Borang Protokol ETIK HEWAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA
FACULTY OF DENTAL MEDICINE

HEALTH RESEARCH ETHICAL CLEARANCE COMMISSION
Kampus A Jl. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60132, Telp. (031) 5030255 Fax. (031) 5020256
Website : http://www.fkg.unair.ac.id – E-mail : etikfkgunair@gmail.com
Hewan coba
LEMBAR KOMENTAR PENGKAJI
Kesimpulan Pengkajian : LAIK ETIK / TIDAK
Dengan Catatan :
Telah diperiksa & disetujui tanggal :
Nama :
Tanda tangan :
1
Hewan coba
Hal : Permohonan Pengajuan Laik Etik
Lampiran :-
Kepada Yth.
Ketua Komisi Kelaikan Etik Penelitian Kesehatan
Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Airlangga
Jl Mayjen.Prof.Dr.Moestopo 47
Surabaya
Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana pelaksanaan penelitian saya,
Nama :
Asal Departemen/Instansi :
Judul Penelitian :
Rencana Pelaksanaan :
Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat persetujuan

penelitian dari Komisi Kelaikan Etik Penelitian Kesehatan (KKEPK) Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Airlangga. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan
proposal penelitian yang telah disetujui oleh Pembimbing. Demikian permohonan kami,
atas perkenan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Surabaya,
Pemohon
2
Hewan coba
KETERANGAN KELAIKAN ETIK
(Ethical Clearance)
Komisi Etik untuk penelitian praklinik / klinik / hewan coba Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Airlangga, setelah mempelajari dengan seksama rancangan penelitian yang
diusulkan, dengan ini menyatakan bahwa penelitian:
Judul :
Peneliti Utama :
Dosen Pembimbing :
Lembaga/Tempat Penelitian :
Telah dinyatakan memenuhi persyaratan etik untuk dilaksanakan. Komisi Etik

mempunyai hak untuk melakukan pemantauan selama penelitian berlangsung.
Surabaya,
Ketua Komisi Etik Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Airlangga’
(Prof.Dr.Tamara Yuanita, drg.,MS.,Sp.KG(K))
3
Hewan coba
BORANG APLIKASI
PENGAWASAN DAN PENGGUNAAN HEWAN COBA
UNTUK PENELITIAN/ PELATIHAN
a. PERNYATAAN PENELITI
Pernyataan dan tanda tangan Peneliti :
a. Telah Membaca dan mengerti peraturan dalam penggunaan hewan /jaringan
hewan untuk tujuan penelitian.
b. Semua individu yang terlibat dalam prosedur penelitian ini mempunyai
kualifikasi, pengalaman/pelatihan yang memadai untuk melakukan prosedur yang
akan dilakukan pada penelitian ini, dan hewan yang akan digunakan.
c. Peneliti bertanggung jawab atas semua prosedur yang dilakukan oleh personel
yang terlibat pada penelitian ini.
d. Semua prosedur yang dilakukan pada penelian ini akan dilakukan sesuai yang
tercantum pada protokol yang telah disahkan oleh Animal Care and Use
Committee (ACUC) Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga. Apabila
ada perubahan dalam prosedur yang tidak tercantum dalam protokol dilakukan
sebelum disahkan atas addendum.
Surabaya,
Peneliti ,
4
Hewan coba
2. PENELITIAN :
Mohon dijelaskan secara singkat, berdasarkan pertanyaan berikut ini
2. 1. Judul:
2.2. Ringkasan penelitian ( memuat Latar belakang, tujuan, materi dan metode):
2.3. Tujuan Akhir Penelitian:
 Penelitian murni  Pelatihan/ Training Lain-lain

 Produksi Antibodi  Penangkaran/ Pengembangbiakan
2.4. Manfaat Penelitian :
2.5. Apakah penelitian sudah pernah dilakukan sebelumnya?

 Tidak
 Ya
Apabila sudah pernah dilaksanakan sebelumnya, mohon dijelaskan mengapa
penelitian diulang kembali?
3. SPESIFIKASI DAN SPESIES HEWAN YANG DIGUNAKAN
3.1 Jumlah dan Jenis Hewan Coba yang digunakan
Spesies:
Breed/ Strain/ Stock (jika ada):
Umur Sex Berat Jumlah
5
Hewan coba
3.2 Justifikasi Jumlah Hewan
Mohon dijelaskan alasan jumlah hewan yang digunakan/ditentukan, metode
statistik dan replikasi yang digunakan pada penelitian ini, apabila belum
diketahui (misalnya untuk survai dll, mohon dijelaskan kapan survai akan dimulai
dan diakhiri)
3.3. Bagaimana cara memilih hewan yang sehat dan Jelaskan bagaimana caranya untuk
mendapatkan hewan sehat
3.4. Bila menggunakan hewan coba yang sehat jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya
3.5 Jika Menggunakan hewan sakit jelaskan diagnosa dan siapa yang bertanggung jawab
merawatnya.
3.6. Bagaimana cara mengamankan hewan agar tidak mengganggu lingkungan sekitar ?
4. PERLAKUAN TERHADAP HEWAN:
4.1. Pengambilan Darah

