LAPORAN PENDAHULUAN

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

DI RUANG TULIP III RSUD ULIN BANJARMASIN

Untuk Menyelesaikan Tugas Keperawatan Dasar Profesi

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Eka Puspita
11194692110098

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL LAPORAN PENDAHULUAN : Chronic Kidney Disease

NAMA MAHASISWA : Eka Puspita
NIM : 11194692110098

Banjarmasin, Oktober 2021

Mengetahui,

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners

Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

Helda Iriani, Ns., M. Kep Cynthia Eka F. T, S. Kep., Ns., MSN

NIP.198307152011012003 NIK. 1166092015086
 TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Fisiologi Ginjal

1. Anatomi Ginjal
Ginjal memiliki bentuk seperti kacang polong yang terletak pada
retroperitoneal (antara dinding tubuh dorsal dan peritoneum parietal) di
daerah lumbal superior. Proyeksi ginjal terhadap tulang belakang
setinggi T12 samapi L3. Ginjal kanan terdesak oleh hepar dan terletak
sedikit lebih rendah dari ginjal kiri. Ginjal orang dewasa memiliki massa
sekitar 150 g (2 ons) dan dimensi ratarata panjangnya 12 cm, lebar 6
cm, dan tebal 3 cm atau seukuran sabun besar. Permukaan lateral
berbentuk cembung. Permukaan medial berbentuk cekung dan memiliki
celah vertikal yang disebut hilus renal yang mengarah ke ruang internal
di dalam ginjal yang disebut sinus ginjal. Saluran ureter, pembuluh
darah ginjal, limfatik, dan saraf semuanya bergabung dengan masing-
masing ginjal di hilum dan menempati sinus. Di atas setiap ginjal
terdapat kelenjar adrenal (atau suprarenal), merupakan kelenjar
endokrin yang secara fungsional tidak terkait dengan ginjal (Marieb &
Hoehn, 2015).
Ginjal memiliki tiga lapis jaringan penyokong yang
mengelilinginya :
a. Fascia renalis, merupakan lapisan terluar berupa jaringan ikat
fibrosa padat yang menyandarkan ginjal dan kelenjar adrenal ke
struktur sekitarnya.
b. Perirenal fat capsule, merupakan massa lemak yang mengelilingi
ginjal dan bantalannya terhadap pukulan.
c. Fibrous capsule, merupakan kapsul transparan yang mencegah
infeksi di daerah sekitarnya menyebar ke ginjal (Marieb & Hoehn,
2015).
Ginjal memiliki korteks ginjal di bagian luar yang berwarna coklat
terang dan medula ginjal di bagian dalam yang berwarna coklat gelap.
Korteks ginjal mengandung jutaan alat penyaring disebut nefron. Setiap
nefron terdiri dari glomerulus dan tubulus. Medula ginjal terdiri dari
beberapa massa-massa triangular disebut piramida ginjal dengan basis
menghadap korteks dan bagian apeks yang menonjol ke medial.
Piramida ginjal berguna untuk mengumpulkan hasil ekskresi yang
kemudian disalurkan ke tubulus kolektivus menuju pelvis ginjal (Tortora,
2011; Moore & Anne, 2012).
Nefron adalah kesatuan unit fungsional dari ginjal, tiap nefron
terdiri dari glomerulus, kapsula Bowman, tubulus contortus proksimalis,
loop henle, tubulus contortus distalis. Bagian luar ginjal disebut korteks
dan bagian dalam disebut medulla, serta bagian paling dalam disebut
pelvis. Dibagian medulla ada bentukan piramida sebagai saluran
pengumpul (tubulus collectivus) yang membawa filtrat dari nefron
korteks menuju pelvis. Permukaan medial ginjal yang cekung ada
bentukan Hilus. Hilus merupakan tempat keluar-masuknya vasa renalis,
dan tempat keluarnya pelvis renalis. Ginjal Mempunyai pembungkus
dari dalam ke luar yaitu capsula renalis, perirenal fat dan paling luar
adalah fascia renalis (Maulana, 2014).
Aliran darah ginjal berasal dari arteri renalis yang merupakan
cabang langsung dari aorta abdominalis, sedangkan yang mengalirkan
darah balik adalah vena renalis yang merupakan cabang vena kava
inferior (Marieb & Hoehn, 2015). Sistem arteri ginjal adalah end arteries
yaitu arteri yang tidak mempunyai anastomosis dengan cabang–cabang
dari arteri lain, sehingga apabila terdapat kerusakan salah satu cabang
arteri, berakibat timbulnya iskemia/nekrosis pada daerah yang
dilayaninya (Purnomo, 2012). Persarafan ginjal berasal dari pleksus
simpatikus renalis dan tersebar sepanjang cabang-cabang arteri vena
renalis. Serabut aferen yang berjalan melalui pleksus renalis masuk ke
medulla spinalis melalui Nervus Torakalis X, XI, dan XII (Netter, 2014).
2. Fisiologi Ginjal

