LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE HEMORAGIK DI RUANG STROKE CENTER

RSUD ULIN BANJARMASIN

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi keperawatan Medikal Bedah

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Eka Puspita, S. Kep
11194692110098

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL LAPORAN : Stroke Hemoragik

NAMA MAHASISWA : Eka Puspita, S. Kep
NIM : 11194692110098

Banjarmasin, November 2021

Menyetujui,

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners

Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

(Rahima Fitri.H.S.Kep.,Ns) (Bagus Rahmat Santoso, Ns., M. Kep)

NIP.19870321 201101 2 002 NIK. 1166042009021
 TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Fisiologi

1. Anatomi Otak
Otak adalah organ vital yang terdiri dari 100 - 200 milyar sel aktif
yang saling berhubungan atas fungsi mental dan intelektual kita. Otak
terdiri dari sel - sel otak yang disebut neuron. Otak merupakan organ
yang sangat mudah beradaptasi meskipun neuron - neuron di otak mati
tidak mengalami regenerasi kemampuan adaptif atau plastisitas. Pada
otak dalam situasi tertentu bagian bagian otak dapat mengambil alih
fungsi dari bagian-bagian yang rusak. Otak sepertinya belajar
kemampuan baru. Ini merupakan mekanisme paling penting yang
berperan dalam pemulihan stroke.
Secara garis besar sistem saraf dibagi menjadi 2, yaitu sistem
saraf pusat dan sistem saraf tepi. Sistem saraf pusat (SSP) terbentuk
oleh otak dan medulla spinalis. Sistem saraf disisi luar SSP disebut
sistem saraf tepi (SST). Fungsi dari SST adalah menghantarkan
informasi bolak balik antara SSP dengan bagian tubuh lainnya.
Otak merupakan bagian utama dari sistem saraf dengan
komponen bagiannya adalah:
a. Cerebrum (otak besar)
Cerebrum merupakan bagian otak yang terbesar yang terdiri
sepasang hemisfer kanan dan kiri serta tersusun dari korteks.
Korteks ditandai denga sulkus (celah) dan girus. Cerebrum dibagi
menjadi beberapa lobus yaitu:
1) Lobus Frontalis
Lobus frontalis berperan sebagai pusat fungsi intelektual yang
lebih tinggi, seperti kemampuan berpikir abstrak dan nalar, bicara
(area broca di hermisfer kiri), pusat penghidit dan emosi. Bagian
ini mengandung pusat pengontrolan gerakan volunter di gyrus
presentralis (area motorik primer) dan terdapat area asosiasi
motorik (area premotor). Pada lobus ini terdapat daerah broca
yang mengatur ekspresi bicara, lobus ini juga mengatur gerakan
sadar, perilaku sosial, berbicara, motivasi dan inisiatif.
 2) Lobus Temporalis
Lobus temporalis mencakup bagian korteks serebrum yang
berjalan ke bawah dari fisura lateral dan sebelah posterior dari
fisura parieto-oksipitalis. Lobus ini berfungsi untuk mengatur daya
ingat verbal, visual, pendengaran dan berperan dalam
pembentukan dan perkembangan emosi.

3) Lobus Parietalis
Lobus Parietalis merupakan daerah pusat kesadaran sensorik di
gyrus post sentralis (area sensorik primer) untuk rasa raba dan
pendengaran

4) Lobus Oksipitalis
Lobus oksipitalis berfungsi untuk pusat penglihatan dan area
asosiasi penglihatan: menginterpretasi dan memproses rangsang
penglihatan dari nervus optikus dan mengasosiasikan rangsang ini
dengan informasi saraf lain dan memori

b. Cerebellum (otak kecil)