Mohon dijelaskan apakah dalam penelitian akan dilakukan pengambilan darah:
 Tidak
 Ya (mohon lengkapi butir 4.2)
4.2. Anesthesia
Sedasi/anesthesi yang lokasi Volume Frekuensi

digunakan v.jugularis, dll. (ml, or ml/ kg BB)
6
Hewan coba
4.3. Pembedahan
Mohon dijelaskan apakah dalam penelitian akan dilakukan pembedahan
 Tidak
 Ya (mohon lengkapi butir 4.2)
4.3.1. Pembedahan yang dilakukan adalah:

 Pembedahan mayor (dengan membuka rongga dada/perut)
 Pembedahan minor
Obat dan materi yang digunakan Dosis (mg/ kg BB) Rute

selain anesthesia
Misalnya: antibiotik, cat gut , jarum

ukuran 23 G dsb.
Mohon dijelaskan prosedur pembedahan yang dilakukan
4.3.2. Bagaimana monitoring setelah dilakukan pembedahan (monitoring

pascaoperasi)
4.3.2.1 Apakah pembedahan diakhiri dengan terminasi?

 Tidak
 Ya (mohon dilengkapi dengan butir 4.5)
4.4.Pengambilan Jaringan
Apakah dalam penelitian akan dilakukan pengambilan jaringan dalam kondisi
hewan hidup (biopsi)?
 Tidak
4.4.1. Apakah dalam penelitian akan dilakukan pengambilan jaringan dalam

kondisi hewan telah dieuthanasi?
 Tidak
4.5. Euthanasi
Apakah dalam penelitian hewan akan dimusnakan /euthanasia?
 Tidak
7
Hewan coba
 Ya (mohon dijelaskan metode, waktu serta jenis obat yang
digunakan dalam proses tersebut?)
Metode euthanasi Dosis (mg/ kg BB) Rute
5.PERLAKUKAN KHUSUS TERHADAP HEWAN
5.1. Induksi Tumor

Apakah penelitian ini melibatkan tumor?
 Tidak
 Ya (Jelaskan jenis tumor, bakan kimia untuk menginduksi, defisiensi fungsi
hewan yang akan terjadi, metoda, dan frekuensi monitor. Jelaskan pula end
point yang digunakan untuk terminasi hewan dari penelitian ini).
5.2. Produksi Antibodi dan atau Penggunaan Adjuvant
Apakah penelitian ini melibatkan adjuvant atau produksi antibodi?

 Tidak
 Ya (Mohon dijelaskan secara rinci metode, masa pemanenan asites
dan kriteria untuk mengakhiri produksi akhir)
5.3. Uji Perilaku Hewan

Apakah test behavior/ tingkah laku akan dilakukan?
 Tidak
 Ya (Mohon dijelaskan apakah uji tersebut melibatkan pembatasan diet,
dan apakah hewan akan diberi latihan sebelumnya?)
8
Hewan coba
5.4. Penggunaan Agen Hazardous
5.4.1. Apakah dalam penelitian akan digunakan agen hazardous?
(radioaktif, bahan kimia dan biological agent(bakteri, virus dll.).
 Tidak
 Ya (Mohon dilanjutkan ke 5.4.2)
5.4.2. Apakah agen yang dipergunakan dalam penelitian ini mempunyai

risiko terhadap kesehatan personel yang terlibat, maupun hewan
yang digunakan dalam penelitian?
 Tidak
 Ya (mohon dilengkapi dengan data-data berikut):
Agent: _______________________________________________
Rumus Kimia (jika ada): _______________________________
Karsinogenik:  Ya  Tidak
Agen Infeksius:  Ya  Tidak
Agen kimia beracun:  Ya  Tidak
Lainnya (sebutkan):
5.4.2.1.Dimanakah prosedur penelitian akan dilaksanakan? Mohon

dijelaskan kalau perlu di laboratorium level tertentu (Level 1,2 atau
3)?
5.4.2.2. Mohon dijelaskan pula sistem pembuangan limbah penelitian

(termasuk waktu paruh agen yang digunakan)
6. PERTIMBANGAN ETIK
6.1. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin akan
dihadapi)
6.2. Apakah penelitian harus menggunakan hewan laboratorium?