Ginjal menjalankan fungsi yang vital sebagai pengatur volume

dan komposisi kimia darah dan lingkungan dalam tubuh dengan
mengekresikan zat terlarut dan air secara selektif. Fungsi vital ginjal
dicapai dengan filtrasi plasma darah melalui glomerulus dengan
reabsorpsi sejumlah zat terlarut dan air dalam jumlah yang sesuai di
sepanjang tubulus ginjal. Kelebihan zat terlarut dan air di eksresikan
keluar tubuh dalam urin melalui sistem pengumpulan urin (Price &
Wilson, 2012).
Menurut Sherwood (2013), ginjal memiliki fungsi yaitu: a.
Mempertahankan keseimbangan H2O dalam tubuh b. Memelihara
volume plasma yang sesuai sehingga sangat berperan dalam peraturan
jangka panjang tekanan darah arteri. c. Membantu memelihara
keseimbangan asam basa pada tubuh. d. Mengekskresikan produk-
produk sisa metabolisme tubuh. e. Mengekskresikan senyawa asing
seperti obat-obatan.
Ginjal menjalankan banyak fungsi homeostatik penting, antara
lain ekskresi produk sisa metabolik dan bahan kimia asing, pengaturan
keseimbangan air dan elektrolit, pengaturan osmolalitas cairan tubuh
dan konsentrasi elektrolit, pengaturan tekanan arteri, pengaturan
keseimbangan asam basa, sekresi, metabolisme, dan ekskresi hormon
(Guyton & Hall, 2008).
3. Kebutuhan Dasar Manusia
1) Kebutuhan fisiologis
2) Kebutuhan rasa aman dan keselamatan
 3) Kebutuhan cinta dan rasa memiliki
4) Kebutuhan harga diri

B. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi
Gagal ginjal kronis adalah kegagalan fungsi ginjal untuk
mempertahankan metabolisme serta keseimbangan cairan dan
elektrolit akibat destruksi struktur ginjal yang progresif dengan
manifestasi penumpukan sisa metabolit (toksik uremik) di dalam
darah (Muttaqin dan Sari, 2011).

Chronic kidney disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis

didefinisikan sebagai kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan
dengan atau tanpa penurunan glomerulus filtration rate (GFR) (Nahas
& Levin, 2010). CKD atau gagal ginjal kronis (GGK) didefinisikan
sebagai kondisi dimana ginjal mengalami penurunan fungsi secara
lambat, progresif, irreversibel, dan samar (insidius) dimana
kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan metabolisme,
cairan, dan keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi uremia atau
azotemia (Smeltzer, 2009) Gagal ginjal kronik merupakan gangguan
fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana ginjal gagal untuk
mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan
elektrolit, menyebabkan uremia berupa retensi urea dan sampah lain
dalam darah (Brunner & Suddarth, 2002).
Berdasarkan pengertian di atas maka dapat disimpulkan bahwa
gagal ginjal kronik adalah suatu keadaan dimana ginjal mengalami
kerusakan sehingga tidak mampu lagi mengeluarkan sisa-sisa
 metabolisme yang ada di dalam tubuh dan menyebabkan
penumpukan urea dan sampah metabolisme lainnya serta
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.
Klasifikasi
a. Stadium I
Stadium pertama merupakan sebuah proses penurunan cadangan
ginjal. Selama stadium ini kreatinin serum dan kadar BUN normal
dan pasien asimptomatik.
b. Stadium II
Tahap ini merupakan insufisiensi ginjal dimana lebih dari 75%
jaringan yang berfungsi telah rusak dan GFR (Glomerulus Filtration
Rate) besarnya hanya 25% dari normal. Kadar BUN mulai
meningkat tergantung dari kadar protein dalam diet. Kadar kreatinin
serum juga mulai meningkat disertai dengan nokturia dan poliuria
sebagai akibat dari kegagalan pemekatan urin.
c. Stadium III
Stadium ini merupakan stadium akhir dimana 90 % dari massa
nefron telah hancur atau hanya tinggal 200.000 nefron saja yang
masih utuh. GFR (Glomerulus Filtration Rate) hanya 10 % dari
keadaan normal. Kreatinin serum dan BUN akan meningkat. Klien
akan mulai merasakan gejala yang lebih parah karena ginjal tidak
lagi dapat mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit
dalam tubuh. Urin menjadi isoosmotik dengan plasma dan pasien
menjadi oligurik dengan haluaran urin kurang dari 500 cc/hari.

