jika Ny. L naik tangga rumah dan sesak hilang saat
istirahat sejak 6 bulan terakhir. Sesak malam hari ada sehingga Ny. L
sering tidur menggunakan bantal tinggi.
3. Perut terasa penuh dan cepat kenyang setelah makan, kadang-kadang
merasa mual. Menurut keterangan dari ibunya, Ny. L sering mengalami
demam tinggi dan infeksi tenggorokan saat masih sekolah dasar.
4. Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum: composmentis, tampak sakit sedang, orthopneu, sianosis
(-)
BB 50 kg, TB 155 cm
Tanda vital: TD 100/70 mmHg, RR 28X/menit, Nadi 105x/menit,
irregular, suhu: 36,8 C
Leher: JVP 5+2 cm H20, struma (-)

5
 Jantung
Inspeksi: iktus kordis terlihat ICS VI linea axilaris anterior kiri
Palpasi: thrill (+), iktus kordis teraba ICS VI linea axilaris anterior kiri
Perkusi: batas jantung kiri: ICS VI linea axilaris anterior kiri, batas jantung
kanan: 2 jari lateral linea parasternalis dekstra ICS V, batas atas ICS II
linea parasternalis sinistrta
Auskultasi: HR 130x/menit, irregular, murmur diastolik rumbling grade ¾
di area katup mitral, murmur pansistolik grade 4/6 dimitral spreading to
the back, gallops (-)
Pulmo: vesikuler normal, ronchi basah halus di basal kedua paru
Abdomen: hepar teraba 4 jari di bawah arcus costae, tumpul, rata, tidak
nyeri; shifting dullnes (-)
Ekstemitas inferior: pitting edema (+/+)

5. Pemeriksaan penunjang:
Electrocardiogram: atrial fibrilasi, HR: 130 x/menit, irregular, aksis
deviasi ke kanan, gelombang P mitral (+), R/S di V1 > 1, S persisten di
V5-V6.
Chest x-ray: CTR > 50%, pinggang jantung lurus, Kerley A Line (+),
sefalisasi (+)
Pemeriksaan laboratorium:
Hb 12,3 g/dL, ureum 35 mg/ dl, creatine 0,8 mg/dl, Natrium 135 mEq/L,
Kalium 3,5 mEq/L GDS 100 mg/dl

2.5 Analisis Masalah

1. Nyonya L, 30 tahun, ibu rumah tangga, baru melahirkan anak
pertama 2 bulan yang lalu, datang ke UGD dengan keluhan sesak
napas semakin berat hebat sejak 1 hari yang lalu. Sesak terjadi saat
Ny. L mengangkat air untuk mencuci pakaian.
a. Bagaimana anatomi & fisiologi jantung?
Jawab:
Anatomi jantung

6
 Jantung merupakan organ muskular berbentuk piramid,
terletak diatas diafragma. Jantung berada dalam rongga toraks
diarea mediastinum (ruang antar paru), letak jantung condong ke
sisi kiri daripada kanan tubuh. Apeks jantung terletak pada ruang
interkosta ke-5 dan basal berada setinggi iga-2. Ukuran jantung
kira-kira sebesar tinju individu pemiliknya. Ukuran jantung pada
orang dewasa adalah panjang kira-kira 12 cm, lebar dibagian yang
paling lebar 6 cm, dan berat kira-kira 300 gram (Snell, 2006).

7
 Batas-batas jantung

 Batas anterior : os sternum

 Batas superior : oscolumna vetebralis
 Batas lateral : pulmo

Setiap ruang memiliki katup, katup jantung adalah pintu yang

membatasi antar ruang jantung, katup jantung berjumlah 4 buah
yaitu:

1. Katup trikuspid : pintu antara atrium dan ventrikel kanan

2. Katup mitra : pintu antara atrium dan ventrikel kiri
3. Katup pulmonal : pintu antara vemtrikel kanan dan arteri pulmonal
4. Katup aorta : pintu antara ventrikel kiri dan aorta (sistemik)

Ruang – ruang jantung

Jantung dibagi oleh septa vertikal menjadi empat ruang: atrium
dextra, atrium sinistra, ventrikel dextra dan ventrikel sinistra.
Atrium dextra terletak anterior terhadap atrium sinistrum dan
ventrikel dexter anterior terhadap ventrikel sinistra. Dinding
jantung tersusun atas otot jantung, miokardium, yang di luar
terbungkus oleh perikardium serosum, yang disebut epikardium,

8
dan di bagian dalam diliputi oleh selapis endotel, disebut
endokardium.
Atrium dextra
Atrium dextra terdiri atas rongga utama dan sebuah kantong kecil,
auricula. Pada permukaan jantung, pada tempat pertemuan atrium
kanan dan auricula kanan terdapat sebuah sulkus vertikal, sulkus
terminalis, yang pada permukaan dalamnya berbentuk rigi disebut
krista terminalis. Bagian atrium di anterior berdinding kasar atau
trabekulasi oleh karena tersusun atas berkas serabut – serabut otot,
musculi pectinati, yang berjalan dari crista terminalis ke auricular
dextra.
Ventrikel dextra
Terletak tepat di bawah manubrium sterni. Sebagian besar
ventrikel kanan berada di kanan depan ventrikel sinistra dan di
media atrium dextra.
Katup trikuspid melindungi osteum antrioventrikular, terdiri dari
tiga cupis yang dibentuk oleh lipatan endokardium disertai sedikit
jaringan fibrosa yang meliputi kupis anterior, septalis dan
inferior(posterior). Basis kupis melekat pada cincin fibrosa rangka
jantung sedangkan ujung bebas dan permukaan ventrikelnya
dilekatkan pada korda tendinae.
Atrium sinistrum
Atrium sinistrum terdiri atas rongga utama dan auricula sinistra.
Atrium sinistra terletak di belakang atrium dextra dan membentuk
sebagian besar basis atau facies posterior jantung. Di belakang
atrium sinistrum terdapat sinus obliqus perikardii serosum dan
perikardium fibrosum memisahkannya dari esofagus. Bagian dalam
atrium sinistra licin, tetapi auricula sinistra mempunyai rigi – rigi
otot seperti pada auricula dextra.
Ventrikel sinistra
Ventrikel sinistra berhubungan dengan atrium sinistrum melalui
ostium attrioventriculare sinistra dan dengan aorta melalui ostium

9
aortae. Dinding ventrikel sinistra tiga kali lebih tebal dari pada
dinding ventrikel dextra. Pada penampang melintang, ventrikel
sinistra berbentuk sirkular. Terdapat trabecula carneae yang
berkembang baik, dua buah musculi papilares yang besar tetapi
tidak terdapat ostium aortae disebut vestibulum aortae.
Valva mitralis melindungi ostium atrioventriculare. Valva terdiri
atas dua cuspis, cuspis anterior dan cuspis posterior, yang
strukturnya sama dengan cuspis pada valva trikuspidalis. Cuspis
anterior lebih besar dan terletak antara ostium atrioventriculare dan
ostium aortae. Perlekatan korda tendinae ke cuspis dan musculi
papillares sama seperti valva trikuspidalis.
Valva aortae melindungi ostium aortae dan mempunyai struktur
yang sama dengan struktur valva truncipulmonalis. Satu cuspis
terletak di anterior dan dua cuspis terletak di dinding posterior . Di
belakang setiap cuspis dinding aorta menonjol membentuk sinus
aortae (Snell, 2006).
Vaskularisasi jantung
Jantung mendapat vaskularisasi dari arterie coronaria dextra dan
sinistra, yang berasal dari aorta ascendens tepat diatas valva aortae.
Arteri coronaria dan percabangan utama terdapat dipermukaan
jantung, terrletak di dalam jaring ikat subepicardial.
Arteria coronaria dextra berasal dari sinus anterior aorta dan
berjalan ke depan di antara trunkus pulmonalis dan auricula dextra.
Arteri ini berjalan turun hampir ventrikel di dalam sulcus atrio-
ventrikulare dextra. Cabang –cabangnya:
1. Ramus coni arteriosis, mendarahi facies anterior konus
pulmonalis (infundibulum ventrikulare dexter) dan bagian atas
dinding anterior ventrikel dextra.
2. Ramus ventriculare anteriores, mendarahi fasies anterior
ventrikel dextra Ramus marginalis dexter adalah cabang yang
terbesar dan berjalan sepanjang pinggir bawah fasies kostalis untuk
mencapai apex cordis.