 Tidak
 Ya
9
Hewan coba
6.3. Bisakah penelitian ini tercapai tanpa menggunakan hewan coba?
 Tidak
 Ya
6.4. Apakah hewan yang digunakan sudah pernah digunakan dalam penelitian
sebelumnya?
 Tidak
 Ya
Apabila sudah pernah, mohon dijelaskan prosedur apa yang pernah dilakukan?
Apakah prosedur tersebut diperkirakan dapat mempengaruhi hasil penelitian yang
akan dilakukan sekarang?
6.5. Pain dan Distress
6.5.1 Apakah penelitian ini melibatkan, minimal satu prosedur, yang diketahui
menyebabkan atau mempunyai potensi menyebabkan lebih dari rasa sakit
sesaat (momentary pain) dan distress?
 Tidak
 Ya , Mohon dijelaskan:
6.5.2. Apabila melibatkan rasa sakit? Apakah akan digunakan analgesia?

 Tidak (mohon memberi penjelasan, mengapa hewan tidak diberi
analgesia?) apakah mempunyai kontraindikasi dengan hasil penelitian?
 Ya (mohon dilengkapi dengan butir 4 .2)
6.5.3. Apakah monitoring setelah perlakukan pain dan distress dilakukan?

 Tidak
 Ya
6.6. Jelaskan Cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasi
bila ada
10
Hewan coba
7. KUALIFIKASI PERSONEL
7.1 Mohon disebutkan semua personel yang akan terlibat dalam prosedur penelitian
yang melibatkan hewan
Nama Pendidikan Peranan dalam pengalaman bekerja

penelitian dengan hewan yang
digunakan dan prosedur
yang dilakukan
(lamanya)
Surabaya,
Mengetahui dan Menyetujui

Peneliti, Pembimbing I,
( ) ( )
Mengetahui :
Ketua Departemen / Ketua Program Studi
( )
11

Borang Protokol ETIK HEWAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Protokol ETIK HEWAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UNIVERSITAS AIRLANGGA

FACULTY OF DENTAL MEDICINE

LEMBAR KOMENTAR PENGKAJI

Kesimpulan Pengkajian : LAIK ETIK / TIDAK

Telah diperiksa & disetujui tanggal :

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat persetujuan

Telah dinyatakan memenuhi persyaratan etik untuk dilaksanakan. Komisi Etik

(Prof.Dr.Tamara Yuanita, drg.,MS.,Sp.KG(K))

Mohon dijelaskan secara singkat, berdasarkan pertanyaan berikut ini

2.3. Tujuan Akhir Penelitian:

 Penelitian murni  Pelatihan/ Training Lain-lain

2.4. Manfaat Penelitian :

2.5. Apakah penelitian sudah pernah dilakukan sebelumnya?

3. SPESIFIKASI DAN SPESIES HEWAN YANG DIGUNAKAN

3.1 Jumlah dan Jenis Hewan Coba yang digunakan

4. PERLAKUAN TERHADAP HEWAN:

4.1. Pengambilan Darah

Sedasi/anesthesi yang lokasi Volume Frekuensi

4.3.1. Pembedahan yang dilakukan adalah:

Obat dan materi yang digunakan Dosis (mg/ kg BB) Rute

Misalnya: antibiotik, cat gut , jarum

Mohon dijelaskan prosedur pembedahan yang dilakukan

4.3.2. Bagaimana monitoring setelah dilakukan pembedahan (monitoring

4.3.2.1 Apakah pembedahan diakhiri dengan terminasi?

4.4.1. Apakah dalam penelitian akan dilakukan pengambilan jaringan dalam

Metode euthanasi Dosis (mg/ kg BB) Rute

5.PERLAKUKAN KHUSUS TERHADAP HEWAN

5.1. Induksi Tumor

5.2. Produksi Antibodi dan atau Penggunaan Adjuvant

Apakah penelitian ini melibatkan adjuvant atau produksi antibodi?

5.3. Uji Perilaku Hewan

5.4.2. Apakah agen yang dipergunakan dalam penelitian ini mempunyai

5.4.2.1.Dimanakah prosedur penelitian akan dilaksanakan? Mohon

5.4.2.2. Mohon dijelaskan pula sistem pembuangan limbah penelitian

6.2. Apakah penelitian harus menggunakan hewan laboratorium?

6.5. Pain dan Distress

6.5.2. Apabila melibatkan rasa sakit? Apakah akan digunakan analgesia?

 Ya (mohon dilengkapi dengan butir 4 .2)

6.5.3. Apakah monitoring setelah perlakukan pain dan distress dilakukan?

Nama Pendidikan Peranan dalam pengalaman bekerja

Mengetahui dan Menyetujui

Anda mungkin juga menyukai