2. Etiologi
Menurut Muttaqin dan Sari (2011) kondisi klinis yang
memungkinkan dapat mengakibatkan GGK bisa disebabkan dari
ginjal sendiri dan di luar ginjal.
a. Penyakit dari ginjal
1) Penyakit pada saringan (glomerulus): glomerulusnefritis
2) Infeksi kuman: pyelonefritis, ureteritis
3) Batu ginjal: nefrolitiasis
4) Kista di ginjal: polycstis kidney
5) Trauma langsung pada ginjal
 6) Keganasan pada ginjal
7) Sumbatan: batu, tumor

b. Penyakit umum di luar ginjal

1) Penyakit sistemik: diabetes melitus, hipertensi, kolesterol
tinggi
2) Dyslipidemia
3) SLE
4) Infeksi di badan: TBC paru, sifilis, malaria, hepatitis
5) Preeklamsi
6) Obat-obatan
7) Kehilangan bnyak cairan yang mendadak (luka bakar)

3. Patofisiologi
Gagal ginjal merupakan sebuah fenomena kehilangan secara
bertahap fungsi dari nefron. Faktor penyebab CKD yaitu zat toksik,
vaskuler, infeksi dan obstruksi saluran kemih.
Zat toksik dapat mempengaruhi reaksi antigen antibodi, vascular
dapat menyebabkan aterosklerosis (menumpuknya lemak dalam
dinding arteri) sehingga dapat menyebabkan suplai darah ginjal turun,
infeksi dapat menyebabkan tertimbunnya ginjal, obstruksi saluran
kemih dapat menyebabkan retensi urin (kesulitan mengosongkan
kandung kemih). Penyebab tersebut dapat menimbulkan GFR (laju
filtrasi glomelurus) menurun sehingga menyebabkan gagal ginjal kronik
(GGK).
Gagal ginjal kronik terbagi menjadi 3 stadium yaitu:
1. Stadium I (proses penurunan ginjal, selama stadium ini kreatinin
serum dan kadar BUN ( blood urea ) nitrogen normal
2. Stadium II insufiensi ginjal dimana lebih dari 75% jaringan yang
berfungsi telah rusak
3. Stadium III stadium ini merupakan stadium akhir dimana 90%
dari masa nefron (bagiaan penting ginjal yang bertugas
menyaring darah kemudian mengambil nutrisinya dan
membuang zat sisa hasil metabolism) telah hancur.
 Dari ketiga stadium dapat menyebabkan sekresi protein
terganggu sindrome uremia (ubnormal kadar produk limbah
dalam darah) dapat menyebabkan gangguan keseimbangan
asam basa dapat membuat produksi asam lambung meningkat
dan terjadi iritasi lambungdapat menyebabkan infeksi sehingga
terjadi gastritis sehingga muncul mual muntah maka masalah
keperawatan (defisit nutrisi), iritasi lambung juga dapat
menyebabkan pendarahan sehingga terjadi hematemesai
melena atau pendarahan saluran cerna maka masalah
keperawatan (keletihan). sindrome uremia juga menyebabkan
urukrom tertimbun di kulit (sisa produk urin berwarna kuning
yang menyebabkan perubahan warna kulit maka masalah
keperawatan (gangguan cita tubuh) sindrome uremia juga
menyebabkan perpospatemia atau dampak dari sindrom uremia
yang menyebabkan pruritis atau sensasi yang tidak nyaman
yang menyebabkan ingin menggaruk anggota tubuh maka
masalah keperawatan (gangguan integritas kulit/jaringan)
Dari 3 stadium dapat mengakibatkan retensi natrium atau
peningkatan tekanan yang diberikan oleh aliran darah terhadap
dinding pembuluh darah yang menyebabkan total cairan
intraseluler meningkat sehingga tekanan kapiler dan volume
interstitial naik sehingga edem juga menyebabkan preload naik
atau perenggangan yang dialami oleh otot jantung, dan beban
dijantung meningkat sehingga terjadi hipertropi ventrikal kiri
maka payah jantung kiri terdapat bendungan atrium kiri naik
dan tekanan vena pulmonalis kapiler paru naik terjadi edem
paru ssehingga masalah keperawatan (gangguan pertukaran
gas) payah jantung kiti juga menyebabkan COP atau cardiac
output menurun. COP dapat menyebabkan aliran darah ginjal
meningkat dan system endokrin menurun terjadi retensi natrium
dan H20 maka masalah keperawatan (hipervolemia) COP juga
menyebabkan suplai O2 jaringan menurun metabolism anaerob
asam laktat meningkat menyebabkan fatigue atau kelelahan
tidak berenergi dan cendrung ingin tidur sehingga masalah
keperawatan (intoleransi aktivitas).
 Dari ketiga stadium juga dapat menyebabkan sekresi
eritropoisis meningkat sehingga produksi HB turun,
oksihemoglobin turun dan suplai O2 turun Sehingga muncul
masalah keperawatan (perfusi perifer tidak efektif). Obstruksi
saluran kemih juga menyebabkan batu besar atau kasar yang
menekan saraf perifer sehingga terjadi nyeri pinggang maka
masalah keperawatan (nyeri akut) batu besar juga dapat
menyebabkan iritasi atau cidera jaringan sehingga terjadi
hematuria yang menyebabkan anemia.
4. Pathway

