•Dr. dr.

Finny Fitry Yani SpA(K)

•Staf Respirologi Anak

Bag IKA FK Unand RS M Djamil
•UKK Respirologi Anak IDAI
•Pokja TB Anak Kemenkes
•JetSet TB Indonesia (Jejaring Riset TB)
 Infeksi Respiratorik Akut Bawah
pada Bayi dan Anak

Finny Fitry Yani

Bagian Ilmu Kesehatan Anak
FK Unand-RS M.Djamil Padang
Bronkiolitis
Bronkopneumonia/
Pneumonia
BRONKIOLITIS
•Infeksi Saluran Pernafasan yang ditandai dengan adanya
inflamasi pada bronkiolus
•Sekitar 95% dari kasus disebabkan oleh RSV ( Respiratory
Synctytial Virus)
•Bronkiolitis paling sering terjadi pada usia 2–24 bulan,
puncaknya pada usia 2–8 bulan.
Diagnosis
•Gejala awal :
•Pilek ringan, Batuk, dan Demam.
•Batuk yang disertai dengan sesak napas.
•Wheezing, sianosis, merintih (grunting), napas berbunyi,
muntah setelah batuk, rewel, dan penurunan napsu makan
•Napas cuping hidung dan retraksi interkostal.
•Apnea, terutama pada bayi berusia <6 minggu.
Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan darah rutin kurang bermakna
• Rontgen toraks:
• Gambaran hiperinflasi dan infiltrat (patchy infiltrates)
• Atelektasis, akibat sekret pekat bercampur sel-sel mati yang menyumbat
• Air trapping
• Diafragma datar
• Peningkatan diameter antero-posterior.
• ELISA (enzyme-linked immunosorbent assays)
• PCR (polymerase chain reaction)
Foto thorak Bronkiolitis :

• Hiperaerasi jaringan paru,

• infitrat interstisial bilateral ,
• air trapping
TERAPI
•Oksigen
•Cairan intravena
•Nutrisi
•Bronkodilator
•Anti-inflamasi seperti kortikosteroid
•Antiviral seperti ribavirin
•Vaksin RSV, RSV immunoglobuline (polyclonal), atau
humanized RSV monoclonal antibody (Palivizumab).
Pneumonia / Bronkopneumonia
Definisi
Pneumonia adalah infeksi akut parenkim paru yang
meliputi alveolus dan jaringan interstisiil (AAP, 2008)
 Kematian Global pada Anak Usia <5 Tahun

Pneumonia penyebab kematian utama pada anak

usia < 5 tahun

The United Nations Children's Fund (UNICEF). Comitting to Child Survival: A Progress Renewed. Progress Report 2015. UNICEF. September 2015. http://www.unicef.org/publications/index_83078.html. Accessed January 22, 2016
 Tahukah kita?

Pneumonia / Radang
Paru akut 🡪 pembunuh
Balita nomor Satu

Unicef - WHO, Pneumonia the forgotten killer, 2006

 Angka Kematian dari Penyakit yang Dapat Dicegah dengan Vaksin pada
Anak di Seluruh Dunia1-3

Anak usia <5 tahun:

S pneumoniae merupakan penyebab utama
pneumonia berat, terutama pada negara
berkembang3

Estimated Deaths in 2008

Hib=Haemophilus influenzae type b.

1. World Health Organization. Global immunization data. http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/Global_Immunization_Data.pdf. Accessed July 21, 2015. 2. World Health Organization.
Wkly Epidemiol Rec. 2012;87(14):129-144; 3. UNICEF/World Health Organization. Pneumonia: The forgotten killer of children. http://www.childinfo.org/files/Pneumonia_The_Forgotten_Killer_of_Children.pdf.
Accessed July 21, 2015. 14
Pneumonia di Indonesia
• Indonesia merupakan 1 dari 10 negara dengan angka kematian anak usia <5 tahun
tertinggi pada tahun 2015.
• Dan 14% diantaranya terjadi akibat pneumonia