10
3. Ramus ventrikulare posterior mendarahi facies diaphragmatica
ventrikulus dexter.
4. Ramus Interventrikulare posterior (desendens), berjalan menuju
apeks pada sulkus interventrikulare posterior. Memberikan cabang
– cabang ke ventrikel dextra dan sinistra termasuk dinding
inferiornya. Memberikan percabangan untuk bagian posterior
septum ventrikulare tetapi tidak untuk bagian apeks yang
menerima pendarahan dari ramus inventrikulus anterior arteria
coronaria sinistra. Sebuah cabang yang besar mendarahi nodus
atrioventrikularis.
5. Ramus atrialis, beberapa cabang mendarahi permukaan anterior
dan lateral atrium dextra. Atria nodus sinuatrialis mendarahi nodus
dan atrium dextra dan sinistra (Snell, 2006).

Arteria coronaria sinistra, lebih besar dibandingkan dengan arteria

coronaria dextra, mendarahi sebagian besar jantung, termasuk
sebagian besar atrium sinistra, ventrikel sinistra dan septum
ventrikular. Arteri ini berasal dari posterior kiri sinus aorta

11
ascendens dan berjalan ke depan di antara trunkus pulmonalis dan
aurikula sinistra. Kemudian pembuluh ini berjalan di sulcus
atrioventrikularis dan bercabang dua menjadi ramus
interventrikular anterior dan ramus circumflexus.
1. Ramus interventrikularis (descendens) anterior, berjalan ke
bawah di dalam sulcus interventrikularis anterior menuju apex
kordis. Pada kebanyakan orang pembuluh ini kemudian berjalan di
sekitar apeks cordis untuk masuk ke sulkus interventrikular
posterior darn beranastosis dengan cabang – cabang terminal
arteria coronaria dextra.
2. Ramus circumflexus, pembuluh ini melingkari pinggir kiri
jantung di dalam sulkus atrioventrikular. Ramus marginalis
merupakan cabang yang terbesar mendarahi batas kiri ventrikel
sinistra dan turun sampai apeks kordis (Snell, 2006).
Fisiologi Jantung

Jantung dapat dianggap sebagai 2 bagian pompa yang

terpisah terkait fungsinya sebagai pompa darah. Masing-masing
terdiri dari satu atrium-ventrikel kiri dan kanan. Berdasarkan
sirkulasi dari kedua bagian pompa jantung tersebut, pompa kanan
berfungsi untuk sirkulasi paru sedangkan bagian pompa jantung

12
yang kiri berperan dalam sirkulasi sistemik untuk seluruh tubuh.
Kedua jenis sirkulasi yang dilakukan oleh jantung ini adalah suatu
proses yang berkesinambungan dan berkaitan sangat erat untuk
asupan oksigen manusia demi kelangsungan hidupnya. Ada 5
pembuluh darah mayor yang mengalirkan darah dari dan ke
jantung. Vena cava inferior dan vena cava superior mengumpulkan
darah dari sirkulasi vena (disebut darah biru) dan mengalirkan
darah biru tersebut ke jantung sebelah kanan. Darah masuk ke
atrium kanan, dan melalui katup trikuspid menuju ventrikel kanan,
kemudian ke paru-paru melalui katup pulmonal. Darah yang biru
tersebut melepaskan karbondioksida, mengalami oksigenasi di
paru-paru, selanjutnya darah ini menjadi berwarna merah. Darah
merah ini kemudian menuju atrium kiri melalui keempat vena
pulmonalis. Dari atrium kiri, darah mengalir ke ventrikel kiri
melalui katup mitral dan selanjutnya dipompakan ke aorta.
Tekanan arteri yang dihasilkan dari kontraksi ventrikel kiri,
dinamakan tekanan darah sistolik. Setelah ventrikel kiri
berkontraksi maksimal, ventrikel ini mulai mengalami relaksasi
dan darah dari atrium kiri akan mengalir ke ventrikel ini. Tekanan
dalam arteri akan segera turun saat ventrikel terisi darah. Tekanan
ini selanjutnya dinamakan tekanan darah diastolik. Kedua atrium
berkontraksi secara bersamaan, begitu pula dengan kedua ventrikel
(Silverthorn, 2013).

Sirkulasi Darah
Sirkulasi darah fetal pada janin dan sirkulasi darah pada
anak dan dewasa berbeda. Untuk memahami implikasi anestesi
pada penyakit jantung, seorang ahli anestesi harus mengenal
sirkulasi fetal dan sirkulasi dewasa. Perubahan sirkulasi terjadi
sangat cepat pada saat kelahiran. Periode ini dinamakan periode
transisi di mana sirkulasi fetal akan berubah menjadi sirkulasi
manusia normal atau dewasa. Sirkulasi darah janin dalam rahim

13
tidak sama dengan sirkulasi darah pada bayi dan anak. Dalam
rahim, paru-paru tidak berfungsi sebagai alat pernafasan,
pertukaran gas dilakukan oleh plaswenta. Pembentukan pembuluh
darah dan sel darah dimulai minggu ke-3 dan bertujuan menyuplai
embrio dengan oksigen dan nutrien dari ibu. Darah mengalir dari
plasenta ke janin melalui vena umbilikalis yang terdapat dalam tali
pusat. Jumlah darah yang mengalir melalui tali pusat sekitar 125
ml/kg/BB per menit atau sekitar 500 ml per menit. Melalui vena
umbilikalis dan duktus venosus, darah mengalir ke dalam vena
cava inferior, bercampur darah yang kembali dari bagian bawah
tubuh, masuk atrium kanan di mana aliran darah dari vena cava
inferior lewat melalui foramen ovale ke atrium kiri, kemudian ke
ventrikel kiri melalui arkus aorta, darah dialirkan ke seluruh tubuh.
Darah yang mengandung karbondioksida dari tubuh bagian atas,
memasuki ventrikel kanan melalui vena cava superior. Kemudian
melalui arteri pulmonalis besar meninggalkan ventrikel kanan
menuju aorta melewati duktus arteriosus. Darah ini kembali ke
plasenta melalui aorta, arteri iliaka interna dan arteri umbilikalis
untuk mengadakan pertukaran gas selanjutnya. Foramen ovale dan
duktus arteriosus berfungsi sebagai saluran/ jalan pintas yang
memungkinkan sebagian besar dari cardiac output yang sudah
terkombinasi kembali ke plasenta tanpa melalui paru-paru. Bayi
segera menghisap udara dan menangis kuat tepat setelah
dilahirkan. Dengan demikian paru-parunya akan berkembang,
tekanan dalam paru-paru mengecil dan seolah-olah darah terhisap
ke dalam paru-paru (tahanan vaskular paru menurun dan aliran
darah pulmonal meningkat). Duktus arteriosus menutup dan tidak
berfungsi lagi, demikian pula karena tekanan dalam atrium sinistra
meningkat maka foramen ovale akan tertutup sehingga selanjutnya
tidak berfungsi lagi. Tahanan vaskular sistemik juga meningkat.
Akibat dipotong dan diikatnya tali pusat, arteri umbilikalis dan
duktus venosus akan mengalami obliterasi. Dengan demikian

14
setelah bayi lahir maka kebutuhan oksigen dipenuhi oleh udara
yang dihisap ke paru-paru dan kebutuhan nutrisi dipenuhi oleh
makanan yang dicerna dengan sistem pencernaan sendiri.

Sumber: Sadler, T.W. 2006. Embriologi Kedokteran Langman

Edisi 7. Jakarta: EGC.
Jumlah darah yang mengalir dalam sistem sirkulasi pada orang
dewasa mencapai 5-6 liter (4.7-5.7 liter). Darah bersirkulasi dalam
sistem sirkulasi sistemik dan pulmonal.

