TUGAS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III

Di Susun Oleh :
Irna Sulistiyani
30901800097

PRODI SI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2020
 1. pemeriksaan fisik 12 saraf intrakranial
Nervus Olfaktori (N. I):

 Fungsi: saraf sensorik, untuk penciuman

 Cara Pemeriksaan: pasien memejamkan mata, disuruh membedakan bau yang
dirasakan (kopi, teh,dll)
Nervus Optikus (N. II)
 Fungsi: saraf sensorik, untuk penglihatan
 Cara Pemeriksaan: Dengan snelend card, dan periksa lapang pandang
Nervus Okulomotoris (N. III), nervus trokhlearis (N. IV), dan nervus Abdusen (N. VI)
dijaki bersama.
 Fungsi: saraf motorik, untuk mengangkat kelopak mata keatas, kontriksi pupil, dan
sebagian gerakan ekstraokuler.
 Cara Pemeriksaan: Tes putaran bola mata, menggerakan konjungtiva, refleks pupil
dan inspeksi kelopak mata
Nervus Trochlearis (N. IV)
 Fungsi: saraf motorik, gerakan mata kebawah dan kedalam
 Cara Pemeriksaan: Sama seperti nervus III
Nervus Trigeminus (N. V)
 Fungsi: saraf motorik, gerakan mengunya, sensai wajah, lidah dan gigi, refleks
korenea dan refleks kedip
 Cara Pemeriksaan: menggerakan rahang kesemua sisi, pasien memejamkan mata,
sentuh dengan kapas pada dahi atau pipi. menyentuh permukaan kornea dengan
kapas.
Nervus Abdusen (N. VI)
 Fungsi: saraf motorik, deviasi mata ke lateral
 Cara pemeriksaan: sama seperti nervus III
Nervus Fasialis (N. VII)
 Fungsi: saraf motorik, untuk ekspresi wajah
 Cara pemeriksaan: senyum, bersiul, mengngkat alis mata, menutup kelopak mata
dengan tahanan, menjulurkan lida untuk membedakan gula dan garam
Nervus Verstibulocochlearis (N. VIII)
 Fungsi: saraf sensorik, untuk pendengran dan keseimbangan
 Cara pemeriksaan: test webber dan rinne
Nervus Glosofaringeus (N. IX)
 Fungsi: saraf sensorik dan motorik, untuk sensasi rasa
 Cara pemeriksaan: membedakan rasa manis dan asam
Nervus Vagus (N. X)
 Fungsi: saraf sensorik dan motorik, refleks muntah dan menelan
 Cara pemeriksaan: menyentuh faring posterior, pasien menelan saliva, disuruh
mengucap ah…
Nervus Asesoris (N. XI)
 Fungsi: saraf motorik, untuk menggerakan bahu
 cara pemeriksaan: suruh pasien untuk menggerakan bahu dan lakukan tahanan sambil
pasien melawan tahanan tersebut.
Nervus Hipoglosus
 Fugsi: saraf motorik, untuk gerakan lidah
 cara pemeriksaan: pasien disuruh menjulurkan lidah dan menggerakan dari sisi ke sisi
2. intervensi keperawatan SOL

1) Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungn dengan kurangnya darah ke jaringan

otak
Tujuan :
Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan kembali
normal dengan kriteria hasil :
a) TTV normal
b) Kesadaran pasien kembali seperti sebelum sakit
c) Gelisah hilang
d) Ingatanya kembali seperti sebelum sakit
Intervensi :
a) Memantau status neurologis dengan teratur dan bandingkan dengan keadaan
normalnya seperti GCS

b) Memantau frekuensi dan irama jantung

c) Memantau suhu juga atur suhu lingkungan sesuai kebutuhan. Batasi penggunaan
selimut dan lakukan kompres hangat jika terjadi demam

d) Memantau masukan dan pengeluaran, catat karakteristik urin, tugor kulit dan
keadaan membrane mukosa

e) Mengunakan selimut hipotermia

f) Kolaborasi pemberian obatse suai indikasi seperti steroid, klorpomasin,

asetaminofen

Rasional :
a) Pengkajian kecenderungan adanya perubahan tingkat kesadaran dan potensi TIK
adalah sangat berguna dalam menentukan lokasi, penyebaran, luas,dan
perkembangan dari kerusakan
b) Perubahan pada frekuensi dan disritmia dapat terjadi yang mencerminkan trauma
atau tekanan batang otak tentang ada tidaknya penyakit
c) Demam biasanya berhubungan dengan proses inflamasi tetapi mungkin
merupakan komplikasi dari kerusakan pada hipotalamus
 d) Hipertermi meningkatkan kehilangan air dan meningkatkan resiko dehidrasi,
terutama jika tingkat kesadaran menurun
e) Membantu dalam mengontrol peningkatan suhu
f) Dapat menurunkan permebilitas kapiler untuk membatasi pembentukan edema,
mengatasi menggigil yang dapat meningkatkan TIK, menurunkan metabolism
seluler/ menurunkan konsumsi oksigen

2) Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK

Tujuan :
Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam nyeri hilang dengan kriteria hasil :
a) Nyeri hilang
b) Pasien tenang
c) Tidak terjadi mual muntah
d) Pasien dapat beristirahat dengan tenang

Intervensi :
a) Memberikan lingkungan yang tenang
b) Meningkatkan tirah baring, bantu perawatan diri pasien
c) Meletakkan kantung es pada kepala, pakaian dingin diatas mata
d) Mendukung pasien untuk menemukan posisi yang nyaman
e) Memrikan ROM aktif/pasif
f) Mengunakan pelembab yang agak hangat pada nyeri leher/punggung yang tidak
ada demam
g) Kolaborasi pemberian obat analgetik seperti asetaminofen, kodein sesuai indikasi

Rasional :
a) Menurunkan reaksi terhadap stimulus dari luar dan meningkatkan istirahat
b) Menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan nyeri
c) Meningkatkan vasokontriksi, penumpukan resepsi sensori yang akan menurunkan
nyeri
d) Menurun kaniritasi meningeal dan resultan ketidaknyamanan lebih lanjut
e) Membantu merelaksasi ketegangan otot yang meningkatkan reduksi nyeri
f) Meningkatkan relaksasi otot dan menurunkan rasa sakit
 g) Untuk menghilangkan nyeri yang hebat

3) Gangguan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan kurang nutrisi

Tujuan :
Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kebutuhan pasien menjadi
adekuat dengan kriteria hasil :
a) Mual muntah hilang
b) Napsu makan meningkat
c) BB kembali seperti sebelum sakit

Intervensi :
a) Mengkaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan

b) Memberi makanan dalam jumlah kecil dan sering

c) Menimbang berat badan

d) Kolaborasi dengan ahli gizi

Rasional :
a) Menentukan pemilihan terhadapjenis makanan sehingga pasien terlindungi dari
aspirasi
b) Meningkatkan proses pencernaan dan kontraksi pasien terhadap nutrisi yang
diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan
c) Mengevaluasi keefektifan/ kebutuhan mengubah pemberian nutrisi
d) Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori/nutrisi

4) Gangguan imobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kesadaran akibat tekanan

pada serebelum (otak kecil).
Tujuan :
Setelah dilakukan perawatan selama 2 x 24 jam diharapkan klien dapat menunjukkan
cara mobilisasi secara optimal. Kriteria hasil :
a) Klien dapat meningkatkan kekuatan dan fungsi tubuh yang sakit,
b) Mempertahankan integritas kulit dan kandung kemih dan fungsi usus.
Intervensi :
 a) Memeriksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan
yang terjadi.
b) Mengkaji derajat imobilitas pasien dengan menggunakan skala ketergantungan (0
– 4)
c) Meletakkan pasien pada posisi tertentu, ubah posisi pasien secara teratur dan buat
sedikit perubahan posisi antara waktu

Rasional :
a) Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara fungsional dan mempengaruhi
pilihan intervensi yang akan dilakukan.
b) Seseorang dalam semua kategori sama – sama mempunyai risiko kecelakaan
namun katagori 2 – 4 mempunyai resiko terbesar untuk terjadinya bahaya tsb
sehubungan dengan imobilisasi.
c) Perubahan posisi yang teratur menyebabkan penyebaran terhadap berat badan
dan meningkatkan sirkulasi seluruh bagian tubuh.

5) Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan penglihatan

Tujuan :
Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam diharapkan penglihatan pasien
kembali normal dengan kriteria hasil : Pasien dapat melihat dengan jelas
Intervensi :
a) Memastikan atau validasi persepsi pasien dan berikan umpan balik, orientasikan
kembali pasien secara teratur pada lingkungan, dan tindakan yang akan dilakukan
terutama jika penglihatannya terganggu
b) Membuat jadwal istirahat yang adekuat/periode tidur tanpa ada gangguan
c) Memberikan kesempatan yang lebih banyak untuk berkomunikasi dam melakikan
aktivitas
d) Merujuk pada ahli fisioterapi

Rasional :
a) Membantu pasien untuk memisahkan pada realitas dari perubahan persepsi,
gangguan fungsi kognitif dan atau penurunan penglihatan dapat menjadi potensi
timbulnya disorientasi dan ansietas
b) Mengurangi kelelahan, mencegah kejenuhan, memberikan kesempatan untuk tidur
REM (ketidakadaan tidur REM ini dapat meningkatkan gangguan persepsi sensori
c) Menurunkan fruktasi yang berhubungan dengan perubahan kemampuan /pola
respon yang memanjang
d) Pendekatan antar disiplin dapat menciptakan rencana penatalaksanaan berintegrasi
yang didasarkan atas kombinasi kemampuan/ ketidakmampuan secara individu
yang unik dengan berfokus pada peningkatan evaluasi, dan fungsi fisik, kognitif,
dan perseptual.