Di Indonesia setiap jamnya

2-3 anak usia <5 tahun meninggal
karena pneumonia

The United Nations Children's Fund (UNICEF). Comitting to Child Survival: A Progress Renewed. Progress Report 2015. UNICEF. September 2015.
http://www.unicef.org/publications/index_83078.html. Accessed January 22, 2016
 Penyebab Kematian Pada Anak Usia <5 tahun
(usia 0-59 bulan) di Indonesia

Indonesia Sample Registration System, 2014

Epidemiologi Pneumonia di Sumatera Barat
• Angka program P2ISPA Kemenkes : Pencapaian Penemuan Kasus Pneumonia
melalui mekanisme MTBS
- target 10% dari jumlah Balita : 50.000 alita
- fakta pencapaian penemuan kasus Pneumonia
Balita di Sumbar : 18,8% x 50.000 = 9415 Balita
• Pencapaian kasus pneumonia di Puskesmas Padang :
- th 2012 : 394 kasus
- Kasus Pneumonia Klinis Di RS :tidak ada data
• Pneumonia di RS M Djamil Padang : th 2012 : 184 kasus atau rata rata 15 kasus
per bulan🡪 pneumonia berat
• Kematian 2,4%
 Etiologi utama Pneumonia

70 % disebabkan oleh bakteri

UNICEF; WHO. Pneumonia: The Forgotten Killer of Children. 2006.

 Etiology Terbanyak
Pathogen Role Discussion
Streptococcus Leading S. pneumoniae is the leading pathogen in almost all studies from around
pneumoniae the world. This proportion may vary in different parts of the world.

Haemophilus Major Most disease is caused by type b (Hib). Vaccine studies from Bangladesh,
influenzae Chile and the Gambia suggest that Hib causes around 20% of severe
pneumonia cases, although the proportion may vary in different parts of
the world.

Other important Less These pathogens include important viruses such as respiratory synctitial
pathogens common virus (RSV) and influenza; other bacteria, such as Staphylococcus aureus
and Klebsiella pneumoniae

Unicef - WHO, Pneumonia the forgotten killer, 2006

Bakteri dan Virus Penyebab Pneumonia Berdasarkan Umur

Neonatus : Group B streptococcus, Escherichia coli, Klebsiella species,

Enterobacteriaceae, Cytomegalovirus.

1 – 3 bulan : Chlamydia trachomatis, S. pneumoniae, S. aureus, RSV,

parainfluenza virus 3.

Usia pra sekolah : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type B,

Staphylococcal aureus, RSV, parainfluenza virus,
influenzavirus, adenovirus, rhinovirus
Jarang : group A streptococcus, Moraxella catarrhalis,
Pseudomonas aeruginosa

Usia sekolah : Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,

S. pneumoniae, H influenzae
 Faktor Risiko
BBLR

Tidak ASI Malnutrisi

Imunisasi tidak Defisiensi Vit A

lengkap

PNEUMONIA
Anak kecil (balita) Cuaca dingin

Orang pembawa
Padat penduduk
kuman banyak

Polusi udara indoor dan

outdoor

Asap rokok, kompor minyak tanah,

dll
 Klasifikasi Pneumonia
Berdasarkan asal sumber infeksi
- Pneumonia Komunitas (Community
Acquaired Pneumonia= CAP)
- Pneumonia Rumah Sakit
(Hospitalized Pneumonia =
Nosokomial)
Berdasarkan penyebab :
- Viral pneumonia : morbilli, RSV
- Bacterial pneumonia : Pneumococcal
pneumonia, Stafilokokal pneumonia,
dll
Berdasarkan lokasi anatomi :
- bronkopneumonia
- pneumonia lobaris
- pneumonia intersitisial
Berdasarkan klinis :
- pneumonia ringan
- pneumonia berat
Berdasarkan riwayat klinis :
- pneumonia klasik
- pneumonia atipikal
 Cara Penularan

Fedson, Musher, in Vaccines, 1994

Musher, in Principles and Practice of Infectious Diseases, 1995
Apa yang terjadi setelah kuman masuk ke saluran
nafas ?
Radang selaput otak

Radang paru /
Pneumonia

Salyers, Whitt, in Bacterial Pathogenesis, 1994

 Streptococcus pneumoniae:
Bakteri yang Bertanggung Jawab untuk Pneumonia Pneumokokus
• Penyebab kematian dari pneumonia, meningitis,
and bacteremia1

