SOP RUJUKAN

No. Dokumen : 440/ /SOP/PKM-L/2021

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 13-01-2021
Halaman : 1/2
BLUD UPT
Ika Putri
PUSKESMAS
Agustin
L.SIDOHARJO
Rujukan pasien adalah suatu proses pengiriman pasien ke fasilitas
1. Pengertian
pelayanan kesehatan yang lebih tinggi untuk mendapatkan penanganan
yang tepat.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah agar pasien yang tidak bisa
2. Tujuan
ditangani di Puskesmas mendapatkan penangan dari fasilitas kesehatan
yang lebih tinggi
1. Keputusan Kepala Blud UPT Puskesmas L.Sidoharjo No. 800/61/
SK/PKM.L/I/2021 Tentang Visi Misi, Tujuan dan Tata Nilai dii
Puskesmas L.Sidoharjo.
3. Kebijakan 2. Keputusan Kepala Blud UPT Puskesmas L.Sidoharjo No. 800/67/
SK/PKM-L/2021 Tentang Pembuatan SOP Pelayanan, Program dan
Kegiatan Puskesmas L.Sidoharjo.
3. Keputusan Kepala Blud UPT Puskesmas L.Sidoharjo No.
800/86/SK/PKM.L/I/2021 tentang Pelayanan Klinis.

4. Referensi Pedoman Mutu Puskesmas L.Sidoharjo

5. Alat dan Format Rujukan

bahan
1. Petugas menerima rekam medis dari petugas pendaftaran,
6. Langkah-
2. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa,
langkah
3. Petugas melakukan anamnesa,dan Petugas melakukan pemeriksaan
fisik,
4. Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan yang terjadi pada pasien,
5. Petugas memberikan informasi kepada pasien mengenai kondisi
kesehatan yang dialami pasien,
6. Petugas menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang dihadapi pasien
tidak mampu ditangani di Puskesmas,
7. Petugas menjelaskan bahwa pasien harus dirujuk ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi/ mampu mengatasi masalah pasien,
8. Petugas menyiapkan dan mengisi blangko rujukan,dan mengentri
rujukan
9. Petugas mendokumentasikan kegiatan dan membuat resume klinis
mengenai kondisi pasien, prosedur dan tindakan yang telah dilakukan
dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut
10. Petugas melakukan komunikasi dengan fasilitas yang akan dirujuk
(untuk kasus gawat darurat/emergensi)
7. Bagan alir
Petugas menerima
rekam medis dari
petugas pendaftaran
 Petugas memanggil pasien
masuk keruangan

anamnesa dan melakukan

pemeriksaan fisik pada pasien

Petugas mengindentifikasikan masalah

kesehatan yang tejadi pada pasien

informasi kepada pasien mengenai

kondisi kesehatan yang dialami pasien

menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang dihadapi

pasien tidak mampu ditangani di Puskesmas

menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang dihadapi pasien tidak

mampu ditangani di Puskesmas dan harus dirujuk ke fasilitas
pelayanan kesehatan yang lebih tinggi

Petugas menyiapkan dan mengisi blangko

rujukan dan mengentri rujukan

Mendokumentasikan kegiatan
danmembuat resume penyakit

Melakukan komunikasi dengan

fasilitas yang akan yang akan
dirujuk(untuk kasus gawat darurat)

1. unit pendaftaran
8. Unit terkait
2. Poli Umum
3. Poli KIA-KB
4. Poli Gigi

9. Dokumen
Terkait

PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

Daftar No. Dokumen : 440/ /SOP/PKM-L/2020
No. Revisi : 00
 Tilik Tanggal Terbit : 11-01-2020
Halaman : 1/2

Unit :……………………………………………………..
Nama petugas :……………………………………………………..
Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………………..

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas menjelaskan alas an pasien dirujuk
2. Apakah petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa
setuju/menolak untuk dirujuk
3. Apakah petugas mempersilahkan keluarga/pasien
menandatangani surat pernyataan persetujuan/penolakan
dirujuk.
4. Apakah petugas menyiapkan surat rujukan apabila pasien
menyetujui
5. Apakah petugas menyiapkan surat rujukan
6. Apakah petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor,
identitas pasien, diagnose/terapi tindakan yang diberikan.
7. Apakah petugas meminta dokter yang merawat
menandatangani surat rujukan
8. Apakah petugas membubuhkan cap pada surat rujukan
9. Apakah petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil
10. Apakah petugas memastikan alat-alat kesehatan yang
terpasang pada pasien dalam keadaan baik
11. Apakah petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat-obat
yang diperlukan dalam proses rujukan
12. Apakah petugas menyiapkan ambulance

Impliance rate (CR)…………………………….%

Sidoharjo,……………………..
Pelaksana/Ouditor

……………………………….