Zat Toksik Vaskular Infeksi Obstruksi saluran kemih

Reaksi antigen antibodi Aterosklerosis Tertimbun ginjal

Retensi urine Batu besar & kasar

Suplai darah ginjal turun

Menekan saraf perifer Iritasi/cedera jaringan

GFR turun Nyeri pinggang Hematuria

Gagal Ginjal Kronis (GGK) Nyeri Akut Anemia

Stadium I Stadium II Stadium III

Proses penurunan ginjal. Insufisiensi ginjal dimana Stadium ini merupakan stadium
Selama stadium ini kreatinin lebih dari 75% jaringan akhir dimana 90 % dari massa
serum dan kadar BUN normal yang berfungsi telah rusak nefron telah hancur

Sekresi protein terganggu Retensi Na Sekresi eritropoisis naik

Sindrom uremia Total CES naik Produksi Hb turun

Gg. Keseimbangan asam- Urokrom tertimbun di kulit perpospatemia Tek. Kapiler naik Oksihemoglobin turun
basa

Produksi asam lambung Perubahan warna kulit Pruritis Volume interstisial naik
Suplai O2 turun
meningkat

Gangguan Gangguan Integritas Edema Perfusi perifer

Iritasi lambung Citra Tubuh Kulit/jaringan
tidak efektif

Preload naik

Infeksi Perdarahan
Beban jantung naik

Gastritis Hematemesai melena

Hipertropi ventrikel kiri

Mual muntah Keletihan

Payah jantung kiri

Defisit Nutrisi
COP turun Bendungan atrium kiri naik

Tekanan vena pulmonaris

Aliran darah ginjal meningkat Suplai O2 jaringan menurun Suplai O2 ke otak menurun

Kapiler paru naik

RAA turun Metabolisme anaerob Syncope (kehilangan
kesadaran)

Edema paru
Retensi Na dan H2O Asam laktat meningkat

Gangguan Pertukaran Gas

Hipervolemia Fatigue

Intoleransi aktivitas
5. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala klinis pada gagal ginjal kronik dikarenakan gangguan
yang bersifat sistemik. Gagal sebagai organ koordinasi dalam peran
sirkulasi memiliki fungsi yang banyak (organ multifuncsion), sehingga
kerusakan klinis secara fisisologis ginjal akan mengakibatkan
gangguan keseimbangan sirkulasi dan vasomotor. Berikut ini ada
tanda dan gejala gagal ginjal ronik (Robinson, 2013) :
a. Ginjal
Sebagai akibat dari hiponatremia maka timbul hipotensi, mulut
kering penurunan turgor kulit, kelemahan, fatigue, dan mual.
Kemudian terjadi penurunan kedasaran (somnolen) dan nyeri
kepala berat. Dampak dari peningkatan kalium adalah peningkatan
iritabilitas otot dan akhirnya otot mengalami kelemahan. Kelebihan
cairan yang tidak terkompensasi akan mengakibatkan asidosis
metabolik. Tanda paling khas adalah terjadinya penurunan urine
output dengan sedimentasi yang tinggi.
b. Kardiovaskuler
Biasanya terjadi hipertensi, aritmia, kardiomyopati, uremia
pecarditis, effuse pericardial (kemungkinan bisa terjadi temponade
jantung), gagal jantung, odema periorbital dan odema perifer.
c. Respiratory system
Biasanya terjadi edema pulmonal, nyeri pleura, friction rub dan
efusi pleura, cracles, sputum yang kental, uremia pleuritis dan
uremia lung, dan sesak nafas.
d. Gastrointestinal
Biasanya menunjukkan adanya inflamasi dan userasi pada mukosa
gastrointestinal karena stomatitis, ulserasi dan perdarahan gusi,
dan kemungkinan juga disertai parotitis, caofagotis, gastritis,
ulserasi, lesi pada usus halus/usus besar, dan pancreatitis.
Kejadian sekunder biasanya mengikuti seperti anoreksia, nausea,
dan vomiting.
e. Integument
Kulit pucat, kekuning- kuningan , kecoklatan, kering dan ada sclap.
Selain itu biasanya juga menunjukkan adanya purpura, ekimosis,
petechiae, dan timbunan urea pada kulit.
 f. Neurologis
Biasanya ditunjukkan dengan adanya neurophati perifer, nyeri,
gatal pada lengan dan kaki. Selain itu juga adanya kram pada otot
reflek kedutan, daya memori menurun, apatis, rasa kantuk
meningkat, pusing, koma, kejang. Dari hasil EEG menunjukkan
adanya perubahan metabolik enchepalophaty.
g. Endokrin
Biasa terjadi infertilisasi dan penurunan libido, amenorhea dan
gangguan siklus menstruasi pada wanita, impoten, penurunan
sekresi sperma, peningkatan sekresi aldosterone, dan kerusakan
metabolisme karbohidrat.
h. Hematopoitiec
Terjadi anemia, penurunan waktu hidup sel darah merah,
trombositopenia (dampak dari dialisis) dan kerusakan platelet.
Biasanya masalah yang serius pada system hematologi
ditunjukkan dengan adanya perdarahan (purpura, ekimosis, dan
petechiae).
i. Muskuloskletal
Nyeri pada sendi dan tulang, demineralisasi tulang, fraktur
pathologis dan klasifikasi (otak, mata, gusi, dan miokard).

