SLBN-1 MUARA TEWEH

BARITO UTARA
KALIMANTAN TENGAH

RAPORT SMPLB-C
(Tunagrahita dan tunagrahita sedang)

Nama Siswa : ……………………………………………..

NIS : ……………………………………………..
NISN : ……………………………………………..

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA
 LAPORAN
HASIL PENCAPAIAN KOMPETENSI PESERTA DIDIK
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LUAR BIASA
(SMPLB)

JENIS KEKHUSUSAN

TUNAGRAHITA

Nama Peserta Didik :

NISN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

2
 LAPORAN

HASIL PENCAPAIAN KOMPETENSI PESERTA DIDIK

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LUAR BIASA (SMPLB)

JENIS KEKHUSUSAN

TUNAGRAHITA

Nama Sekolah : SLBN-1 MUARA TEWEH

NIS/ NSS/ NDS : 30200 989/ 101 140 301 041

Alamat Sekolah : Jl. A. Yani No 63 Muara Teweh

……………………………………………………………………

Kode Pos 73811 Tlp. 0519 24453

Keluarahan/ Desa : Melayu

Kecamatan : Teweh Tengah

Kabupaten/ Kota : Barito Utara

Provinsi : Kalimantan Tengah

Website : www.pustakaslbmtw.com

E-mail : admslbmtw@yahoo.co.id

3
 PETUNJUK PENGISIAN RAPOR

1. Laporan Hasil Belajar Peserta DidikBerkebutuhanKhusus merupakan ringkasan hasil

penilaian terhadap seluruh aktivitas pembelajaran yang dilakukan peserta didik dalam
kurun waktu tertentu. Laporan perkembangan dan hasil belajar peserta didik secara
rinci disajikan dalam Laporan Hasil Belajar Peserta Didik BerkebutuhanKhusus
(Rapor).

2. Laporan Hasil Belajar Peserta DidikBerkebutuhanKhusus dipergunakan selama peserta

didik yang bersangkutan mengikuti pelajaran di SMPLB;

3. Apabila pindah sekolah, Laporan Hasil Belajar Peserta Didik BerkebutuhanKhususini

dibawa oleh yang bersangkutan untuk dipergunakan di sekolah baru dengan
meninggalkan arsip/copy di sekolah lama;

4. Apabila Laporan Hasil Belajar Peserta DidikBerkebutuhanKhusus ini hilang, dapat

diganti yang disahkan oleh Kepala Sekolah asal;

5. Laporan Hasil Belajar Peserta DidikBerkebutuhanKhusus ini harus dilengkapi dengan

pas foto (3 cm x 4 cm) dan pengisiannya dilakukan oleh Guru Kelas;

6. Laporan penilaian memuat hasil belajar yang disajikan secara kuantitatifdankualitatif.

7. Laporan perkembangan fisik diisi dengan data kondisi Peserta Didik

BerkebutuhanKhususberdasarkan hasil pengukuran yang dilakukan guru bekerjasama
dengan pihak lain yang relevan.

8. Laporan kondisi kesehatan diisi dengan deskripsi hasil pemeriksaan yang dilakukan
guru, ataubekerjasama dengan tenaga kesehatan.

9. Kolom ketidakhadiran diisi dengan data akumulasi ketidakhadiran

PesertaDidikBerkebutuhanKhusus, baik karena sakit, izin, maupun tanpa keterangan
dalam satu semester.

4
 KETERANGAN DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik (Lengkap) : .............................................

2. Nomor Induk : .............................................
3. Tempat Tanggal Lahir : .............................................
4. Jenis Kelamin : .............................................
5. JenisKekhususan : .............................................
6. Agama : .............................................
7. Status dalam Keluarga : .............................................
8. Anak ke : .................dari.......................
9. Alamat Peserta Didik : .............................................
10. Nomor Telepon Rumah : .............................................
11. Sekolah Asal : .............................................
11.Diterima di sekolah ini
Di kelas : ............................................ .
Pada tanggal : ............................................ .
Nama Orang Tua
a. Ayah : .............................................
b. Ibu : .............................................
12. Alamat Orang Tua : ............................................
Nomor Telepon Rumah : .............................................
13. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : .............................................
b. Ibu : .............................................
14. Nama Wali Peserta Didik : .............................................
15. Alamat Wali Peserta Didik : .............................................
Nomor Telpon Rumah : .............................................
16. Pekerjaan Wali Peserta Didik : .............................................

