KEPERAWATAN DASAR II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PPOK

DOSEN PENGAMPU : WIDYA LITA FITRIANUR, S.KEP., NS., M. KEP

OLEH :

1. Erika Ayu Ambarwati 191103012

2. Erisma Firdaus 191103014
3. Ahmad Ahiq 191103011
4. Yulia Rohmah 191103019

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK
2021

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.M

DI RUANG LAIKA WARAKA INTERNA B
PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir: Gresik, 23 Februari 1956
Umur : 62 tahun
Anak ke :1
Nama Ayah : Abi Komarudin
Nama Ibu : Siti Khomariyah
Pendidikan Ayah : SMA
Pendidikan Ibu : SMA
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah tangga
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Jln. Tupai
Taggal MRS :
Diagnosa Medis : PPOK
Sumber Informasi :
Pengkajian tanggal : 25 Agustus 2018

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Keperawatan Sekarang
1) Keluhan Utama :
Pasien mengatakan sesak, batuk dan terdapat lender atau sekret pada jalan
napas.

2) Lama keluhan :
Pasien mengatan sesak, batuk dan terdapat lender atau sekret pada jalan napas
sudah terjadi sejak beberapa bulan lalu.

3) Akibat timbulnya keluhan :

4) Faktor yang memperberat :

5) Upaya untuk mengatasi :
Pasien telah dipasang infus, dipasang nasal kanul, dan diberi nebul

6) Lainnya :
Tidak ada

2. Riwayat Keperawatan Sebelumnya

1) Prenatal :

Natal :

Post-Natal :

2) Luka / Operasi :

3) Alergi :-

4) Pola kebiasaan : Merokok sejak muda

5) Tumbuh kembang :

6) Imunisasi : -

7) Status gizi :

8) Psikososial :
Termasuk tahap:
9) Psikoseksual :
Termasuk fase :

10) Interaksi :

11) Lainnya :

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Komposisi keluarga :

2) Lingkungan rumah dan komunitas :

3) Pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga :

4) Kultur dan kepercayaan :

5) Fungsi dan hubungan keluarga :

6) Perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan :

7) Persepsi keluarga tentang penyakit klien :

8) Lainnya :
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (PENGKAJIAN BODY
SYSTEM).
1. Sistem Respirasi :

2. Sistem Cardiovaskuler :

3. Sistem Neurosensori :

4. Sistem Genitourinary :

5. Sistem Gastrointestinal :

6. Sistem muskuloskeletal :

7. Sistem Integumen :.

8. Sistem Endokrin :
IV. DIAGNOSTIC TEST / PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium :

2. Foto :

3. Lainnya :

V. PROGRAM TERAPI

Gresik,………………….
Pembimbing Klinik Pemeriksa

(……………………………….) (……………………………….)

VI. ANALISA DAN SINTESA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. S: Obstruksi jalan napas: Ketidakefektifan
1. Pasien mengatakan mucus atau secret bersihan jalan
batuk berlebih. napas.
2. Pasien mengatakan
terdapat lender/secret
pada jalan nafas
3. Pasien mengatakan
sudah tidak begitu
sesak.

O:
1. Pasien Nampak batuk
2. Terdapat lendir sekret
pada jalan nafas
3. Pasien nampak tidak
menggunakan alat
bantu pernafasan.
4. Irama pernafasan
teratur
5. Sputum putih dan
kental
6. Suara napas ronchi
7. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan
darah:140/70
mmHg
b. Nadi:88x/menit
c. Pernapasan:24x/mn
t
d. Suhu:36,5oC
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Glukosa=142 (70-
180 mg/dl)
b. Ureum=61 (P=15-
40 mg/dl)
c. Creatinine=0,6
(P=0,5-1,0 mg/dl)
d. SGOT/AST=40 (L=
<45 U/L)
e. SGPT/ALT=64 (L=
<41 g/dl)
9. Terapi
a. Aminufilin 1
gram/18 jam
b. Ceftriaxon 1
gram/12 jam
c. mp 125 1 gram/12
jam
d. Asetil sistein 3x1
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan napas :
Mukus/sekret berlebih. Ditandai dengan :
DS :
1) Pasien mengatakan batuk.
2) Pasien mengatakan terdapat lendir/sekret pada jalan napas.
3) Pasien mengatakan sudah tidak begitu sesak.
DO :
1) Pasien nampak batuk.
2) Terdapat lendir/sekret pada jalan napas.
3) Pasien nampak tidak menggunakan otot bantu pernapasan.
4) Irama pernapasan teratur.
5) Sputum putih dan kental.
6) Suara napas ronchi.
7) Tanda - tanda vital :
a. Tekanan darah = 140/70 mmHg
b. Nadi = 88 x/menit
c. Pernapasan = 24 x/menit
d. Suhu = 36,3°C
8) Pemeriksaan penunjang :
a. Glukosa = 142 (70-180 mg/dl)
b. Ureum = 61 (P = 15-40 mg/dl)
c. Creatinine = 0,6 (P = 0,5-1,0 mg/dl)
d. SGOT/AST = 40 (L = < 45 U/L)
e. SGPT/ALT = 64 (L = < 41 gr/dl)
9) Terapi :
a. Aminufilin 1 gram/18 jam.
b. Ceftriaxon 1 gram/12 jam.
c. mp 125 1 gram/12 jam.
d. Asetil sistein 3x1..