15
a. Sirkulasi sistemik
Sistem sirkulasi sistemik dimulai ketika darah yang
mengandung banyak oksigen yang berasal dari paru, dipompa
keluar oleh jantung melalui ventrikel kiri ke aorta, selanjutnya ke
seluruh tubuh melalui arteri-arteri hingga mencapai pembuluh
darah yang diameternya paling kecil (kapiler). Kapiler melakukan
gerakan kontraksi dan relaksasi secara bergantian, yang disebut
dengan vasomotion sehingga darah mengalir secara intermittent.
Dengan aliran yang demikian, terjadi pertukaran zat melalui
dinding kapiler yang hanya terdiri dari selapis sel endotel. Ujung
kapiler yang membawa darah teroksigenasi disebut arteriole
sedangkan ujung kapiler yang membawa darah terdeoksigenasi
disebut venule; terdapat hubungan antara arteriole dan venule
“capillary bed” yang berbentuk seperti anyaman, ada juga
hubungan langsung dari arteriole ke venule melalui arteri-vena
anastomosis (A-V anastomosis). Darah dari arteriole mengalir ke
venule, kemudian sampai ke vena besar (v. cava superior dan v.
cava inferior) dan kembali ke jantung kanan (atrium kanan). Darah
dari atrium kanan selanjutnya memasuki ventrikel kanan melalui
katup trikuspidalis (Silverthorn, 2013).

b. Sirkulasi pulmonal
Sistem sirkulasi pulmonal dimulai ketika darah yang
terdeoksigenasi yang berasal dari seluruh tubuh, yang dialirkan
melalui vena cava superior dan vena cava inferior kemudian ke
atrium kanan dan selanjutnya ke ventrikel kanan, meninggalkan
jantung kanan melalui arteri pulmonalis menuju paru-paru (kanan
dan kiri). Di dalam paru, darah mengalir ke kapiler paru dimana
terjadi pertukaran zat dan cairan, sehingga menghasilkan darah
yang teroksigenasi. Oksigen diambil dari udara pernapasan. Darah
yang teroksigenasi ini kemudian dialirkan melalui vena pulmonalis
(kanan dan kiri), menuju ke atrium kiri dan selanjutnya memasuki

16
ventrikel kiri melalui katup mitral (bikuspidalis). Darah dari
ventrikel kiri kemudian masuk ke aorta untuk dialirkan ke seluruh
tubuh (dan dimulai lagi sirkulasi sistemik).

Sumber: Silverthorn, Dee Unglaub. 2013. Fisiologi Manusia.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Jadi, secara ringkas, aliran darah dalam sistem sirkulasi normal
manusia adalah:
Darah dari atrium kiri → melalui katup mitral ke ventrikel kiri →
aorta ascendens – arcus aorta – aorta descendens – arteri sedang –
arteriole → capillary bed → venule – vena sedang – vena besar (v.
cava superior dan v. cava inferior) → atrium kanan → melalui
katup trikuspid ke ventrikel kanan → arteri pulmonalis → paru-
paru → vena pulmonalis → atrium kiri.

17
Anatomi Katup Jantung

Katup Trikuspid
Katup trikuspid berada diantara atrium kanan dan ventrikel
kanan. Bila katup ini terbuka, maka darah akan mengalir dari
atrium kanan menuju ventrikel kanan. Katup trikuspid berfungsi
mencegah kembalinya aliran darah menuju atrium kanan dengan
cara menutup pada saat kontraksi ventrikel. Sesuai dengan
namanya, katup trikuspid terdiri dari 3 daun katup.
Katup Pulmonal
Darah akan mengalir dari dalam ventrikel kanan melalui
trunkus pulmonalis sesaat setelah katup trikuspid tertutup. Trunkus
pulmonalis bercabang menjadi arteri pulmonalis kanan dan kiri
yang akan berhubungan dengan jaringan paru kanan dan kiri. Pada

18
 pangkal trunkus pulmonalis terdapat katup pulmonalis yang terdiri
dari 3 daun katup yang terbuka bila ventrikel kanan berkontraksi
dan menutup bila ventrikel kanan relaksasi, sehingga
memungkinkan darah mengalir dari ventrikel kanan menuju arteri
pulmonalis.
Katup Bikuspid
Katup bikuspid atau katup mitral mengatur aliran darah dari
atrium kiri menuju ventrikel kiri. Seperti katup trikuspid, katup
bikuspid menutup pada saat kontraksi ventrikel. Katup bikuspid
terdiri dari dua daun katup.
Katup Aorta
Katup aorta terdiri dari 3 daun katup yang terdapat pada
pangkal aorta. Katup ini akan membuka pada saat ventrikel kiri
berkontraksi sehingga darah akan mengalir keseluruh tubuh.
Sebaliknya katup akan menutup pada saat ventrikel kiri relaksasi,
sehingga mencegah darah masuk kembali kedalam ventrikel kiri.
Pembuluh darah yang terdiri dari arteri, arteriole, kapiler
dan venula serta vena merupakan pipa darah dimana didalamnya
terdapat sel-sel darah dan cairan plasma yang mengalir keseluruh
tubuh. Pembuluh darah berfungsi mengalirkan darah dari jantung
ke jaringan serta organ2 diseluruh tubuh dan sebaliknya. Arteri,
arteriole dan kapiler mengalirkan darah dari jantung keseluruh
tubuh, sebaliknya vena dan venula mengalirkan darah kembali ke
jantung.
b. Apa hubungan Nyonya L hamil & melahirkan dengan sesak
nafas?
Jawab:
Pada kasus dapat di nyatakan bahwa sesak yang dialami
oleh nyonya L adalah Gejala klinis dari gagal jantung kongestif
(GJF). Pada wanita hamil biasanya di sebabkan oleh stenosis atau
regurditasi katup mitral yang merupakan lesi katup pada penyakit
jantung rematik. Perkembangan terbaru untuk saat ini dilakukan

19
 Perucutneus Ballon Mitral Valvuloplasti atau kateterisai untuk
stenosis katup mitral yang diderita oleh ibu hamil, namun tindakan
ini harus di pertimbangakan karena dapat memastikan
kelangsungan hidup ibu dan janin.Kehamilan pada penderita gagal
jantung dapat di pertahankan apabila usia kandungan telah
matang.Pada kasus sesak yang terjadi setelah ia melahirkan hal ini
berkaitan juga dengan sirkulasi sistemik dan pulmonal yang mana
oleh karena gagal jantung ini ditandai dengan edema paru dan
edema pada tungkai. Dan berkaitan dengan kompensasi tubuh pada
saat nyonya L masih dalam keadaan hamil, untuk memenuhi
kebutuhan oksigen (Limantoro, 2012).

c. Gangguan pada sistem apa saja yang dapat menyebabkan

sesak nafas?
Jawab:
Dispnea merupakan manifestasi penting untuk penyakit
kardiopulmonar, selain itu dapat ditemukan pada penyakit
metabolik dan rangsangan psikologis yang disebabkan karena
takut, emosi dan sebagainya. Pada Gastro-Esopageal Reflux
Disease (GERD) dan dyspepsia, dapat terjadi keluhan sesak nafas.
Peningkatan asam lambung yang kemudian naik dan masuk ke
esophagus menimbulkan sesak pada pasien GERD. Pada dyspepsia
timbul karena perut terisi penuh oleh gas dan angin yang
menyebabkan rasa kembung dan begah sehingga diafragma
terdesak kearah rongga dada sehingga timbul sesak (Kristian,
2009).
Penyebab dispnea
1. Jantung
Akut
 Iskemia atau infark miokard
 Regurgitasi mitral akibat rupture korda
 Terjadinya AF pada penyakit katup mitral atau aorta

20
 Kronis
 Penyakit katup mitral atau aorta
 Disfungsi ventrikel kiri.
2. Nonjantung
Akut
 Emboli paru
 Pneumotraks
 Sindrom hiperventilasi
Kronis
 Penyakit paru obstruktif
 HIpertensi pulmonal
 Kelainan dinding dada
(Gray, 2003).

d. Bagaimana patofisiologi sesak nafas pada kasus?