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Radiologi
Ditujukan untuk menilai keadaan ginjal dan menilai derajat dari
komplikasi yang terjadi.
b. Foto polos abdomen untuk menilai bentuk dan besar ginjal (batu a/
obstruksi)
c. IVP (Intra Vena Pielografi) untuk menilai sistem pelviokalises dan
ureter
d. USG : untuk menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal,
kepadatan parenkim ginjal, antomi sistem pelviokalises, ureter
proksimal, kandung kemih serta prostat.
e. Renogram untuk menilai fungsi ginjal kanan dan kiri, lokasi dari
gangguan (vaskuler, parenkim, ekskresi ), serta sisa fungsi ginjal.
 f. Pemeriksaan Pielografi Retrograd bila dicurigai obstruksi yang
reversibel.
g. Biopsi ginjal
h. Pemeriksaan Laboratorium

7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga
yaitu :
a. Konservatif
1) Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin
2) Observasi balance cairan
3) Observasi adanya odema
4) Batasi cairan yang masuk
b. Dialysis
1) Peritoneal dialysis
Biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency.
Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak
bersifat akut adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial
Dialysis ).
2) Hemodialisis
Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena
dengan menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis
dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk
mempermudah maka dilakukan :
a) AV fistule : menggabungkan vena dan arteri
b) Double lumen : langsung pada daerah jantung
( vaskularisasi ke jantung )
c. Operasi
1) Pengambilan batu
2) Transplantasi ginjal

8. Pengkajian Fokus Keperawatan

a. Identitas
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama dan riwayat kesehatan sekarang
 a) Aktivitas/ istirahat : kelelahan yang ekstrim, kelemahan,
malaise.
b) Sirkulasi : riwayat hipertensi lama adalah berat, palpitasi,
nyeri dada
c) Integritas ego : faktor stress, contohnya finansial, hubungan
dan sebagainya, perasaan tak berdaya, tidak ada harapan,
tidak ada kekuatan
d) Eliminasi : penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria,
abdomen kembung, diare/ konstipasi.
e) Makanan/ cairan : berat badan naik (edema), berat badan
turun (malnutrisi), anorexia, nyeri ulu hati, mual/ muntah,
rasa metalik pada mulut yang tidak sedap (nafas amoniak),
dan penggunaan diuretic.
f) Neurosensori : sakit kepala, pengelihatan kabur, kram otot/
kejang, sindrom kaki gelisah, kebas rasa terbakar pada
telapak kaki, kebas/ kesemutan dan kelemahan, terutama
ekstremitas bawah (neuropati perifer).
g) Nyeri/ kenyamanan : nyeri panggul, sakit kepala, kram otot/
nyeri kaki (memburuk pada malam hari).
h) Pernafasan : nafas pendek, dipsnoe nokturnal paraksismal,
batuk dengan/tanpa sputum kental dan banyak
i) Keamanan : kulit gatal, ada/ berulangnya infeksi
2) Riwayat kesehatan dahulu
Kaji adanya riwayat penyakit chronik kidney disease, infeksi
saluran kemih, payah jantung, penggunaan obat-obat
nefrotoksik, Benign Prostatic Hyperplasia, dan prostatektomi,
kaji adanya riwayat penyakit batu saluran kemih, infeksi saluran
perkemihan berulang, penyakit diabetes mellitus, dan penyakit
hipertensi pada masa sebelumnya yang menjadi predisposisi
penyebabnya. Penting untuk dikaji mengenai riwayat
pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi
terhadap jenis obat kemudian dokumentasikan.
3) Psikososial
Adanya perubahan fungsi struktur tubuh dan adanya tindakan
dialisis akan menyebabkan klien mengalami gangguan pada
 gambaran diri. Lamanya perawatan, banyaknya biaya
perawatan dan pengobatan menyebabkan klien mengalami
kecemasan, gangguan konsep diri (gambaran diri) dan
gangguan peran keluarga (self esteem).
c. Pengkajian fisik
1) Penampilan / keadaan umum.
Kaji apakah klien lemah, aktifitas dibantu, terjadi penurunan
sensifitas nyeri. Kesadaran pasien dari compos mentis sampai
coma.
2) Tanda-tanda vital.
Kaji tekanan darah naik, respirasi riet naik, dan terjadi dispnea,
nadi meningkat dan reguler.
3) Antropometri.
Penurunan berat badan selama 6 bulan terahir karena
kekurangan nutrisi, atau terjadi peningkatan berat badan
karena kelebihan cairan.
4) Kepala
Rambut kotor, mata kuning / kotor, telinga kotor dan terdapat
kotoran telinga, hidung kotor dan terdapat kotoran hidung,
mulut bau ureum, bibir kering dan pecah-pecah, mukosa mulut
pucat dan lidah kotor.
5) Kulit
Turgor jelek, terjadi edema, kulit jadi hitam, kulit bersisik dan
mengkilat / uremia, dan terjadi perikarditis.
6) Leher dan tenggorokan
Peningkatan kelenjar tiroid, terdapat pembesaran tiroid pada
leher.
7) Dada
Dispnea sampai pada edema pulmonal, dada berdebar-debar.
Terdapat otot bantu napas, pergerakan dada tidak simetris,
terdengar suara tambahan pada paru (rongkhi basah), terdapat
pembesaran jantung, terdapat suara tambahan pada jantung.
8) Abdomen
Terjadi peningkatan nyeri, penurunan pristaltik, turgor jelek,
perut buncit.
 9) Genetalia
Kelemahan dalam libido, genetalia kotor, ejakulasi dini,
impotensi, terdapat ulkus.
10) Ekstremitas
Kelemahan fisik, aktifitas pasien dibantu, terjadi edema,
pengeroposan tulang, dan Capillary Refill lebih dari 1 detik.