• Organisme yang memiliki lapisan polisakarida pada bagian terluarnya1,2

– Menentukan serotipe
– Berfungsi sebagai faktor virulensi
– Target dari Vaksin

Serotype 19F; Photograph courtesy of Robert P. Smith MS, MS Senior

• Lebih dari 90 serotipe dari S pneumoniae telah diidentifikasi 1,2
Research Scientist, Wyeth Vaccines.
– Serotipe tidak sama patogeniknya

• Resistensi antibiotic terhadap S pneumoniae merupakan permasalahan

global1,2

• Bakteri patogen pada manusia umumnya ditemukan pada nasofaring1

1. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. In: Hamborsky J, Kroger A, Wolfe S, eds. 13th ed. Washington D.C. Public Health Foundation, 2015.
2. World Health Organization. Initiative for Vaccine Research. Acute respiratory infections. http://apps.who.int/vaccine_research/diseases/ari/en/index3.html. Accessed July 21, 2015. 25
Kolonisasi dari S. pneumoniae
•Bakteri komensal pada saluran pernafasan atas bersama
dengan bakteri lain.
•Sebagian besar asimptomatik, dapat berkembang menjadi
penyakit pernapasan atau penyakit sistemik.

Penyakit Pneumokokus tidak akan terjadi tanpa adanya

kolonisasi dengan strain yang sama di nasofaring

Gray BM et al. J Infect Dis 1980;142: 923–33

Kolonisasi di Nasofaring
n S. pneumoniae merupakan bakteri normal di nasofaring1
n Rentang kolonisasi di nasofaring secara global :
4 10% - 85% pada anak usia <5 tahun2,3
4 4% - 45% pada dewasa2-4
AOM
Sinusitis Menyebar ke individu lain :
• Melalui droplet
• Masa inkubasi 1-3 hari, dan menjadi
Pneumonia infeksius selama berada dalam sekret
Bacteremia saluran pernapasan.
• • Predisposisi terjadinya ARI
Meningitis
CDC - Redbook online 2012

Image adapted from: http://www.1911encyclopedia.org/images/f/f4/Olfactorysystem-2.jpg.

1. Hull MW, et al. Infect Dis Clin North Am. 2007;21:265-282. 3. Regev-Yochay G, et al. Clin Infect Dis. 2004;38:632-639.
2. Cardozo DM, et al. Braz J Infect Dis. 2006;10:293-303. 4.Chi DH, et al. Am J Rhinol. 2003;17:209-214.
Patogenesis dari Penyakit S.pneumoniae
Kolonisasi Infeksi Langsung Invasive Pneumococcal Disease

Invasive Pneumonia
Otitis Media

Meningitis

Sinusitis

Pneumonia Sepsis & Bacteremia

28
 Penyebaran Bakteri Pneumokokus

Karier & penyebaran ke

Penyakit invasif orang lain
– sepsis
Resistensi antibiotik
– meningitis
Infeksi mukosa
– otitis media
– sinusitis
Penyakit Pneumokokus –
–
konjunctivitis
pneumonia
CDC. Pneumococcal disease. In: Atkinson W, Wolfe S, Hamborsky J, eds. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. 12th ed. Washington DC: Public
Health Foundation; 2011;217-230. 11th ed. 2009;217-230.
WHO. Acute Respiratory Infections (Update September 2009). http://www.who.int/vaccine_research/diseases/ari/en/print.html..
Patologi
Bakteri 🡪 parenkim paru 🡪 rx jaringan 🡪 udem
• Stadium hepatisasi merah
alveoli : lekosit, fibrin, eritrosit, bakteri
• Stadium hepatisasi kelabu
deposisi fibrin, fagositosis
• Stadium resolusi
degenerasi netrofil, fibrin melonggar, fagosistosis bakteri
Gejala
• Bervariasi tergantung usia dan berat infeksi
• Pneumonia bakteri biasanya menyebabkan anak terlihat sakit
berat dengan demam dan nafas cepat
• Viral infections, terlihat sakit bertahap, dan dapat memburuk
sewaktu waktu