Cerebellum adalah struktur kompleks yang mengandung lebih
banyak neuron dibandingkan otak secara keseluruhan. Memiliki
peran koordinasi yang penting dalam fungsi motorik yang
didasarkan pada informasi somatosensori yang diterima inputnya 40
kali lebih banyak dibandingkan output. Cerebellum terdiri dari tiga
bagian fungsional yang berbeda yang menerima dan
menyampaikan informasi ke bagian lain dari sistem saraf pusat.
Cerebellum merupakan pusat koordinasi untuk keseimbangan
dan tonus otot. Mengendalikan kontraksi otot - otot volunter secara
optimal. Bagian - bagian dari cerebellum adalah lobus anterior,
lobus medialis dan lobus fluccolonodularis (Moorhead, dkk. 2017).

c. Batang Otak (Brainstem)

Brainstem adalah batang otak, berfungsi untuk mengatur seluruh
proses kehidupan yang mendasar. Berhubungan dengan
 diensefalon diatasnya dan medulla spinalis dibawahnya. Struktur -
struktur fungsional batang otak yang penting adalah jaras asenden
dan desenden traktus longitudinalis antara medulla spinalis dan
bagian - bagian otak, anyaman sel saraf dan 12 pasang saraf
cranial. Secara garis besar brainstem terdiri dari tiga segmen, yaitu
mesensefalon, pons dan medulla oblongata.

d. Vaskularisasi otak
Pengaliran darah ke otak dilakukan oleh dua pembuluh
arteri utama yaitu oleh sepasang arteri karotis interna dan sepasang
arteri vertebralis. Keempat arteri ini terletak didalam ruang
subarkhonoid dan cabangcabangnya ber anastomosis pada
permukaan inferior otak untuk membentuk circulus willisi. Arteri
carotis interna, arteri basilaris, arteri cerebri anterior, arteri
communicans anterior, arteri cerebri posterior da communicans
posterior dan arteria basilaris ikut membentuk sirkulus ini (Snell,
2007).

2. Fisiologi Otak
Otak Diselimuti oleh selaput otak yang disebut selaput meninges.
Selaput meninges terdiri dari 3 lapisan :
a. Lapisan durameter yaitu lapisan yang terdapat di paling luar dari
otak dan bersifat tidak kenyal. Lapisan ini melekat langsung dengan
tulang tengkorak. Berfungsi untuk melindungi jaringan-jaringan yang
halus dari otak dan medula spinalis.
b. Lapisan araknoid yaitu lapisan yang berada dibagian tengah dan
terdiri dari lapisan yang berbentuk jaring laba-laba. Ruangan dalam
lapisan ini disebut dengan ruang subaraknoid dan memiliki cairan
yang disebut cairan serebrospinal. Lapisan ini berfungsi untuk
melindungi otak dan medulla spinalis dari guncangan.
c. Lapisan piameter yaitu lapisan yang terdapat paling dalam dari otak
dan melekat langsung pada otak. Lapisan ini banyak memiliki
pembuluh darah. Berfungsi untuk melindungi otak secara langsung.
Otak dibagi menjadi beberapa bagian :
a. Cerebrum (otak besar)
1) Merupakan bagian otak yang memenuhi sebagian besar dari otak
kita yaitu 7/8 dari otak.
2) Mempunyai 2 bagian belahan otak yaitu otak besar belahan kiri
yang berfungsi mengatur kegaiatan organ tubuh bagian kanan.
Kemudian otak besar belahan kanan yang berfungsi mengatur
kegiatan organ tubuh bagian kiri.
3) Bagian kortex cerebrum berwarna kelabu yang banyak
mengandung badan sel saraf. Sedangkan bagian medulla
berwarna putih yang bayak mengandung dendrite dan neurit.
Bagian kortex dibagi menjadi 3 area yaitu area sensorik yang
menerjemahkan impuls menjadi sensasi. Kedua adalah area
motorik yang berfungsi mengendalikan koordinasi kegiatan otot
rangka. Ketiga adalah area asosiasi yang berkaitasn dengan
ingatan, memori, kecedasan, nalar/logika, kemauan. Mempunyai 4
macam lobus yaitu :
4) Lobus frontal berfungsi sebagai pusat penciuman, indera peraba.
5) Lobus temporal berungsi sebagai pusat pendengaran
6) Lobus oksipetal berfungsi sebagai pusat penglihatan.
7) Lobus parietal berfungsi sebagai pusat ingatan, kecerdasan,
memori, kemauan, nalar, sikap.