Photo Muara Teweh, …………………………

Kepala Sekolah,
3x4

BAMBANG SETIARTO
NIP. 19611227 198712 1 002

5
NamaPesertaDidik : ……………………………………… Kelas : …………
NomorInduk : ……………………………………… Semester : …………
NamaSekolah : ……………………………………… Tahun Pelajaran : …………
AlamatSekolah : ………………………………………

CapaianHasilBelajar

A. Sikap

1. Sikap Spiritual

Deskripsi:

2. Sikap Sosial

Deskripsi:

B. Pengetahuan dan Keterampilan

6
1. KetuntasanBelajar

Pengetahuan Keterampilan
No Mata Pelajaran
Nilai Predikat Nilai Predikat

Kelompok A

1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2. Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan

3. Bahasa Indonesia

4. Matematika

5. Ilmu Pengetahuan Alam

6. Ilmu Pengetahuan Sosial

7. Bahasa Inggris

Kelompok B

1. Seni Budaya

2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan

Kesehatan

3. Prakarya

4. Muatan LokalBahasadanSastra Danyak

Ngaju/ Dayak Bakumpai

Kelompok C

1. Program Khusus

………………………………………

2. Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan

7
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kelompok A

Pengetahuan

Pendidikan
1 Agama dan Budi
Pekerti

Keterampilan

Pengetahuan

Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan

Keterampilan

3 Bahasa Indonesia Pengetahuan

8
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Keterampilan

Pengetahuan

4 Matematika

Keterampilan

5 Ilmu Pengetahuan
Pengetahuan

9
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Alam

Keterampilan

Pengetahuan

Ilmu
6 Pengetahuan
Sosial

Keterampilan

7 Bahasa Inggris Pengetahuan

10
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Keterampilan

Kelompok B

Pengetahuan

1 Seni Budaya

Keterampilan

2 Pendidikan Pengetahuan
Jasmani, Olah

11
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Raga, dan
Kesehatan

Keterampilan

Pengetahuan

3 Prakarya

Keterampilan

4 Muatan Pengetahuan
LokalBahasadanS
astra Danyak

12
 No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Ngaju/ Dayak
Bakumpai

Keterampilan

Kelompok C

Pengetahuan

Program Khusus
1
………………………

Keterampilan

C. Ekstra Kurikuler

13
 No. Kegiatan Ekstrakurikuler Keterangan

1. Pendidikan Kepramukaan

2. . ..............................

3. ...............................

D. Prestasi

No Jenis Prestasi Keterangan

1.

2.

Ketidakhadiran

Sakit : ……………………… hari

Izin : ……………………… hari

TanpaKeterangan : ……………………… hari

14
Catatan Wali Kelas

Tanggapan Orangtua/ Wali

…………………………,……………………………

Mengetahui Guru Kelas,

Orang Tua/Wali,

……………………………………… …….……………………………………
NIP.

15
 Nama Peserta Didik : ……………………………………… Kelas : …………
Nomor Induk : ……………………………………… Semester : …………
Nama Sekolah : ……………………………………… Tahun Pelajaran : …………
Alamat Sekolah : ………………………………………

Capaian Hasil Belajar

A. Sikap

1. Sikap Spiritual

Deskripsi:

2. Sikap Sosial

Deskripsi:

B. Pengetahuan dan Keterampilan

16
1. Ketuntasan Belajar

Pengetahuan Keterampilan
No Mata Pelajaran
Predik Predik
Nilai Nilai
at at

Kelompok A

1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2. Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan

3. Bahasa Indonesia

4. Matematika

5. Ilmu Pengetahuan Alam

6. Ilmu Pengetahuan Sosial

7. Bahasa Inggris

Kelompok B

1. Seni Budaya

2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan

Kesehatan

3. Prakarya

4. Muatan LokalBahasadanSastra Danyak

Ngaju/ Dayak Bakumpai

Kelompok C

1. Program Khusus

………………………………………

17
2. Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan

No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kelompok A

Pengetahuan

Pendidikan
1 Agama dan Budi
Pekerti

Keterampilan

Pengetahuan

Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan

Keterampilan

18
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

3 Bahasa Indonesia

Keterampilan

Pengetahuan

4 Matematika

Keterampilan

19
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

Ilmu
5 Pengetahuan
Alam

Keterampilan

Pengetahuan

Ilmu
6 Pengetahuan
Sosial

Keterampilan

20
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

7 Bahasa Inggris

Keterampilan

Kelompok B

Pengetahuan

1 Seni Budaya

Keterampilan

21
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

Pendidikan
Jasmani, Olah
2
Raga, dan
Kesehatan

Keterampilan

Pengetahuan

3 Prakarya

Keterampilan

4 Muatan Pengetahuan

22
 No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

LokalBahasadan
Sastra Danyak
Ngaju/ Dayak
Bakumpai

Keterampilan

Kelompok C

Pengetahuan

Program Khusus
1
………………………

Keterampilan

C. Ekstra Kurikuler

23
 No. Kegiatan Ekstrakurikuler Keterangan

1. Pendidikan Kepramukaan

2. ...............................

3. ...............................

D. Prestasi

No Jenis Prestasi Keterangan

1.

2.

Ketidakhadiran

Sakit : ……………………… hari

Izin : ……………………… hari

TanpaKeterangan : ……………………… hari

24
Catatan Wali Kelas

Tanggapan Orangtua/Wali

…………………………,……………………………

Mengetahui Guru Kelas,

Orang Tua/Wali,

……………………………………… …….……………………………………
NIP.
25
 Keputusan :
Berdasarkanhasil yang dicapaipada semester 1 dan 2,
pesertadidikditetapkan
Naikkekelas : ………… (…………………………………)
Tinggal di kelas : ………… (…………………………………)

…………………………,……………………………
KepalaSekolah

…………………………………………………………
NIP

26
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ……………………………………………………

KELUAR
Tanda Tangan Kepala
Sebab-sebab Keluar
Kelas yang Sekolah, Stempel Sekolah,
Tanggal atau Atas
Ditinggalkan dan Tanda Tangan Orang
Permintaan (Tertulis)
Tua/Wali

__________, ___________
Kepala Sekolah,

NIP
Orang Tua/Wali,

__________, ___________
Kepala Sekolah,

NIP
Orang Tua/Wali,

__________, ___________
Kepala Sekolah,

NIP
Orang Tua/Wali,

27
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ……………………………………………………

NO MASUK

1. Nama Peserta Didik …………………………………… _______, ________

Kepala Sekolah,
Nomor Induk ……………………………………

Nama Sekolah ……………………………………

Masuk di Sekolah ini:

a. Tanggal NIP
……………………………………

b. Di Kelas ……………………………………

Tahun Pelajaran ……………………………………

2. Nama Peserta Didik …………………………………… _______, ________

Kepala Sekolah,
Nomor Induk ……………………………………

Nama Sekolah ……………………………………

Masuk di Sekolah ini:

a. Tanggal …………………………………… NIP

b. Di Kelas ……………………………………

Tahun Pelajaran ……………………………………

3. Nama Peserta Didik …………………………………… _______, ________

Kepala Sekolah,
Nomor Induk ……………………………………

Nama Sekolah ……………………………………

Masuk di Sekolah ini:

a. Tanggal …………………………………… NIP

b. Di Kelas ……………………………………
……………………………………
Tahun Pelajaran

28
 CATATAN PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI

Nama Peserta Didik : ………………………………………………

Nama Sekolah : ………………………………………………
Nomor Induk : ………………………………………………

Prestasi yang
No. Keterangan
Pernah Dicapai

1 Kurikuler _________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
________________________________________

2 Ekstra Kurikuler _________________________________________

_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________

3 CatatanKhusus _________________________________________
Lainnya _________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________

29