Unicef - WHO, Pneumonia the forgotten killer, 2006

Gejala - 2
• Gejala biasa yang biasa : nafas cepat atau kesulitan
bernafas, batuk, demam, menggigil, dan wheezing, tidak
mau menyusu
• Terlihat tarikan dinding dada pada saat inspirasi, disertai
ronkhi basah halus nyaring
• Bayi muda dapat disertai kejang, kesadaran menurun,
hipotermi, letargi dan tidak menyusu

Unicef - WHO, Pneumonia the forgotten killer, 2006

Manifestasi klinis

gejala tanda pemr fisis

demam demam ronkhi
napas cepat takipnu mengi
batuk dispnu suara n lemah
muntah retraksi pekak
tdk mau minum napas cuping fremitus lemah
Iritabel merintih meningismus
letargi sianosis pl friction rub
Video Pneumonia
Diagnosis
• Foto thorak dan darah rutin : derajat berat dan
kemungkinan penyebab
• Pada sarana terbatas : pneumonia dapat didiagnosis hanya
berdasarkan gejala klinis, tidak perlu pemeriksaan
penunjang
• Anak dapat diduga pneumonia berdasarkan adanya batuk
dan nafas cepat atau kesulitan bernafas (MTBS)

Unicef - WHO, Pneumonia the forgotten killer, 2006

 Pemeriksaan tambahan ?
• Foto thorak dan darah rutin : derajat berat dan kemungkinan
penyebab
• Pada sarana terbatas : pneumonia dapat didiagnosis hanya
berdasarkan gejala klinis, tidak perlu pemeriksaan penunjang

Unicef - WHO, Pneumonia the forgotten killer, 2006

Peran Pemeriksaan Penunjang

▪ Foto Rontgen toraks sering digunakan untuk mendiagnosis 🡪 interpretasi

hati-hati (melihat klinis pasien)
▪ Gambaran Rontgen toraks infiltrat alveolar pada 2/3 kasus.
▪ Beberapa kasus dengan gambaran Rontgen toraks ringan, tetapi klinis
pneumonia berat (S.aureus)
▪ Beberapa kasus dengan gambaran Rontgen toraks infiltrat luas, tetapi klinis
tanpa gejala (bakteri atipikal)
▪ Hasil pemeriksaan laboratorium bukan untuk menentukan terapi inisial (awal)
Diagnosis Banding Pneumonia
▪ Fakta di lapangan, setiap anak dengan napas cepat didiagnosis
pneumonia.
▪ Napas cepat mungkin: pneumonia, asma, bronkiolitis, sindrom
croup, gagal jantung, asidosis metabolik.
▪ Asma → Wheezing, berespons terhadap bronkodilator
Bronkiolitis → usia <1 tahun, wheezing
Sindrom croup → stridor
Gagal jantung → dispnoe d’effort
Asidosis metabolik → diare dehidrasi berat, DM
Dampak dari Penyakit Pneumokokus

Kematian Paralysis Retardasi Mental

Hilang
Kejang Kesulitan belajar
Pendengaran

Gangguan Keterlambatan Keterlambatan

Tingkah Laku Bicara Perkembangan Motorik

1. Kornelisse RF, et al. Clin Infect Dis. 1995;21:1390-1397.

2. CDC. Morb Mortal Wkly Rep. 1997;46(RR-8):1-24.
3. Klein JO, et al. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 5th ed.; 2004:215-235.
4. Pikis A, et al. Clin Pediatr (Phila). 1996;35:72-78.
5. Dodge PR, et al. N Engl J Med. 1984;311:869-874. h
 Meningitis Bakteri

Pada bayi dan bayi baru lahir, gejala klasik dari meningitis seperti demam, sakit kepala, dan kaku
kuduk mungkin tidak ditemukan atau susah untuk ditemukan. Bayi bisa terlihat lebih lambat atau
tidak aktif (kurang waspada), gampang menangis, muntah atau susah makan. Pada bayi muda,
penonjolan pada fontanela atau timbulnya refleks abnormal dapat menjadi salah satu tanda
meningitis.