9. Diagnosa Keperawatan
a. Hipervolemia
b. Gangguan pertukaran gas
c. Intoleransi aktivitas
d. Perfusi perifer tidak efektif
e. Defisit nutrisi
f. Gangguan integritas kulit/jaringan
g. Nyeri akut
h. Retensi urine
i. Gangguan citra tubuh

10. Rencana Tindakan Keperawatan

DIAGNOSA
NO SLKI SIKI
KEPERAWATAN
1 Hipervolemia Keseimbangan Cairan Manajemen Hipervolemia
(L.03020) (I.03114)
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 3 x 24 1. Periksa tanda dan gejala
Jam diharapkan tingkat nyeri hipervolemia
klien menurun dengan kriteria 2. Identifikasi penyebab
hasil : hipervolemia
1. Edema dari skala 3 3. Monitor status hemodinamik
(sedang) ke skala 5 4. Monitor intake dan output
(menurun) cairan
2. asites dari skala 3 Terapeutik
(sedang) menjadi 5 1. Timbang berat badan setiap
(menurun) hari pada waktu yang sama
3. Tekanan darah dari skala 2. Batasi asupan cairan dan
3 (sedang) menjadi 5 garam
(membaik) Edukasi
4. Berat badan dari skala 3 1. Anjurkan melapor jika BB
(sedang) menjadi 5 bertambah > 1 kg dalam
 (membaik) sehari
2. Ajarkan cara membatasi
cairan

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian diuretik
2 Gangguan pertukaran Pertukaran Gas (L.01003) Terapi Oksigen (I.01026)
gas Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 1 x 24 1. Monitor kecepatan aliran
Jam diharapkan gangguan oksigen
pertukaran gas menurun 2. Monitor posisi alat terapi
dengan kriteria hasil : oksigen
1. Dispnea dari skala 3 3. Monitor aliran oksigen secara
(sedang) ke skala 5 periodik
(menurun) 4. Monitor efektivitas terapi
oksigen
2. Bunyi nafas tambahan
5. Monitor tanda-tanda
dari skala 3 (sedang) ke
hipoventilasi
skala 5 (menurun)