III. PERENCANAAN
1. .
Tujuan :.Setelah diberikan asuhan keperawatan 3x24 jam diharapkan keluhan
pasien dapat teratasi
Kriteria :.Frekuensi pernapasan,Irama pernapasan,Kedalaman inspirasi,
Kepatenan jalan napas.
Rencana Intervensi :
1. Monitor status pernapasan dan oksigenasi
Rasional :Mengetahui status pernapasan dan oksigenasi pasien
2. Posisikan pasien (semi fowler)
Rasional : Membantu sirkulasi oksigen pasien.
3. Ajarkan/Intruksikan batuk efektif
Rasional : Membantu pengeluaran mukus/sekret berlebih
4. Kolaborasi
Rasional :Meringankan keluhan klien
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. M No. Rekam Medis 53-26-26 Hari Rawat ke

NO.
TANGGAL JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)
DX
1. Rabu/ 25 Juli 14.00 1. Melakukan monitor status pernapasan dan oksigenasi. S:
2018 Hasil : 1.Pasien mengatakan masih batuk.
a) Pernapasan = 24 x/menit.
2.Pasien mengatakan masih terdapat lender atau sekret
b) Irama teratur.
c) Terdapat lender atau secret pada jalan napas. pada jalan napas.
d) Kedalaman inspirasi baik.

14.05 1. Memposisikan pasien (semi fowler) Hasil: Pasien O:

mengatakan merasa lebih baik. 1. Pasien nampak masih batuk.
2. Nampak masih ada lender atau sekret pada jalan
14.15 2. Mengajarkan atau menginstruksikan batuk efektif. napas.
Hasil Pasien nampak kooperatif, mampu mengikuti,
dan mampu mempraktekan. A:
Masalah belum teratasi.
14.25 3. Melakukan kolaboratif: Mengelola pengobatan
aerosol. Hasil : Pasien nampak kooperatif dan P:
menerima pengobatan Intervensi dilanjutkan.

2. Kamis/ 26 Juli 14.00 1. Melakukan monitor status pernapasan dan oksigenasi. S:

2018 Hasil : 1.Pasien mengatakan masih batuk.
a) Pernapasan = 26 x/menit. 2.Pasien mengatakan masih terdapat lender atau sekret
b) Irama teratur. pada jalan napas.
c) Terdapat lender atau secret pada jalan napas.
d) Kedalaman inspirasi baik. O:
 1. Pasien nampak masih batuk.
14.10 2. Memposisikan pasien (semi fowler) Hasil: Pasien 2. Nampak masih ada lender atau sekret pada
mengatakan merasa lebih baik. jalan napas.

14.20 3. Mengajarkan/menginstruksikan batuk efektif. Hasil: A:

Pasien nampak kooperatif, mampu mengikuti, dan Masalah belum teratasi.
mampu mempraktekan.
P:
14.30 4. Melakukan kolaboratif: Mengelola pengobatan Intervensi dilanjutkan.
aerosol. Hasil : Pasien nampak kooperatif dan
menerima pengobatan.
3. Jumat/ 27 Juli 2018 14.00 1. Melakukan monitor status pernapasan dan oksigenasi. S:
Hasil : 1.Pasien mengatakan masih batuk.
a) Pernapasan = 22 x/menit. 2.Pasien mengatakan masih terdapat lender atau sekret
b) Irama teratur. pada jalan napas.
c) Terdapat lender atau secret pada jalan napas.
d) Kedalaman inspirasi baik. O:
1. Pasien nampak masih batuk.
14.05 2.Memposisikan pasien (semi fowler) Hasil: Pasien 2. Nampak masih ada lender atau sekret pada
mengatakan merasa lebih baik. jalan napas.

14.15 3.Mengajarkan/menginstruksikan batuk efektif. Hasil: A:

Pasien nampak kooperatif, mampu mengikuti, dan mampu Masalah belum teratasi.
mempraktekan.
P:
14.25 4.Melakukan kolaboratif: Mengelola pengobatan aerosol. Intervensi dilanjutkan.
Hasil : Pasien nampak kooperatif dan menerima
pengobatan.
 Gresik,………………….
Pembimbing Klinik Pemeriksa

(……………………………….) (……………………………….)