http://www.cdc.gov/meningitis/bacterial.html
KRITERIA RAWAT INAP
Bayi :
Saturasi oksigen < 92%, sianosis
Frekuensi napas > 60 x/menit
Distres respirasi, apnea intermiten, atau grunting
Tidak mau minum/menetek
Keluarga tidak bisa merawat di rumah

Anak
Saturasi oksigen < 92%, sianosis
Frekuensi napas > 50 x/menit
Distres respirasi
Grunting
Terdapat tanda dehidrasi
Keluarga tidak bisa merawat di rumah
 TATA LAKSANA
• UMUM
• Pemberian Oksigen secara kanula nasal,head box atau masker, untuk
mempertahankan saturasi O2 diatas 92% (rekomendasi A)
• Bila memerlukan infus, jumlah cairan yang diberikan 80% dari
kebutuhan, dan monitor elektrolit untuk SIADH (rekomendasi C)
• ANTIBIOTIKA
• Pada keadaan berat dan pemberian oral tidak memungkinkan, antibiotika
diberikan intravena
• Pilihan jenis antibiotika secara empiris untuk kausa tersering (H.influenzae
dan S.pneumonia)
• Antibiotika Kloramfenikol efektif untuk pengobatan pneumonia
berat pada anak
( Duke et al.Lancet 2002; 359:478-80)

• Ampisilin + Gentamisin lebih baik dari pada kloramfenikol

pada anak dengan peumonia berat umur 2-59 bulan
(WHO, 2005, Cochrane 2007)

• Amoxicillin 3 hari efektif untuk pneumonia tidak berat pada

anak umur 2-59 bulan
(ISCAP study group, BMJ 2004, 328:791 Natafji , Intern child health rev Collab, 2007 )
Nutrisi
• Pada anak dengan distres respirasi berat, pemberian makanan
per oral harus dihindari.
• Makanan dapat diberikan lewat NGT.
• Tetapi harus diingat bahwa pemasangan NGT dapat menganggu
pernapasan, khususnya pada bayi/anak dengan ukuran lubang
hidung kecil.
• Jika memang dibutuhkan, sebaiknya menggunakan ukuran yang
terkecil (D).
• Perhatikan kebutuhan cairan
 Bagaimana Pencegahan pneumonia?
•Lindungi

•Cegah

•Obati
Lindungi
• ASI ekslusif selama 6 bulan

• Nutrisi yang cukup sehingga anak memiliki gizi baik

• Semua BALITA mendapatkan vitamin A 2x setahun setiap Februari dan Agustus di

Posyandu

• Mengurangi polusi asap rumah tangga dari tungku dan kompor. Bersihkan kompor
secara teratur.

• Tidak merokok di dalam rumah.

• Kebiasaan mencuci tangan dengan air bersih

Cegah !!!!
•Imunisasi dasar pada bayi terutama DPT (Difteri, Pertusis
dan Tetanus) dan Campak cegah komplikasi pneumonia
•Pemberian vaksinasi Hib dan Pneumococus pada bayi dan
anak.
•Pemberian zinc pada anak dengan diare.
•Pencegahan HIV/AIDS pada anak
•Profilaks kotrimoksazol pada anak dengan HIV/AIDS
Obati !!!!!!
• Setiap kader kesehatan dan petugas kesehatan mampu melakukan
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS).
• Diagnosis dini dan tepat oleh dokter.
• Pemberian antibiotik pada anak dengan gejala pneumonia, seperti
amoksisilin , mencegah kematian hanya 5000 rupiah.
• Pemberian oksigen dan rujuk segera ke fasilitas kesehatan bila gejala
pneumonia berat.
• Kesadaran masyarakat akan pneumonia.
Pneumonia pada Fasilitas Pelayanan Primer
(Puskesmas)
MTBS = Manajemen Terbadu Balita Sakit
•Kombinasi tatalaksana kasus (kuratif) dengan perbaikan gizi,
imunisasi dan konseling (promotif, preventif)