Jawab:
Infeksi streptokokus Beta hemolitycus grup A pada
tenggorokan > antigen streptococus memiliki kemripan dengan
jaringan dalam tubuh ( otot jantung) > terjadi reaksi silang antara
autoantigen dan antibodi > aktivasi sel limfosit B dan T >
kerusakan jaringan ( katup jantung) regurgitasi dan stenosis katup
mitral > darah kemabali ke atrium sinistra didalam pembuluh yang
berasal dari paru-paru ( vena pulmonalis) > peningkatan tekanan
vena pulmonalis > cairan terdorong keparenkim paru >
peningkatan timbunan cairan dialveoli ( edema paru) > sesak nafas
(Price, 2013)

e. Apa makna sesak terjadi saat Nyonya L mengangkat air untuk

mencuci pakaian?
Jawab:
Makna sesak terjadi saat Ny. L mengangkat air unutk
mencuci pakaian menunjukkan sesak terjadi saat melakukan

21
 aktivitas yang disebut dyspneu d’effort. Dyspneu d’effort adalah
sesak nafas saat melakukan aktivitas.

f. Apa hubungan usia, jenis kelamin, dan aktifitas dengan

keluhan sesak nafas?
Jawab:
l Semakin bertambah usia maka akan semakin meningkat
kejadian sesak nafas karena telah terjadi proses degenerative
yang mengakibatkan penurunan fisologis dari tubuh
l Tidak ada hubungan dengan jenis kelamin karena bisa terkena
pada semua jenis kelamin (laki-laki maupun perempuan) bisa
mengalami keluhan sesak nafas
l Semakin berat suatu aktivitas maka akan semakin bertambah
kemungkinan untuk mengalami sesak nafas pada kasus.

g. Mengapa sesak semakin hebat sejak 1 hari yang lalu?

Jawab:
Karena adanya kongesti paru-paru.
Sintesis:
Dua perubahan hemodinamik yang disebabkan oleh kerja kurang
dapat ditoleransi pada stenosis mitralis, yaitu:
(1) Takikardi: denyut jantung cepat
(2) Peningkatan tekanan atrium kiri.
Takikardi akan mengurangi lama diastolic, yaitu waktu pengisian
ventrikel dari atrium. Lama diastolic ini sangat penting pada
stenosis mitralis karena lesi tersebut mengganggu pengisian
ventrikel sehingga mempersulit pengosongan atrium. Takikardi
menyebabkan lama pengisian ventrikel menurun, curah jantung
berkurang, dan kongesti paru-paru meningkat. Peningkatan tekanan
atrium kiri sewaktu melakukan kegiatan fisik semakin
memperberat kongesti paru-paru; aliran darah mengalami
hambatan sehingga peningkatan tekanan diteruskan ke belakanag

22
 ke paru-paru. Jadi, dyspnea yang timbul saat melakukan kegiatan
fisik terjadi akibat kongesti paru-paru (Price,2013).

2. Sesak sudah dirasakan jika Ny. L naik tangga rumah dan sesak hilang
saat istirahat sejak 6 bulan terakhir. Sesak malam hari ada sehingga
Ny. L sering tidur menggunakan bantal tinggi.
a. Apa hubungan sering tidur menggunakan bantal tinggi dengan
keluhan sesak nafas pada malam hari?
Jawab:
Paroxysmal nocturnal dyspneu mengacu pada episode akut
sesak napas dan batuk yang parah yang umumnya terjadi pada
malam hari dan membangkitkan pasien dari tidur, biasanya 1
sampai 3 jam setelah pasien tertidur. Dyspneu nokturnal
paroxysmal dapat termanifestasi oleh batuk atau mengi, mungkin
karena tekanan yang meningkat di arteri bronkial yang
menyebabkan kompresi saluran napas, bersamaan dengan edema
paru interstisial yang mengarah ke hambatan saluran napas.
Sehingga untuk menurunkan rasa sesak tersebut, Ny.L
menggunakan bantal tinggi, karena pada saat tidur terlentang darah
terbendung di paru-paru menutupi permukaan paru-paru, dengan
tidur bantal yang tinggi, darah tidak semuanya berkumpul di paru2,
sehingga sesak nya berkurang (Braunwald, 2008).

b. Apa makna sesak sudah sering dirasakan jika Nyonya L naik

tangga dan sesak hilang saat istirahat sejak 6 bulan terakhir?
Jawab:
Ny. L mengalami dyspnea d’effort, yaitu sesak nafas bila
beraktivitas dan akan hilang bila beristirahat (Ingram RH,
Braunwauld JE. 2005. Dyspnea and pulmonary edema. In : Kasper,
Braunwauld, Fauci, Hauser, Longo, Jameson. Harrison’s Principles
of Internal Medicine. 16th edition. Mc Graw Hill.)

23
 Dalam rangka untuk menentukan arah terbaik terapi, dokter
sering menilai tahap gagal jantung menurut sistem klasifikasi New
York Heart Association (NYHA) fungsional. Sistem ini berkaitan
dengan kegiatan sehari-hari gejala dan kualitas hidup pasien.

Kelas
Kelas I (Mild)
Kelas II (Mild)
Kelas III (Moderate)
Kelas IV (Heavy)
Gejala
Tidak ada gejala pada setiap tingkat
tenaga dan tidak ada pembatasan dalam
kegiatan fisik biasa.
Gejala ringan dan keterbatasan sedikit
selama kegiatan rutin.
Nyaman saat istirahat.
Akibat gejala terlihat keterbatasan,
bahkan selama aktivitas minimal.
Nyaman hanya saat istirahat.
Keterbatasan aktivitis. Pengalaman
gejala bahkan sementara pada saat
istirahat (duduk di kursi atau menonton
TV).

(The Heart Hope. 2011)

c. Bagaimana patofisiologi dari dispneu d’ effort?

Jawab:
Dyspneu d’effort yaitu sesak nafas yang timbul saat
melakukan aktivitas, namun tidak terjadi saat istirahat, yang dapat
menimbulkan gejala pada penderita derajat II, yaitu pasien
menunjukkan simptomatik dengan aktivitas fisik seperti naik
tangga dan berjalan jauh.
Bagaimana patofisiologi sesak napas saat aktivitas?
Beraktivitas meningkat ->Peningkatan kebutuhan O2 karena
peningkatan metabolisme -> Pengaktifan kerja sistem saraf

24
 simpatis -> Pelepasan katekolamin-> Adrenalin/noradrenalin
menempel pada reseptor adrenergik (Jantung, pembuluh darah,
dll)-> Peningkatan kontraksi jantung dan frekuensi jantung ->
Gangguan fungsional jantung dengan riwayat RHD -> Kebutuhan
O2 tidak terpenuhi -> Kompensasi tubuh dengan sesak napas (Price
& Wilson, 2013).

3. Perut terasa penuh dan cepat kenyang setelah makan, kadang-kadang

merasa mual. Menurut keterangan dari ibunya, Ny. L sering
mengalami demam tinggi dan infeksi tenggorokan saat masih sekolah
dasar.
a. Apa makna perut terasa penuh & cepat kenyang setelah
makan kadang terasa mual?
Jawab:
Maknanya adalah Ny. L mengalami gagal jantung yang
disertai dengan gejala gastrointestinal, yaitu anoreksia, mual, dan
cepat kenyang berhubungan dengan nyeri perut dan mungkin
berhubungan dengan edema dinding usus besar dan / atau
pembesaran hati (hepatomegali) sehingga terjadi penekanan pada
ruang gaster jadi volume penampungan makanan pada gaster
berkurang (Harbanu, 2007).

b. Apa hubungan Nyonya L sering mengalami demam tinggi &

infeksi tenggorokan saat masih sekolah dasar dengan keluhan?
Jawab:
Hubungan Nyonya L sering mengalami demam tinggi dan
infeksi tenggorokan saat masih sekolah dasar dengan keluhan
adalah Kemungkinan Nyonya L ini mengalami demam reumatik.
Dimana demam reumatik ini jika dilihat dari epidemiologi nya
banyak terjadi pada usia anak-anak dan orang dewasa muda (5-15
tahun). Demam reumatik adalah suatu penyakit inflamasi sistemik
non supuratif dengan proses “delayed autoimmun” pada kelainan