b. Cerebellum (otak kecil)

Merupakan bagian otak yang terletak dibagian belakang otak besar.
Berfungsi sebagai pusat pengaturan kordinasi gerak yang didasari
dan keseimbangan tubuh serta posisi tubuh.

c. Medula oblongata
Medula oblongata Berfungsi sebagai pusat pengaturan ritme respirasi,
denyut jantung, penyempitan dan pelebaran pembuluh darah, tekanan
darah, gerak alat pencernaan, menelan, batuk, bersin dan
bersendawa. Medula spinalis berfungsi sebagai pusat gerak refleks
dan menghantarkan impuls dari organ ke otak dan dari otak ke organ
tubuh.
B. Konsep Dasar Penyakit
1. Definisi
Stroke hemoragik artinya stroke karena pendarahan, terjadi akibat
pembuluh darah di otak pecah. Pecahnya pembuluh darah di otak
menyebabkan aliran darah ke jaringan otak berkurang dan sel-sel otak
dapat mengalami kerusakan bahkan kematian karena kekurangan
oksigen dan nutrisi. Darah yang keluar dari pembuluh darah yang pecah
juga dapat merusak sel-sel otak yang ada disekitarnya (Indrawati., dkk.
2016)

2. Etiologi
a. Penyebab stroke hemoragik, yaitu (Indrawati., dkk. 2016):
1) Hipertensi
Hipertensi merupakan penyebab tersering stroke hemoragik.
Hipertensi yang menahun dapat menyebabkan kelemahan dinding
pembuluh darah sehingga menjadi rapuh dan mudah pecah.
2) Kelainan pembuluh darah
Pendarahan juga bisa terjadi pada seseorang yang mengalami
kelainan pembuluh darah seperti aneurisma dan malformasi
arteriovena. Malformasi arteriovena adalah kelainan bawaan sejak
lahir berupa dinding pembuluh darah tipis dan kusut akibat gangguan
pada saat pembentukan.
3) Kelainan komponen darah
Penyakit seperti hemophilia ataupun thalassemia juga dapat
menyebabkan stroke hemoragik.
b. Faktor risiko stroke
1) Faktor risiko stroke yang dapat dikontrol atau dimodifikasi antara lain
pernah terserang stroke, hipertensi, diabetes mellitus,
hiperkolestrolemia, merokok, gaya hidup tidak sehat dan penyakit
jantung seperti aritmia. Menurut dr. Rakhmad Hidayat, Sp.S(K),
MARS selaku Dokter Spesialis Saraf RSUI menjelaskan bagaimana
hubungan antara aritmia dan stroke. Hal ini diawali dari adanya
gangguan kontraksi jantung, sehingga membuat aliran darah
tertahan. Aliran darah yang tertahan akan membentuk gumpalan
(tromboemboli), yang dapat terbawa ke otak. Hal ini dapat
 menyumbat pembuluh darah di otak, yang akhirnya menyebabkan
stroke.
2) Faktor risiko stroke yang tidak dapat dikontrol atau dimodifikasi antara
lain faktor usia, jenis kelamin, ras dan genetik/keturunan (Indrawati.,
dkk. 2016).