•Penyakit anak yang dipilih merupakan penyebab utama

kematian dan kesakitan anak, termasuk Pneumonia
 e n ya ring
a r ce p at m tan
ag ra w a
a n M TBS 🡪
e r lu ka n pe a n g ka
Tuj u e m gi
ya k i t yg m m e n g uran d a a n yg
e n a t e a
p
ra , s h g dap t menapis k i r um a h.
sege n , & dapa ra w a tan d
a e
kemati emerlukan p
m
hanya
 Klasifikasi pneumonia (MTBS)
Tanda Klasifikasi
• Nafas cepat Pneumonia berat
• Tarikan dinding dada
• Suara nafas ngorok

• Nafas cepat Bukan Pneumonia berat

• Tidak ada nafas cepat Infeksi saluran nafas atas (ISPA)

Unicef - WHO, Pneumonia the forgotten killer, 2006

Apa peran MTBS pada Pneumonia

Meningkatkan pencapaian
Skrining gejala awal penemuan kasus
Pneumonia

Masukkan ke Klasifikasi
Pneumonia MTBS
Gejala klinis sederhana WHO
(pemeriksaan awal)
• Nafas cepat

Umur Frek Nafas

< 2 bln 60
2 - 12 bln 50
1 - 5 thn 40

• Tarikan dinding dada

Apa yang harus dilakukan Kader dan Petugas
Kesehatan ?

Satu kali naik turun dinding dada 🡪

Hitung Nafas………… nafas satu kali🡪 hitung selama 1
menit

Lihat adanya Tarikan

Dinding Dada
Apa yang dilakukan selanjutnya?

Bawa ke
Frekuensi nafas –Lihat Klasifikasi Puskesmas/Dokter
Tingkat Kegawatan segera

Ada tarikan
Dinding Dada ?
Penentuan tindakan dan pengobatan pada MTBS
Pengobatan pneumonia berat :
• Berikan dosis pertama antibiotika
Kotrimoksazol dan amoksilin.
• Lakukan rujukan segera ke Dokter, jika
a. Apabila pneumonia saja berikan antibiotika yang sesuai
selama 5 hari, berikan pelega tenggorokan dan pereda batuk, beri
tahu ibu atau keluarga, lakukan kunjungan ulang setelah 2 hari.
b. Apabila batuk bukan pneumonia berikan pelega
tenggorokan, beri tahu ibu dan keluarga, dan lakukan kunjungan
ulang setelah 5 hari.
Diagnosis Klinis Pneumonia oleh Dokter

•Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

•Gejala klinis khas : ronkhi basah halus nyaring
•Pikirkan beberapa penyakit lain
Kapan Dokter/Dokter Puskesmas merujuk ke RS?

•Jika Pneumonia berat secara klinis

•Tanda : sesak nafas disertai retraksi epigastrium yang
hebat dan sianosis, tidak mau menyusu
Persiapan rujukan
•Beri AB awal
•Oksigen
•Jika mungkin IVFD
•Lingkungan yang hangat
Alur Rujukan
Pneumonia Kader

Petugas
kesehatan

Dokter/
Dokter Puskesmas

Rumah Sakit / Dr Spesialis Anak

 Apa itu World Pneumonia Day ?

Hari di mana kita meningkatkan

pengetahuan dan kewaspadaan tentang
Penyakit Pneumonia pada Anak 🡪
setiap tanggal 12 November
 Yel yel pneumonia

YES •Lindungi dari pneumoni

OK •Cegah pneumonia

PASTI •Obati pneumonia

DOR! •Lawan pneumonia

TAKE HOME MESSAGE
• Bronkiolitis dan Pneumonia merupakan penyebab infeksi respiratorik
akut awah yang terbanyak pada bawah pada anak
• Pneumonia merupakan penyebab kematian pada anak usia < 5 tahun di
dunia termasuk di Indonesia.
• Streptococcus pneumoniae, merupakan penyebab utama dari
pneumonia, dan juga menyebabkan IPD (bakteremia, meningitis,
invasive pneumonia), dan otitis media.
• Risiko terjadinya penyakit pneumoniapaling tinggi adalah pada bayi
dan dapat menyebabkan timbulnya gejala sisa.
• Perlindungan terhadap penyakit pneumonia seharusnya dilakukan
sejak usia 2 bulan.
THANK YOU