25
 vaskular kolagen atau kelainan jaringan ikat yang disebabkan oleh
kuman streptokokus Grup-A betahemolitik. Proses reumatik ini
merupakan reaksi peradangan yang dapat mengenai banyak organ
tubuh terutama jantung yang sering disebut dengan penyakit
jantung reumatik. Seseorang yang pernah mengalami demam
reumatik berarti telah memiliki salah satu faktor resiko dari
terjadinya penyakit gagal jantung kongestif (Congestive heart
failure) (Price, 2006).

c. Bagaimana patofisiologi perut terasa penuh, cepat kenyang &

mual?
Jawab:
Infeksi tenggorokan —> streptococcus β hemaliticus group a —>
demam reumatik—> antigen & antibodi—> kalsifikasi katup
mitral —> stenosis katup mitral —> perbedaan tekanan atrium dan
ventrikel kiri —> gagal jantung —> peningkatan vena porta —>
edema perifer —> kongesti cairan vena hepatica —> hepatomegali
—> menekan organ gastrointestinal —> Volume lambung
menyempit —> perut terasa penuh dan cepat kenyang.
(Price, 2013).

d. Apa dampak Nyonya L sering mengalami demam tinggi &

infeksi tenggorokan? (Patofisiologi)
Jawab:
 Streptokokus β hemolitik grup A memiliki banyak serotype
contohnya M1, 3, 5, 6, 14, 18, 19 dan 24. Beberapa serotype
memiliki kapsul, berbentuk besar, koloni mukoid yang kaya
dengan protein M. Protein M adalah salah satu determinan
virulensi bakteri yang strukturnya homolog dengan myosin
jantung dan molekul alpha-helical coiled coil, seperti
tropomiosin, keratin dan laminin. Laminin adalah matriks

26
 protein ekstraselular yang disekresikan oleh sel endothelial
katup jantung. Ketika terjadi infeksi streptokokus β hemolitik
grup A pada tenggorokan terjadi pengeluaran protein M yang
strukturnya homolog dengan myosin jantung sehingga terjadi
reaksi silang antara protein M dengan jaringan jantung yang
menimbulkan aktivasi sel limfosit B dan T. Sel limfosit T
menyerang protein tubuh yang mirip dengan antigen protein M
sehingga terjadi respon autoimun pada demam rematik
(Siregar, 2008).
 Ketika ada infeksi terjadi pengeluaran pirogen endogen yang
akan mensekresikan prostaglandin untuk mengubah patokan
thermostat tubuh di hipotalamus sehingga terjadi peningkatan
suhu tubuh (demam) (Sherwood, 2015).

4. Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum: composmentis, tampak sakit sedang, orthopneu,
sianosis (-)
BB 50 kg, TB 155 cm
Tanda vital: TD 100/70 mmHg, RR 28X/menit, Nadi 105x/menit,
irregular, suhu: 36,8 C
Leher: JVP 5+2 cm H20, struma (-)
Jantung
Inspeksi: iktus kordis terlihat ICS VI linea axilaris anterior kiri
Palpasi: thrill (+), iktus kordis teraba ICS VI linea axilaris anterior
kiri
Perkusi: batas jantung kiri: ICS VI linea axilaris anterior kiri, batas
jantung kanan: 2 jari lateral linea parasternalis dekstra ICS V, batas
atas ICS II linea parasternalis sinistrta
Auskultasi: HR 130x/menit, irregular, murmur diastolik rumbling
grade ¾ di area katup mitral, murmur pansistolik grade 4/6 dimitral
spreading to the back, gallops (-)
Pulmo: vesikuler normal, ronchi basah halus di basal kedua paru

27
 Abdomen: hepar teraba 4 jari di bawah arcus costae, tumpul, rata,
tidak nyeri; shifting dullnes (-)
Ekstemitas inferior: pitting edema (+/+)
a. Bagaimana hasil interpretasi dari pemeriksaan fisik?
Jawab:

Hasil Pemeriksaan fisik Nilai Normal Interpretasi

Keadaan umum :

Compos mentis Compos mentis Normal

Tampak sakit sedang Abnormal
orthopneu Abnormal
Sianosis (-) ( tanda fisik (-) tidak ada sianosis Normal
berupa kebiruan pada kulit
dari selaput lendir pada
mulut atau bibir )
BB : 50 kg , TB : 155 cm < 18,5 : BB kurang Normal
IMT : BB/TB2 (m) = 20,8 18,5 – 22.9 : BB normal
kg/bb >23 : kelebihan BB
23-24,9 : beresiko obes
25-29,9 : obes 1
>30 obes 2
Tanda Vital :
TD : 100/70 mmHg 60-90/60-80 Abnormal
RR : 28x/menit 16-24 x/ menit Abnormal
Nadi : 105 x/menit 60-100 Abnormal
Irreguller Reguller Abnormal
Suhu : 36,80 oC 36-37 o C Normal
Leher : JVP 5+2 cm H2O
Jantung :
Inspeksi : Iktus cordis Iktus cordis terlihat ICS IV- Abnormal
terlihat ICS VI linea axilaris V linea axilaris anterior kiri
anterior kiri
Palpasi : thrill (+) Iktus cordis teraba ICS IV Abnormal
Iktus cordis teraba ICS VI linea axillaris anterior kiri
linea axillaris anterior kiri
Perkusi : batas jantung kiri, batas jantung kiri, ICS IV Abnormal
ICS VI axillaris anterior kiri , axillaris anterior kiri

28
batas jantung kanan : 2 jari linea parasternalis dextra
lateral linea parasternalis ICS IV
dextra ICS V

Batas atas ICS II linea Normal

parasternalis sinistra
Auskultasi : HR : 60-100 Takikardi
130x/menit
Murmur diastolik rumbling Tidak ada murmur Abnormal
grade ¾ diarea katup mitral
(mudah didengar) (kasar)
Mumur pansistolik grade Tidak ada mumur Abnormal
4/6 dimitral spreading to
the back (mudah didengar
dan dirasakan dengan
sensasi yang teraba )
Gallop (-) Tidak ada gallop Normal
Pulmo : Normal
Vesikuler normal
Ronchii basah hasul dibasal Abnormal
kedua paru
Abdomen : Tidak teraba, kenyal, ujung Abnormal
Hepar teraba 4 jari dibawah tajam
arcus costae, tumpul, rata,
tidak nyeri.

Shifting dulness (-) Normal

(suara pekak yang
berpindah-pindah akibat
adanya cairan bebas
didalam rongga abdomen)
Ekstremitas Inferior : Abnormal
Pitting edema (+/+)
(penekanan kulit dengan
jari tangan pada area yang
bengkak )

29
b. Bagaimana mekanisme pemeriksaan fisik yang abnormal?
Jawab:
Mekanisme Takikardi
Terhirupnya Streptococcus  Hemolitikus Group A  tubuh
membentuk antibodi  reaksi antibodi dengan antigen dan dengan
jaringan jantung yang secara antigenic sama seperti streptococcus
 autoantibodi bereaksi dengan jaringan jantung  kerusakan
jaringan jantung  lesi pada mitral valvulitis  penebalan daun
katup mitral  penyempitan pada katup mitral (stenosis mitral) 
aliran darah dari atrium kiri ke ventrikel kiri terhalangi  atrium
kiri meningkatkan tekanan untuk mendorong darah melampaui
katup yang sempit  takikardi

Mekanisme Murmur diastolik

Terhirupnya Streptococcus  Hemolitikus Group A  tubuh
membentuk antibodi  reaksi antibodi dengan antigen dan dengan
jaringan jantung yang secara antigenic sama seperti streptococcus
 autoantibodi bereaksi dengan jaringan jantung  kerusakan
jaringan jantung  lesi pada mitral valvulitis  penebalan daun
katup mitral  penyempitan pada katup mitral (stenosis mitral) 
aliran darah dari atrium kiri ke ventrikel kanan terhalangi
peningkatan volume atrium kiri  aliran darah balik ke vena
pulmonalis  murmur diastolic

Mekanisme Ronkhi basah halus

Terhirupnya Streptococcus  Hemolitikus Group A  tubuh
membentuk antibodi  reaksi antibodi dengan antigen dan dengan
jaringan jantung yang secara antigenic sama seperti streptococcus
 autoantibodi bereaksi dengan jaringan jantung  kerusakan
jaringan jantung  lesi pada mitral valvulitis  penebalan daun
katup mitral  penyempitan pada katup mitral (stenosis mitral) 