3. Klasifikasi
Menurut letaknya stroke hemoragik dibedakan atas 2 kelompok yaitu
pendarahan intraserebral dan pendarahan subaracnoid.
a. Pendarahan intraserebral
Pada jenis ini pembuluh darah otak pecah dan darah membasahi jaringan
otak. Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak sehingga menyebabkan
spasme atau menyempitnya arteri disekitar pendarahan. Sel-sel otak
yang berada jauh dari tempat pendarahan juga akan mengalami
kerusakan karena aliran darah terganggu. Selain itu jika volume darah
yang keluar lebih dari 50 ml maka dapat terjadi proses desak ruang yakni
rongga kepala yang luasnya tetap ‘diperebutkan’ oleh darah (pendatang
baru) dan jaringan otak sebagai (penghuni lama). Biasanya pada proses
desak ruang ini, jaringan otak yang relatif lunak mengalami kerusakan
akibat penekanan oleh jandalan darah (Indrawati., dkk. 2016).
b. Pendarahan subarachnoid
Pendarahan yang terjadi dipembuluh darah yang terdapat pada selaput
pembungkus otak. Selanjutnya, darah mengalir keluar mengisi rongga
antara tulang tengkorak dan otak. Sama seperti pendarahan intraserebral,
darah yang keluar dapat menyebabkan spasme arteri sekitar tempat
pendarahan, mengiritasi jaringan sekitar, serta menyebakan proses desak
ruang (Indrawati., dkk. 2016).
4. Manifestasi
Gejala dan tanda stroke sering muncul antara lain (Indrawati., dkk. 2016):
a. Nyeri kepala hebat secara tiba-tiba
b. Pusing (seperti berputar)
c. Bingung
d. Penglihatan kabur atau ketajaman penglihatan menurun
e. Kesulitan bicara secara tiba-tiba dan mulut tertarik ke satu sisi atau perot
f. Kehilangan keseimbangan
 g. Rasa kebas pada satu sisi tubuh
h. Kelemahan otot-otot pada satu sisi

5. Patofisiologi
Kedua jenis stroke hemoragik cukup berbeda dalam hal patofisiologi.
Pendarahan intrakranial meliputi perdarahan di parenkim otak dan
perdarahan subarachnoid. Insidens perdarahan intrakranial kurang lebih
20% adalah stroke hemoragik dan masing-masing 10% untuk perdarahan
subarachnoid dan perdarahan intraserebral (Yueniwati, 2016).
Pada ICH, perdarahan terjadi di dalam parenkim otak. Hal ini
diperkirakan terjadi akibat bocornya darah dari pembuluh yang rusak akibat
hipertensi kronis. Tempat predileksi antara lain thalamus, putamen,
serebellum, dan batang otak. Selain hipoperfusi, parenkim otak juga terkena
kerusakan akibat tekanan yang disebabkan oleh efek massa hematoma atau
kenaikan tekanan intrakranial (TIK) secara keseluruhan. ICH memiliki tiga
fase, yaitu perdarahan awal, ekspansi hematoma, dan edema peri-
hematoma. Pendarahan awal disebabkan oleh faktor-faktor risiko di atas.
Prognosis sangat dipengaruhi oleh kedua fase berikutnya. Ekspansi
hematoma, yang terjadi dalam beberapa jam setelah fase perdarahan awal
terjadi, akan meningkatkan TIK pada gilirannya akan merusak BBB (Blood
Brain Barrier). Peningkatan TIK berpotensi menyebabkan herniasi.
kerusakan BBB ini menyebabkan fase berikutnya yaitu pembentukan edema
peri-hematoma. Fase terakhir ini dapat dalam beberapa hari setelah fase
pertama terjadi dan merupakan penyebab utama perburukan neurologis,
akibat penekanan bagian otak normal (Yueniwati, 2016).
Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola berdiameter 100-
400 mikrometer mengalami perubahan patologi pada dinding pembuluh
darah tersebut yaitu lipohialinosis, nekrosis fibrinoid, serta timbulnya
aneurisma tipe Bouchard. Pada kebanyakan pasien, peningkatan tekanan
darah yang tiba-tiba menyebabkan pecahnya penetrating arteri yang kecil.
Keluarnya darah dari pembuluh darah kecil membuat efek penekanan pada
arteriola dan pembuluh kapiler yang akhirnya membuat pembuluh ini pecah
juga. Hal ini mengakibatkan volume perdarahan semakin besar (Yueniwati,
2016).
 Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemia
akibat menurunnya tekana n perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah
yang terkena darah dan sekitarnya lebih tertekan lagi. Gejala neurologi timbul
karena ekstravasasi darah ke jaringan otak yang menyebabkan nekrosis
(Yueniwati, 2016).
Pendarahan subarachnoid terjadi akibat pembuluh darah di sekitar
permukaan otak pecah sehingga terjadi ekstravasasi darah ke ruang
subarachnoid. Pendarahan subarachnoid umumnya disebabkan oleh
rupturnya aneurisma sakular atau perdarahan dari arteriovenous
malformation (AVM). SAH mengakibatkan banyak hal. Selain peningkatan
TIK, SAH mengakibatkan vasokonstriksi akut, agregasi platelet dan
kerusakan mikrovaskular. Hal ini mengakibatkan penurunan bermakna
perfusi otak dan iskemia (Yueniwati, 2016).