Terapeutik
3. Pola nafas dari skala 3
1. Pertahankan kepatenan jalan
(sedang ke skala 5
napas
(menurun)
2. Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
3. Berikan oksigen tambahan.
Jika perlu
4. Gunakan perangkat oksigen
yang sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien
Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga
tentang cara menggunakan oksigen
di rumah
Kolaborasi
1. Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
2. Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas dan atau
tidur
3 Intoleransi aktivitas Toleransi Aktivitas (L.05047) Manajemen Energi (I.05178)
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan 1 x 24 jam 1. Identifikasi gangguan fungsi
diharapkan toleransi aktivitas tubuh yang mengakibatkan
dapat meningkat dengan kelelahan
 kriteria hasil : 2. Monitor kelelahan fisik dan
1. Kemudahan dalam emosional
melakukan aktivitas 3. Monitor pola dan jam tidur
sehari-hari dari skala 3 Terapeutik
(sedang) ke skala 4 1. Sediakan lingkungan nyaman
(cukup meningkat) dan rendah stimulus
2. Keluhan lelah dari skala 2. Berikan aktivitas distraksi yang
3 (sedang) ke skala 5 menenangkan
(menurun) 3. Fasilitasi duduk di sisi tempat
3. Dyspnea saat aktivitas tidur
dari skala 3 (sedang) ke Edukasi
skala 5 (menurun) 1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
3. Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
4. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
4 Perfusi perifer tidak Perfusi Perifer (L.02011) Perawatan Emboli Perifer
efektif Setelah dilakukan tindakan (I.02074)
keperawatan selama 1 x 24 Observasi
Jam perfusi perifer klien 1. Periksa sirkulasi perifer secara
membaik dengan kriteria hasil: menyeluruh
1. Denyut nadi perifer dari 2. Monitor nyeri pada area yang
skala 3 (sedang) ke skala terkena
5 (meningkat) 3. Monitor tanda-tanda penurunan
2. Turgor kulit dari skala 3 sirkulasi vena
(sedang) ke skala 5 Terapeutik
(membaik) 1. Lakukan rentang gerak aktif
3. Akral dari skala 3 (sedang) atau pasif
ke skala 5 (membaik) 2. Ubah posisi setiap 2 jam
4. Warna kulit pucat dari skala 3. Hindari memijat atau
3 (sedang) ke skala 5 mengompres otot yang cedera
(menurun) Edukasi
Jelaskan mekanisme terjadinya
emboli perifer
5 Defisit nutrisi Status Nutrisi (L.03030) Manajemen Nutrisi (I.03119)
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 3 x 24 1. Identifikasi status nutrisi
Jam diharapkan nutrisi klien 2. Monitor asupan makanan
membaik dengan kriteria 3. Monitor berat badan
hasil : Terapeutik
1. Nafsu makan dari skala 3 1. Sajikan makanan secara
 (sedang) ke skala 5 menarik
(membaik) 2. Berikan makanan tinggi serat
2. Berat badan dari skala 3 untuk mencegah konstipasi
(sedang) ke skala 5 Edukasi
(membaik) 1. Anjurkan posisi duduk, jika
3. Frekuensi makan dari mampu
skala 3 (sedang ke skala 5 Kolaborasi
(membaik) Kolaboratif dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan, jika perlu
6 Gangguan integritas Integritas Kulit dan Jaringan Perawatan Integritas Kulit
kulit/jaringan (L.14125) (I.11353)
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 1 x 24 Identifikasi penyebab gangguan
Jam diharapkan integritas integritas kulit
jaringan membaik klien Terapeutik
menurun dengan kriteria 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
hasil : baring
1. Kerusakan jaringan dari 2. Lakukan pemijatan pada area
skala 3 (sedang) ke penonjolan tulang, jika perlu
skala 5 (menurun) 3. Gunakan produk berbahan
2. Nyeri dari skala 3 petrolium atau minyak pada
(sedang) ke skala 5 kulit kering
(menurun) 4. Gunakan produk berbahan
3. Kemerahan dari skala 3 ringan/ alami hipoalergik pada
(sedang) ke skala 5 kulit sensitif
(menurun) 5. Hindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit kering
Edukasi
1. Anjurkan menggunakan
pelembab
2. Anjurkan minum air yang cukup
3. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
4. Anjurkan meningkatkan asupan
buah dan sayur
5. Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
7 Nyeri akut Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 3 x 24 1. Identifikasi lokasi,
Jam diharapkan tingkat nyeri karakteristrik, durasi, frekuensi,
klien menurun dengan kriteria kualiats dan intensitas nyeri
 hasil : 2. Identitas skala nyeri
1. Keluhan nyeri dari skala 3. Identifikasi faktor yang
3 (sedang) ke skala 5 memperberat nyeri
(menurun) Terapeutik
2. Meringis dari skala 3 1. Berikan teknik non
(sedang) menjadi 5 farmakologis dalam menangani
(menurun) nyeri
3. Gelisah dari skala 3 2. Kontrol lingkungan yang
(sedang) menjadi 5 memperberat rasa nyeri
(menurun) 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Sikap protektif dari skala Edukasi
3 (sedang) menjadi 5 1. Jelaskan strategi mengurangi
(menurun) nyeri
2. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
3. Ajarkan tehnik non
farmakologis untuk mengurangi
nyeri
Kolaborasi
Kolaboratif pemberian analgetik
sesuai order
8 Retensi urine Eliminasi Urine (L.04034) Kateterisasi Urine (I.04148)
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 1 x 24 Periksa kondisi pasien (mis.
Jam diharapkan eliminasi kesadaran, tanda-tanda vital,
urine pada klien membaik distensi kandung kemih, dll)
dengan kriteria hasil : Terapeutik
1. Distensi kandung kemih 1. Siapkan peralatan, bahan-
dari skala 3 (sedang) ke bahan dan ruangan tindakan
skala 5 (menurun) 2. Siapkan pasien, lepaskan
2. Berkemih tidak tuntas pakaian bawah dan posisikan
dari skala 3 (sedang) ke dorsal rekumben (wanita) dan
skala 5 (menurun) supine (laki-laki)
3. Volume residu urine dari 3. Pasang sarung tangan
skala 3 (sedang) ke 4. Bersihkan daerah perineal
skala 5 (menurun) dengan cairan NaCl atau
4. Frekuensi BAK dari aquades
skala 3 (sedang) ke 5. Lakukan insersi kateter urine
skala 5 (membaik) dengan menerapkan prinsip
aseptik
6. Sambungkan kateter urin
dengan urine bag
7. Isi balon dengan NaCl 0,9%
 sesuai anjuran
8. Fiksasi selang kateter diatas
simpisis atau di paha
9. Pastikan kantung urine
ditempatkan lebih rendah dari
kandung kemih
10. Berikan label waktu
pemasangan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemasangan kateter
2. Anjurkan menarik nafas saat
insersi selang kateter