30
aliran darah dari atrium kiri ke ventrikel kanan terhalangi
peningkatan volume atrium kiri  aliran darah balik ke vena
pulmonalis peningkatan tekanan V. Pulmonalis dan kapiler paru
 kongesti paru-paru edema paru-paru  ronkhi basah halus

Mekanisme Cardiomegali
Terhirupnya Streptococcus  Hemolitikus Group A  tubuh
membentuk antibodi  reaksi antibodi dengan antigen dan dengan
jaringan jantung yang secara antigenic sama seperti streptococcus
 autoantibodi bereaksi dengan jaringan jantung  kerusakan
jaringan jantung  lesi pada mitral valvulitis  penebalan daun
katup mitral  penyempitan pada katup mitral (stenosis mitral) 
aliran darah dari atrium kiri ke ventrikel kanan terhalangi
peningkatan volume atrium kiri  aliran darah balik ke vena
pulmonalis peningkatan tekanan V. Pulmonalis dan kapiler
paru meningkatkan tekanan A. Pulmonalis  hipertensi
pulmonalis  peningkatan retensi ejeksi ventrikel kanan
hipertrofi ventrikel kanan cardiomegali

Mekanisme peningkatan JVP

Terhirupnya Streptococcus  Hemolitikus Group A  tubuh
membentuk antibodi  reaksi antibodi dengan antigen dan dengan
jaringan jantung yang secara antigenic sama seperti streptococcus
 autoantibodi bereaksi dengan jaringan jantung  kerusakan
jaringan jantung  lesi pada mitral valvulitis  penebalan daun
katup mitral  penyempitan pada katup mitral (stenosis mitral) 
aliran darah dari atrium kiri ke ventrikel kanan terhalangi
peningkatan volume atrium kiri  aliran darah balik ke vena
pulmonalis peningkatan tekanan V. Pulmonalis dan kapiler
paru meningkatkan tekanan A. Pulmonalis  hipertensi
pulmonalis  peningkatan retensi ejeksi ventrikel kanan

31
 peningkatan tekanan atrium kanan  darah V. cava terhambat 
edema tungkai 
Peningkatan vena jugularis

Peningkatan JVP
5. Pemeriksaan penunjang:
Electrocardiogram: atrial fibrilasi, HR: 130 x/menit, irregular, aksis
deviasi ke kanan, gelombang P mitral (+), R/S di V1 > 1, S persisten di
V5-V6.
Chest x-ray: CTR > 50%, pinggang jantung lurus, Kerley A Line (+),
sefalisasi (+)
Pemeriksaan laboratorium:
Hb 12,3 g/dL, ureum 35 mg/ dl, creatine 0,8 mg/dl, Natrium 135
mEq/L, Kalium 3,5 mEq/L GDS 100 mg/dl
a. Bagaimana hasil interpretasi dari pemeriksaan penunjang?
Jawab:
Pemeriksaan Interpretasi
Electrocardiogram:
Atrial fibrilasi, Takikardi
HR: 130x/mnt, irreguler,
aksis deviasi ke kanan, Adanya hipertrofi pada ventrikel kanan
gelombang P mitral (+), Mitral stenosis
R/S di V1 > 1, S Adanya hipertrofi pada ventrikel kanan
persisten di V5-V6.
Chest X-Ray:
CTR > 50, Kardiomegali
pinggang jantung lurus, Adanya hipertrofi pada atrium kiri
Kerley A Line (+), Adanya edema paru
Sefalisasi (+). Pembesaran pada vena pulmonalis

Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Interpretasi

32
 pemeriksaan
Hb Lk: 13-18 g/dL 12,3 mg/dL Normal
Pr: 12-16 g/dL
Ureum 10-50 mg/dL 35 mg/dL Normal
Kreatinin 0,5-1,5 mg/dL 0,8 mg/dL Normal
Natrium 135-145 mEq/dL 135 mEq/dL Normal
Kalium 3,5-4,5 mEq/dL 3,5 mEq/dL Normal
GDS 70-200 mg/dL 100 mg/dL Normal

b. Bagaimana mekanisme pemeriksaan penunjang yang

abnormal?
Jawab:
Pitting edema (+/+)
 Regurgitasi atau stenosis katup mitral menyebabkan
peningkatan tekanan atrium kiri sehingga darah berbalik lagi ke
vena pulmonalis yang akan menuju ke paru-paru sehingga
menyebabkan edema paru. Ketika sirkulasi pulmonal
meningkat menyebabkan darah berbalik lagi ke arteri
pulmonalis dan menuju atrium kanan. Ketika tekanan di atrium
kanan meningkat menyebabkan darah terhambat masuk ke
vena cava inferior yang menyebabkan edema pada ekstermitas
inferior sehingga pitting edema (+/+).
JVP ↑
 Regurgitasi atau stenosis katup mitral menyebabkan
peningkatan tekanan atrium kiri sehingga darah berbalik lagi ke
vena pulmonalis yang akan menuju ke paru-paru sehingga
menyebabkan edem paru. Sehingga sirkulasi pulmonal
meningkat menyebabkan darah balik lagi ke arteri pulmonalis
dan menuju atrium kanan. Ketika tekanan di atrium kanan
meningkat menyebabkan darah dari vena cava superior
terhambat sehingga terjadi peningkatan tekanan vena jugularis.
Kerley A line (+)
 Regurgitasi atau stenosis katup mitral menyebabkan
peningkatan tekanan atrium kiri sehingga darah berbalik lagi ke
vena pulmonalis yang akan menuju ke paru-paru sehingga

33
 menyebabkan edema paru. Edema paru menyebabkan
terbendungnya aliran limfe sehingga pada pemeriksaan
radiologi ditemukan adanya septal line (Kerley A line (+)).
Atrial Fibrilasi
 Regurgitasi atau stenosis katup mitral menyebabkan
peningkatan tekanan atrium kiri sehingga darah berbalik lagi ke
vena pulmonalis yang akan menuju ke paru-paru sehingga
menyebabkan edema paru. Ketika sirkulasi pulmonal
meningkat menyebabkan darah berbalik lagi ke arteri
pulmonalis dan menuju atrium kanan menyebabkan tekanan di
atrium kanan meningkat sehingga darah mengalir ke ventrikel
kanan. Ketika tekanan di atrium kanan meningkat sehingga
terjadi aktivasi atrium yang tidak terkoordinasi dan darah yang
terus mengalir ke ventrikel kanan menyebabkan laju ventrikel
yang irregular sehingga tidak terdapat gelombang P yang jelas
karena digantikan dengan gelombang fibrilasi yang irreguler
dan gelombang QRS sempit sehingga gambaran EKG
menunjukkan adanya atrial fibrilasi.
Aksis deviasi ke kanan dan CTR > 50% (kardiomegali)
Regurgitasi atau stenosis katup mitral menyebabkan
peningkatan tekanan atrium kiri sehingga darah berbalik lagi ke
vena pulmonalis yang akan menuju ke paru-paru. Ketika
sirkulasi pulmonal meningkat menyebabkan darah berbalik lagi
ke arteri pulmonalis dan menuju atrium kanan. Ketika tekanan
di atrium kanan meningkat menyebabkan darah mengalir ke
ventrikel kanan yang menyebabkan tekanan di ventrikel kanan
meningkat sehingga terjadi hipertrofi ventrikel kanan yang
menyebabkan aksis deviasi ke kanan dan kardiomegali.

c. Bagaimana cara pemeriksaan chest x-ray?