Tekanan intrakanial normal secara umum:

Dewasa : 5-15 mmHg pada orang
Anak-anak : 3-7 mmHg
Bayi/infants :1,5-6 mmHg (Yueniwati, 2016).
6. Pathway
Hipertensi, malformasi
arteriovenosa, aneurisma

Pecahnya pembuluh
darah otak

Stroke hemoragik Kompresi jaringan otak

Proses metabolism dalam Herniasi serebral

otak terganggu
Peningkatan TIK
Penurunan suplai darah
dan O2 ke otak

Perfusi serebral
tidak efektif

Arteri karotis Arteri vertebra Arteri cerebral Gangguan rasa

interna basilaris media nyaman

Disfungsi N. II
(optikus) Kerusakan N. I Kerusakan Disfungsi N.XI
(olfaktorius), N. II neurocerebrospinal (assesorius)
(optikus), N. XII N. VII (fasialis), N. XI
Penurunan aliran
(Hipoglosus) (glossofaringeus)
darah keretina
Kelemahan pada
Perubahan satu/keempat
kontrol otot anggota gerak
Penurunan ketajaman sensori,
facial/oral mrnjadi
kemampuan retina penghidu,
lemah
untuk menangkap penglihatan dan
obyek/bayangan pengecap
Hemiparase/plegi
Ketidakmampuan kanan & kiri
Kebutaan Ketidakmampuan bicara
penghidu, melihat dan
mengacap
Kerusakan
artikular, tidak
Gangguan perubahan dapat berbicara
persepsi sensori (disatria)

Resiko jatuh
 Penurunan fungsi N. Kerusakan
X (glosofaringeus) komunikasi
verbal

Proses menelan
tidak efektif

Gangguan
menelan Reflux
Kerusakan Tirah baring
komunikasi fisik lama
Disfagia

Luka dekubitus
Anoreksia

Defisit nutrisi
Gangguan
integritas kulit

Sumber: (Nurarif & kusuma, 2016)

7. Komplikasi
Periode emas adalah waktu yang sangat bergharga untuk
penanganan Stroke, yaitu kurang dari 4,5 jam sejak pertama kali muncul
gejala dan tanda sampai dilakukan penanganan stroke di Rumah Sakit.
Sehingga penderita harus sudah tiba di Rumah Sakit kurang dari 2 jam.
Proses pemeriksaan sampai pengobatan membutuhkan waktu maksimal 2,5
jam.

Sumber. (p2ptm.kemkes.go.id. 2020).

Bila terlambat penanganannya atau sudah lebih dari 4,5 jam maka Stroke
akan menjadi parah bahan berisiko kematian atau kecacatan permanen
(p2ptm.kemkes.go.id. 2020).