Manajemen Eliminasi Urin

(I.04152)
Observasi
1. Identifikasi tanda dan gelaja
retensi urine
2. Identifikasi faktor yang
menyebabkan retensi urine
3. Monitor eliminasi urine
(frekuensi, konsitensi,aroma,
volume dan warna)

Terapeutik
1. Catat waktu dan haluaran
berkemih
2. Batasi asupan cairan, jika
perlu
3. Ambil sampel urin

Edukasi
1. Ajarkan tanda dan gelaja
infeksi saluran kemih
2. Anjurkan minum yang cukup,
jika tidak ada kontraindikasi
3. Anjurkan mengurangi minum
menjelang tidur

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat
 supositoria, jika perlu
9. Gangguan Citra Citra Tubuh (L.09067) PROMOSI CITRA TUBUH
Tubuh Setelah dilakukan tindakan ( I.09305)
keperawatan selama 1 x 24 Observasi
Jam diharapkan eliminasi
4. 1. Identifikasi harapan citra tubuh
urine pada klien membaik berdasarkan tahap perkembangan
dengan kriteria hasil : 5. 2. Identifikasi budaya, agama, jenis
1. Verbalisasi perasaan kelami, dan umur terkait citra tubuh
negatif skala 1 6. 3. Identifikasi perubahan citra
(meningkat) menjadi skala tubuh yang mengakibatkan isolasi
5 menurun sosial
2. Verbalisasi khawatiran 7. 4. Monitor frekuensi pernyataan
pada penolakan atau kritik tehadap diri sendiri
reaksi orang lain skala 1 8. 5. Monitor apakah pasien bisa
(meningkat) menjadi skala melihat bagian tubuh yang berubah
5 (menurun) Terapiutik
3. Fokus pada penampilan 1. Diskusikan perubahn tubuh dan
masa lalu skala 1 fungsinya
(meningkat) menjadi skala 2. Diskusikan perbedaan
5 (menurun) penampilan fisik terhadap harga diri
3. Diskusikan akibat perubahan
pubertas, kehamilan dan penuwaan
4. Diskusikan kondisi stres yang
mempengaruhi citra tubuh
(mis.luka, penyakit, pembedahan)
5. Diskusikan cara
mengembangkan harapan citra
tubuh secara realistis
6. Diskusikan persepsi pasien dan
keluarga tentang perubahan citra
tubuh

Edukasi
1. Jelaskan kepada keluarga
tentang perawatan perubahan citra
tubuh
2. Anjurka mengungkapkan
gambaran diri terhadap citra tubuh
3. Anjurkan menggunakan alat
bantu( mis. Pakaian , wig, kosmetik)
4. Anjurkan mengikuti kelompok
pendukung( mis. Kelompok
sebaya).
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8
volume 2. Jakarta: EGC
Carpenito, L.J., 2006, Rencana asuhan dan pendokumentasian keperawatan
(Edisi 2). Jakarta : EGC.
Muttaqin, Arif dan Kumala Sari. 2011. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem
Perkemihan. Jakarta : Salemba Medika
Nahas, Meguid El & Adeera Levin.2010. Chronic Kidney Disease: A Practical
Guide to Understanding and Management. USA : Oxford University
Press.
PPNI. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator
Diagnostik Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI
PPNI. 2016. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan
Keperawatan Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI
PPNI. 2016. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI
Syaifuddin. 2016. Anatomi Fisiologi untuk Mahasiswa Keperawatan. Jakarta:
EGC.
Watson. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume 4. Jakarta: EGC.