Jawab:
Prosedur kerja

34
1) Memasang radiografi toraks ke lampu baca
2) Identitas
3) Marker Foto toraks PA
4) Menilai densitas foto
5) Menunjukkan iga anterior (bentuk V)
6) Menunjukkan iga posterior (bentuk A)
7) Menilai inspirasi cukup atau tidak (iga 6 anterior atau iga 10
posterior terlihat komplit)
8) Menilai simetris/ tidak radiografi toraks (simetris jika terdapat
jarak yang sama antara prosesus spinosus dan sisi medial os
clavikula kanan – kiri)
9) Menunjukkan os scapula apakah superposisi dengan toraks atau
tidak
10) Menunjukkan hillus paru
11) Menunjukkan trakea dan bronkus utama kanan kiri
12) Menunjukkan sinus kostofrenikus
13) Menujukkan sinus kardiofrenikus
14) Menunjukkan diafragma
15) Mengukur tinggi kubah diafragma
16) Menyebutkan batas jantung sambil menunjukkannya di foto toraks
PA - Atrium kanan - Arcus aorta - Pinggang jantung - Aurikel
atrium kiri - Ventrikel kiri - Apeks jantung
Sintesis:
Teknik perhitungan CTR
Setelah foto thorax PA sudah jadi, maka untuk membuat
perhitungan CTR nya kita harus membuat garis-garis yang akan
membantu kita dalam perhitungan CTR ini.

35
 CTR=A+B/C
Keterangan :
A : jarak MSP dengan dinding kanan terjauh jantung. 
B : jarak MSP dengan dinding kiri terjauh jantung.
C : jarak titik terluar bayangan paru kanan dan kiri. 
Jika CTR >0.5 maka dikategorikan sebagai Cardiomegaly

Syarat layak baca radiografi toraks, yaitu:

1) Identitas Foto yang akan dibaca harus mencantumkan identitas
yang lengkap sehingga jelas apakah foto yang dibaca memang
milik pasien tersebut.
2) Marker Foto yang akan di baca harus mencantumkan marker R
(Right/ kanan) atau L (Left/ kiri).
3) Os scapula tidak superposisi dengan toraks Hal ini dapat tercapai
dengan posisi PA, tangan di punggung daerah pinggang dengan
sendi bahu internal rotasi.
4) Densitas cukup Densitas foto dikatakan cukup/ berkualitas jika
corpus vertebra di belakang jantung terlihat samar.
5) Inspirasi cukup Pada inspirasi yang tidak adekuat atau pada saat
ekspirasi, jantung akan terlihat lebar dan mendatar, corakan
bronkovaskular akan terlihat ramai/ memadat karena terdorong
oleh diafragma

36
6) Simetris Radiografi toraks dikatakan simetris jika terdapat jarak
yang sama antara prosesus spinosus dan sisi medial os clavikula
kanan - kiri. Posisi asimetris dapat mengakibatkan gambaran
jantung mengalami rotasi dan densitas paru sisi kanan kiri berbeda
sehingga penilaian menjadi kurang valid.

Hal yang mempengaruhi hasil pemeriksaan radografi:

1. Posisi pemeriksaan

Posisi pemeriksaan Jantung berada di sisi anterior rongga

dada. Pada radiografi toraks dengan posisi berdiri, dimana sinar
berjalan dari belakang ke depan (PA), maka letak jantung dekat
sekali dengan film. Jika jarak dari fokus sinar ke film cukup jauh,
maka bayangan jantung yang terjadi pada film tidak banyak
mengalami pembesaran/ magnifikasi. Pada umumnya jarak fokus-
film untuk radiografi jantung 1,8 – 2m.
Bayangan jantung yang terlihat pada radiografi toraks
proyeksi PA mengalami magnifikasi ± 5% dari keadaan
sebenarnya. Lain halnya bila radiografi dibuat dalam proyeksi
antero-posterior (AP), maka jantung letaknya akan menjadi jauh
dari film sehingga bayangan jantung akan mengalami magnifikasi
bila dibandingkan dengan proyeksi PA.
Hal yang sama akan terjadi pada radiografi yang dibuat
dengan posisi telentang (supine) dengan sinar berjalan dari depan
ke belakang (AP). Di sini bayangan jantung juga akan terlihat lebih
besar dibanding dengan proyeksi PA dan posisi berdiri. Posisi AP
dilakukan pada pasien yang tidak sanggup berdiri (posisi PA). sk
apula clav ikula Prosesus spinosus

37
 Gambar 5. Posisi posteroanterior (PA) dan posisi anteroposterior (AP)
supine
2. Bentuk tubuh Pada orang yang kurus dan jangkung (astenikus)
jantung berbentuk panjang dan ke bawah. Ukuran vertikal jauh
lebih besar daripada ukuran melintang. Diafragma letaknya
mendatar sehingga jantung seolah tergantung (cor pendulum).
Sebaliknya pada orang yang gemuk dan pendek (piknikus); letak
jantung lebih mendatar dengan ukuran melintang yang lebih besar
disertai diafragma yang letaknya lebih tinggi. Bentuk dinding
toraks seperti pectus excavatum/ pigeon chest, pectus carinatum,
kelainan pada kelengkungan vertebra seperti skoliosis, kifosis atau
hiperlordosis dapat mempengaruhi bentuk dan letak jantung.

6. Bagaimana cara mendiagnosis pada kasus?

Jawab:
 Anamnesis:
Identitas pasien
Keluhan utama
Keluhan tambahan
Riwayat penyakit dahulu
 Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum
: Nyonya L, 30 tahun, ibu rumah tangga.
: sesak napas hebat sejak 1 hari yang lalu.
Sesak terjadi saat beraktifitas dan istirahat.
: perut terasa penuh dan cepat kenyang
setelah makan. Kadang-kadang mual.
: saat masih SD sering mengalami demam
tinggi dan infeksi tenggorokan.
: Tampak sakit sedang, ortophneu

38
 TD :100/70, RR: 28x/menit, nadi
105x/menit irreguler.
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis ICS VI linea axilaris
anterior kiri
Palpasi : Thrill (+), Iktus kordis ICS VI linea
axilaris anterior kiri.
Perkusi : Batas jantung kiri: ICS VI linea
axilaris anterior kiri, batas jantung
kanan: 2 jari lateral linea
parasternallis dekstra ICS V, batas
atas ICS II linea parasternalis
sinistra.
Auskultasi : HR 130x/menit, irreguler, murmur
diastolik rumbling grade ¾ di area
katup mitral, murmur pansistolik
grade 4/6 di mitral spreading to the
back, gallops (-).
Pulmo : Ronchi basah halus di kedua basal
paru.
Abdomen : Hepar teraba 4 jari dibawah arcus
costae.
Ekstremitas inferior : Pitting edema (+)
 Pemeriksaan penunjang:
Electrocardiogram : atrial fibrilasi, HR: 130x/menit, irreguler,
aksis deviasi ke kanan, gelombang P mitral
(+), R/S di V1>1, S persisten di V5-V6.
Chest X-ray : CTR>50%, pinggang jantung lurus, Kerley
Aline (+), Sefalisasi (+)

7. Apa saja diagnosis banding pada kasus?

Jawab:

39
  Gagal jantung kongestif
 Gagal jantung kanan
 Gagal jantung kiri

8. Apa saja pemeriksaan penunjang pada kasus ini?

Jawab:
1) Titer ASTO
Titer antistreptolisin O (ASTO) merupakan pemeriksaan diagnosis standar
untuk demam rematik sebagai salah satu bukti yang mendukung adanya
infeksi streptococcus. Titer ASTO dapat dijumpai pada sekitar 70%
sampai 80% kasus demam rematik akut (Julius, 2016).
2) Pemeriksaan Ekokardiografi
Pada RHD ekokardiografi digunakan untuk mengidentifikasi dan melihat
derajat stenosis atau infusiensi katup, efusi perikard, dan disfungsi
ventrikel. Pada RHD kronis aka nada stenosis katup (Rilantono, 2013).
9. Apa working diagnosis pada kasus ini?
Jawab:
Congestive heart failure e.c stenosis dan regurgitasi Mitral e.c Rheumatic
heart disease

10. Apa tata laksana pada kasus ini?

Jawab:
Terapi Non Farmakologis:
 Aktifitas fisik rutin seperti jalan kaki 3—5x/minggu selama 20-30
menit
 Diet rendah garam
 Berhenti merokok dan konsumsi alkohol
 Istirahat dan tirah baring

Tabel. Pedoman Tirah Baring dan Rawat Jalan pada Pasien

DemamRematik (Markowitz dan Gordiz, 1972)