8. Penatalaksanaan medis
Terapi umum:
Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika volume hematoma > 30
mL, pendarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus dan keadaan klinis
cenderung memburuk. Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan
darah premorbid atau 15-20% bila tekanan sistolik > 80 mmHg, diastolic >
120 mmHg, MAP > 30 mmHg, dan volume hematoma bertambah. Bila
terdapat gagal jantung, tekanan darah harus segera diturunkan dengan
labetalol iv 10 mg (pemberian dalam 2 menit) sampai 20 mg (pemberian
dalam 10 menit) maksimum 300 mg, enalapril iv 0,625-1.25 mg per 6 jam,
kaptopril 3 kali 6,25-25 mg per oral. Jika didapatkan tanda tekanan
intrakranial meningkat, posisi kepala dinaikkan 300, posisi kepala dan dada
disatu bidang, pemberian manitol dan hiperventilasi (pCO 2 20-35 mmHg).
Penalaksanaan umum sama dengan pada stroke iskemik, tukak lambung
diatasi dengan antagonis H2 parenteral, sukralfat atau inhibitor pompa
proton, komplikasi saluran napas dicegah dengan fisioterapi dan obati
dengan antibiotic spectrum luas (Nurarif & kusuma, 2016).

Terapi khusus:
Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat vasodilator. Tindakan
bedah mempertimbangkan usia dan letak pendarahan yaitu pada pasien
yang kondisinya kian memburuk dengan pendarahan serebelum berdiameter
> 3 cm3, hidrosefalus akut akibat pendarahan intraventrikuler atau serebelum,
dilakukan VP-Shunting dan pendarahan lobar > 60mL dengan tanda
peningkatan tekanan intrakranial akut dan ancaman herniasi. Pada
pendarahan subaraknoid, dapat digunakan antagonis kalsium (nimodipin)
atau tindakan bedah (ligasi, embolisasi, ekstirpasi, maupun gamma knife) jika
penyebabnya adalah aneurima atau malformasi arteriovena (AVM) (Nurarif &
kusuma, 2016).

Pemerisaan penunjang:
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan antara lain (Nurarif & kusuma, 2016):
a) Pemeriksaan darah lengkap, untuk memeriksa seberapa cepat
pembekuan darah bisa terjadi
b) Angiografi serebri, yakni pemeriksaan dengan menggunakan sinar-X
untuk menemukan pembuluh darah yang pecah dan mendeteksi kelainan
bentuk pembuluh darah
c) Lumbal pungsi, untuk memastikan apakah cairan serebrospinal
bercampur dengan darah (tanda positif stroke hemoragik subaraknoid)
d) CT-scan dan Magnetic Imaging Resnance (MRI) untuk mengetahui lokasi
pendarahan, seberapa besar kerusakan jaringan pada otak, dan untuk
melihat apakah ada kelainan lain pada jaringan otak seperti tumor.
e) Usg Droppler untuk mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah arteri
karotis)
f) EEG (elektroensefalogram) melihat daerah kerusakan yang spesifik.
Triase Stroke:
9. Penatalaksanaan keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas Klien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama, alamat,
pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian
diambil.
b. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan
adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak
dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat
mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya
terjadi nyeri kepala,mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar,
disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi
otak yang lain. Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat
kesadaran disebabkan perubahan di dalam intrakranial. Keluhan
perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan
penyakit, dapat terjadi latergi, tidak responsif, dan koma.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung,
anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan obat – obat antib koagulan, aspirin, vasodilator, obat –
obat adiktif, kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-obat yang
sering digunakan klien, seperti pemakaian antihipertensi,
antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat
merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral.
Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat
penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih
jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes
melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
2. Pemeriksaan Fisik head to toe
Dengan melakukan pemeriksaan inspeksi,palpasi,perkusi, auskultasi
(IPPA)
3. Pengkajian lainnya
a. Pengkajian saraf kranial
1) Nervus I (Olfaktorius)
2) Nervus II (Optikus)
3) Nervus III, IV, dan VI (Oculomotorius)
4) Nervus V (Trigeminus)
5) Nervus VII (Facialis)
6) Nervus VIII (vestibulokokhlearis)
7) Nervus IX (glosofaringeal) dan Nervus X (vagus)
8) Nervus XI (Accessorius)
9) Nervus XII (hipoglosus)
b. Pengkajian Status Neurologis (NIHSS)
c. Pengkajian Risiko Luka Dekubitus (Skala Norton)
d. Pengkajian Tingkat Kesadaran (Glasgow Coma Scale)

4. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul, yaitu :
a. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d disfungsi neurologis
b. perfusi serebral tidak efektif
c. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuro muskular
d. Gangguan integritas kulit b.d penurunan mobilitas
e. Gangguan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi serebral
3. INTERVENSI KEPERAWATAN

No SDKI SLKI SIKI

1. Bersihan jalan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Manajemen jalan napas
napas tidak 1x30 menit diharapkan bersihan jalan napas Observasi
efektif b.d meningkat bisa teratasi dengan kriteria hasil: 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
disfungsi 1. Batuk efektif dari skala 3 sedang ke skala usaha napas)
neurologis 5 meningkat 2. Monitor suara napas tambahan
2. Produksi sputum dari skala 3 sedang ke 3. Monitor sputum
skala 5 menurun Terapeutik
3. Mengi dari skala 3 sedang ke skala 5 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
menurun 2. Posisikan semi fowler atau fowler
4. Wheezing dari skala 3 sedang ke skala 5 3. Berikan minuman hangat
menurun 4. Lakukan fisioterapi dada
5. frekuensi napas dari skala 3 sedang ke 5. Lakukan suction
skala 5 membaik 6. Berikan oksigen jika perlu
6. sianosisi dari skala 3 sedang ke skala 5 Edukasi
menurun Ajarkan batuk efektif
Kolaborasi
Kolaborasi dalam pemberian
bronkodilator, ekspektoran, mukolitik
jika perlu

2. Perfusi serebral Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Manajemen Peningkatan Tekana Intrkranial
tidak efektif 1x24 jam diharapkan perfusi serebral meningkat Observasi
dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
1. Tingkat kesadaran dari skala 3 sedang ke 2. Monitor MAP (Mean arterial pressure)
skala 5 meningkat 3. Monitor CVP(Central Venous Pressure)
2. Kognitif dari skala 3 sedang ke skala 5 4. Monitor status pernapasan
meningkat 5. Monitor intake dan output cairan
 3. Tekanan intra kranial dari skala 3 sedang 6. Monitor cairan serebrospinal
ke skala 5 menurun
Terapeutik
4. Sakit kepala dari skala 3 sedang ke skala
1. Minimalkan stimulus dengan lingkungan yang
5 menurun
tenang
5. Ttv dalam dari skala 3 sedang ke skala 5
2. Berikan posisi semi fowler
membaik
3. Hindari manuver valsave
6. Reflek saraf dari skala 3 sedang ke skala 5
4. Cegah terjadinya kejang\hindari penggunaan
membaik
peep
5. Hindari pemberian cairan hipotonik
6. Atur ventilator agar PaCO2 optimal
7. Pertahankan suhu tubuh
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan
2. Kolaborasi pemberian diuretik osmosis
Kolaborasi pemberian pelunak tinja

3. Gangguan Setlah dilakukan tindakan asuhan keperawatan Dukungan Mobilisasi

mobilitas fisik selama 2x24 jam diharapkan mobilitas fisik Observasi
b.d gangguan meningkat dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
nuromuskular 1. Pergerakan ekstremitas dari skala 3 lainnya
sedang ke skala 5 meningkat 2. Identifikasi tolerasnis fisik melakukan
2. Kekuatan otot dari skala 3 sedang ke skala pergerakan
5 meningkat 3. Monitor tanda tanda vital sebelum dan
3. Kaku sendi dari skala 3 sedang ke skala 5 sesudah melakukan mobilisasi
menurun Terapeutik
4. Kelemahan fisik dari skala 3 sedang ke 1. Fasilitasi melakukan pergerakan
skala 5 menurun 2. Libatkan keluarga dalam melakukan mobilisasi
 3. Lakukan rom untuk melatih pergerakan
Edukasi
1. Jelaskan prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melakukan mobilisasi jika tidak dan
kontraindikasi
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi jika Perlu

4 Gangguan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Perawatan Integritas Kulit

integritas kulit 1x24 jam diharapkan Integritas jaringan Observasi
b.d penurunan meningkat dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
mobilitas 1. Kerusakan lapisan kulit dari skala 3 Terapeutik
sedang ke skala 5 menurun 1. Ubah posisi tiap 2 jam sekali jika tirah baring
2. Kemerahan dari skala 3 sedang ke skala 5 2. Lakukan pemijatan pada daerah benjolan
menurun tulang jika perlu
3. Suhu kulit dari skala 3 ke skala 5 membaik
3. Hindari produk berbahan kaar dan
4. Nyeri dari skala 3 sedang ke skala 5 mengandung alkohol
menurun 4. Gunakan lotion jika perlu
5. Hidrasi dari skala 3 sedang ke skala 5Edukasi
meningkat 1. Anjurkan menggunakan pelembab
2. Anjukan minum air yang cukup
3. Anjurkan meningkatkan nutrisi
5 Gangguan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Promosi Komunikasi: Defisit Bicara
Komunikasi 1x24 jam diharapkan Komunikasi verbal Observasi
verbal b.d meningkat dengan kriteria hasil: 1. Monitor tekanan, kuantitas, volume dan diksi
penurunan 1. Kemampuan berbicara dari skala 3 sedang bicara
sirkulasi ke skala 5 meningkat 2. Monitor proses kognitif, anatomis dan fisiologis
serebral 2. Pelo dari skala 3 ke sedang ke skala 5 yang berkaitan dengan bicara
menurun 3. Identifikasi perilaku emosional dan fisik
3. Afasia dari skala 3 sedang ke skala 5 sebagai bentuk komunikasi
menurun Terapeutik
4. Disfasia dari skala 3 sedang ke skala 5 1. Gunakan komunikasi alternatif (menulis,
menurun gambar dan isyarat lainnya)
5. Disieksia dari skala 3 sedang ke skala 5 2. Ulangi apa yang disampaikan ke pasien
menurun 3. Berikan sukungan psikologis
Edukasi
1. Anjurkan berbicara perlahan
2. Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif,
anatomis dan fisiologis yang berhubungan
dengan kemampuan bicara
 DAFTAR PUSTAKA

Indrawati, Lilis., Wening Sari., Catur Setia Dewi. (2016). Care Yourself Stroke
Cegah Dan Obati Sendiri. Jakarta: Penebar Plus (Penebar Swadaya
Grup)

p2ptm.kemkes.go.id. (2020, 21 Desember). Periode emas adalah waktu yang

sangat berharga untuk penanganan Stroke. Jangan Abaikan Waktu
SeGeRa Ke RS. Diakses dari: http://p2ptm.kemkes.go.id/infographic-
p2ptm/stroke/page/surveilan.pptm.kemkes.go.id/periode-emas-adalah-
waktu-yang-sangat-berharga-untuk-penanganan-stroke-jangan-abaikan-
waktu-segera-ke-rs

m.medcom.id . (2021, 1 Oktober) Hubungan antara Gangguan Irama Jantung

dengan Strokeh. Di akses dari: https://m.medcom.id/gaya/fitness-
health/aNr9zq6K-hubungan-antara-gangguan-irama-jantung-dengan-
stroke

Nurarif, Amin Huda., Hardi Kusuma. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis

Berdasarkan Penerapan Diagnosa Nanda, Nic, Noc Dalam Berbagai
Kasus Edisi Revisi Jilid 2. Jogjakarta: Percetakan Mediaction Publishing

PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator

Diagnostik Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI

PPNI. (2016). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan

Keperawatan Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI

PPNI. (2016). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI

Yueniwati, Yuyun. (2016). Pencitraan Pada Stroke. Malang: Universitas

Brawijaya Press (UB Press)