40
Terapi Farmakologis:
 Pemberian oksigenasi 3 liter per menit, pemberian oksigen untuk
pencegahan hipoksia serta mengurangi beban jantung pada pasien yang
mengalami sesak napas.
 IV line ringer laktat 10 tetes per menit bertujuan untuk pembatasan
intake cairan.
 Pemberian diuretik berupa injeksi furosemid 20mg per 8 jam, sampai
tekanan vena jugularis normal dan menghilangkan edema. Pemberian
diuretik secara parenteral diindikasikan pada gagal jantung berat dan
edema paru akut. Pada pasien gagal jantung disertai edema dengan
tensi tidak terlalu tinggi dapat diberikan furosemid drip 40-60mg
dalam 500cc (titrasi) cairan ringer laktat per 24jam. Pada pasien ini

41
 diberikan diuretik berupa loop diuretic yaitu furosemid 40mg dalam
50cc ringer laktat20 tetes per menit, dilanjutkan dengan 40mg dalam
500cc ringer laktat20 tetes per menit secara drip dimasukkan kedalam
larutan ringer laktat.
 Dapat juga diberikan ACE inhibitor yang bermanfaat untuk menekan
aktivasi neurohormonaldan pada gagal jantung yang disebabkan
disfungsi sistolik ventrikel kiri, serta untuk anti remodeling untuk
mencegah dilatasi jantung. Seharusnya diberikan ACE inhibitor dosis
rendah untuk pasien dengan gagal jantung kronik, yaitu 6,25mg 2 kali
perhari, dengan dosis maksimal50mg 3 kali perhari (Nuraisa, A. 2016).

Terapi farmakologi pada kasus gagal jantung diberikan captopril

2x12,5 mg untuk mengurangi beban kerja jantung. Mekanisme kerja dari
captopril yang termasuk dalam golongan ACE inhibitor (ACEI) yaitu
menghambat sistem renin- angiotensin-aldosteron dengan menghambat
perubahan Angiotensin I menjadi Angiotensin II sehingga menyebabkan
vasodilatasi dan mengurangi retensi sodium dengan mengurangi sekresi
aldosteron.

Pada kasus gagal jantung diberikan pula furosemide dengan dosis

2x20 mg. Furosemide merupakan diuretik yang bermanfaat mengurangi
edema namun tidak mengurangi penampilan miokard. Furosemide

4
diberikan dengan dosis 1 mg/KgBB setiap 6-12 jam. Diuretik
menyebabkan eksresi kalium bertambah sehingga pada dosis besar atau
pemberian jangka lama diperlukan tambahan kalium.

Tatalaksana demam rematik akut diberikan terapi anti-inflamasi

yaitu dengan pemberian prednisone 2 mg/KgBB/hari dengan dosis terbagi
selama 2-6 minggu, sehingga diberikan dengan dosis 50 mg per hari.
Pemberian prednisone pada kasus ini diindikasikan karena ditemukan
kasus karditis berat.

42
 Antibiotika yang diberikan dalam kasus yaitu benzatin penisilin
600.000 IU.

11. Apa komplikasi pada kasus ini?

Jawab:
Gagal ginjal dan kematian.

12. Apa prognosis pada kasus ini?

Jawab:
Quo ad vitam: Dubia ad bonam
Quo ad fungsionam: Dubia ad malam

13. Apa KDU pada kasus ini?

Jawab:
Tingkat Kemampuan CHF (Congestive Heart Failure) : 3B Kasus Gawat
Darurat
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi
pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa
atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien. Lulusan dokter
mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien
selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali
dari rujukan (Konsil Kedokteran Indonesia. 2012).
Tingkat kemampuan RHD (Rheumatic Heart Disease) : 2
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta
oleh dokter spesialis (Konsil Kedokteran Indonesia. 2012).

14. Apa NNI pada kasus ini?

Jawab:
Surat Al Anfal: 24, Allah berfirman yang artinya “dan ketahuilah
bahwa Allah membuat batasan antara manusia dan hatinya, Hati adalah
pusat pengatur seluruh aktifitas jasmaniah dan rohaniah manusia,

43
 misalnya daya sadar, daya cipta, daya tindak dan sebagainya. Allah
menghalangi kegiatan daya-daya tersebut, yang menjurus kepada
kejahatan, dan bahwasanya kepada dialah kamu akan dikumpulkan.”
"Hai manusia, Sesungguhnya telah dating kepadamu pelajaran dari
Tuhanmu dan penyembuh bagi penyakit-penyakit (yang berada) dalam
dada dan petunjuk serta rahmat bagi orang-orang yang beriman." (QS.
Yunus: 57)

2.6 Kesimpulan
Nyonya L, 30 tahun, ibu rumah tangga mengalami sesak nafas yang
memberat karena mengalami CHF (Congestive Heart Failure) NYHA II
akibat stenosis dan regurgitasi mitral e.c Rheumatic Heart Disease (RHD).

2.7 Kerangka Konsep

Terinfeksi Streptococcus  Hemolitikus group Reaksi autoimun

A pada tenggorokan

Demam Rematik

44
Perut mudah
Kalsifikasi & sklerosis jaringan katup
Dyspnea kenyang, mual tekanan atrium
Hepatomegali Edema tungkai
& ventrikel
paru tekanan
Edema Stenosis  mitral
Pembesaran
Pembesaran
tekanan+ regurgitasi
vena atrium
atrium kiri
atrium
pulmonalis
kiri katup & ventrikel kanan
kanan
 DAFTAR PUSTAKA

Gray, Houn., Dawkins Keith., Simpson A., dan Morgan, John. 2003. Kardiologi.
Jakarta: Erlangga.

Guyton. Arthur.C., Hall. John E. 2012. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta:
EGC.

45
Ingram RH, Braunwauld JE. 2008. Dyspnea and pulmonary edema. In: Kasper,
Braunwauld, Fauci, Hauser, Longo, Jameson. Harrison’s Principles of
Internal Medicine. 16th edition. Mc Graw Hill.

Julius, William Doktrian. 2016. Penyakit Jantung Reumatik. FK UNILA.

Limantoro, Charles dkk. 2012. Percutaneous Balloon Mitral Valvuloplasty pada

Wanita Hamil 22 Minggu akibat Mitral Stenosis Berat dengan Penyulit
Gagal Jantung Kongestif dan Hipertensi Pulmonal berat. Med Hosp 2012;
vol 1 (2): 134-138. Departemen Kardiologi FK UNDIP/ RSUP Dr. Kariadi
Semarang

Mariyono Harbanu H, Anwar Santoso. 2007. Heart Failure. J Penyakit Dalam,

Vol 8 No3;89-90.

Nuraisa, A. 2016. Gagal Jantung Kongestif Vol5 Nomor. Fakultas Kedokteran

Universitas Lampung,

Price, A. Sylvia, Lorraine Mc. Carty Wilson, 2006, Patofisiologi: Konsep Klinis
Proses-proses Penyakit, Edisi 6, (terjemahan), Peter Anugrah. Jakarta:
EGC.

Price & Wilson, 2013. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi
6. Vol.2 Jakarta: EGC, Hal 548.

Reiltorld SC, Rutherford JD. Valvular heart disease in pregnancy. N. Engl J Med
2003; 349: 52-9.

Rilantono, Lily. 2013. Penyakit Kardiovaskular. Jakarta: Badan Penerbit FK UI

Sadler, T.W. 2006. Embriologi Kedokteran Langman Edisi 7. Jakarta: EGC.

46
Sherwood, Lauralee. 2012. 2015. Fisiologi Manusia Dari Sel Ke Sistem. Jakarta:
EGC.

Silverthorn, Dee Unglaub. 2013. Fisiologi Manusia. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC.

Siregar, AA. 2008. Demam Rematik dan Penyakit Jantung Rematik

Permasalahan Indonesia. Medan: Universitas Sumatera Utara.

Snell, Richard. S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta:

EGC.

The Heart Hope. 2011. About Heart Failure: Tahapan Gagal Jantung.

Tim Penyusun Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran. 2016. PENUNTUN

KETRAMPILAN KLINIS PEMERIKSAAN RADIOGRAFI TORAKS.
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.

Utami, Putri. 2016. Gagal Jantung et causa Demam Rematik Akut Serangan
Pertama pada Anak Umur 9 Tahun. FK UNILA

47