RUJUKAN (JEJARING FASILITAS RUJUKAN)

No. Dokumen : 440/ /SOP/PKM-L/2020
Daftar No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 11-01-2020
Tilik
Halaman : 1/2

Unit :……………………………………………………..
Nama petugas :……………………………………………………..
Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………………..
 Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas menjelaskan alas an pasien dirujuk
2. Apakah petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa
setuju/menolak untuk dirujuk
3. Apakah petugas mempersilahkan keluarga/pasien
menandatangani surat pernyataan persetujuan/penolakan
dirujuk.
4. Apakah petugas menyiapkan surat rujukan apabila pasien
menyetujui
5. Apakah petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor,
identitas pasien, diagnose/terapi tindakan yang diberikan.
6. Apakah petugas meminta dokter /Bidan yang merawat
menandatangani surat rujukan ke Puskesmas
7. Apakah petugas membubuhkan cap pada surat rujukan
8. Apakah petugas menandatangani surat rujukan
9. Apakah petugas memasukkan data pasien ke dalam buku
rujukan
10. Apakah petugas petugas memberikan surat rujukan
kepada pasien / keluarga

Impliance rate (CR)…………………………….%

Sidoharjo,……………………..
Pelaksana/Ouditor

……………………………….

RUJUKAN (KEBUTUHAN PASIEN SESUAI DENGAN

PELAYANAN DI FASKES RUJUKAN)
No. Dokumen : 440/ /SOP/PKM-L/2020
Daftar No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 11-01-2020
Tilik
Halaman : 1/2

Unit :……………………………………………………..
Nama petugas :……………………………………………………..
Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………………..

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas menerima status pasien ?
2. Apakah petugas memanggil pasien sesuai denga nomor urut
 ?
3. Apakah petugas menyapa pasien dan mempersilahkan
pasien duduk ?
4. Apakah petugas mencocokan identitas pasien dengan rekam
medis ?
5. Apakah petugas melakukan anamnesa kepada pasien ?
6. Apakah petugas mempersilahkan pasien masuk keruangan
pemeriksaan ?
7. Apakah petugas mencuci tangan sebelum melakukan
pemeriksaan kepada pasien ?
8. Apakah petugas memeriksa tanda-tanda vital dan
pemeriksaan fisik ?
9. Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan tanda-tanda
vital dalam form rekam medis ?
10. Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan penunjang bila
diperlukan ?
11. Apakah petugas menerima hasil pemeriksaan penunjang ?
12. Apakah petugas menegakkan diagnose ?
13. Apakah petugas melakukan tindakan medis apabila
diperlukan ?
14. Apakah petugas memberikan resep untuk mengambil obat?
15. Apakah petugas merujuk pasien sesuai dengan kebutuhan
pasien ?
16. Apakah petugas membuat surat rujukan ke faskes rujukan
sesuai dengan kebutuhan khusus pasien ?
17. Apakah petugas mengisi blangko sesuai dengan identitas
pasien dan kepemilikan kartu pasien?
18. Apakah petugas menawarkan ke Rumah sakit Jejaring
untuk peserta Jamkesmas/BPJS ?
19. Apakah petugas menawarkan ke Rumah sakit pilihan untuk
pasien umum ?
20. Apakah petugas meminta pasien/keluarga untuk
menandatangani persetujuan rujukan ?
21. Apakah petugas mencatat pasien Rujukan kedalam buku
Rujukan ?
22. Apakah petugas meminta tanda tangan surat rujukan
kepada Dokter ?
23. Apakah Dokter Puskesmas menandatangani surat rujukan ?
24. Apakah petugas memberi nomor surat rujukan ?
25. Apakah petugas membubuhkan cap Puskesmas ?
26. Apakah petugas memasukkan surat rujukan kedalam
Amplop ?
27. Apakah Petugas menyerahkan surat rujukan kepada
pasien/keluarga pasien ?
28. Apakah Petugas meminta pasaien untuk menandatangani
pernyataan penolakan apabila pasien tidak mau dirujuk ?

Impliance rate (CR)…………………………….%

Sidoharjo,……………………..
Pelaksana/Ouditor
 ……………………………….

SOP RUJUKAN
(KEBUTUHAN PASIEN SESUAI DENGAN
PELAYANAN DI FASKES RUJUKAN)
No. Dokumen : 440/ /SOP/PKM-L/2020
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 11-01-2020
Halaman : 1/2
BLUD UPT
IKA PUTRI
PUSKESMAS
AGUSTIN
L.SIDOHARJO
Rujukan (Kebutuhan Pasien sesuai dengan pelayanan di faskes Rujukan)
1. Pengertian
adalah suatu rangkaian kegiatan yang mengarahkan pengiriman pasien ke
faskes yang lebih lengkap sesuai dengan kebutuhan pelayanan pasien.
Sebagai pedoman petugas dalam memberikan pelayanan rujukan kepada
2. Tujuan pasien di sub unit Poli umum, Poli imunisasi, Ruang Tindakan, VK, Poli Kia-
KB, Poli Gigi dan Poli Gizi/Sanitasi.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Blud UPT Puskesmas L.Sidoharjo Nomor :
800/86/KPTS/PKM-L/2020 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis mulai dari
Pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan.
1.PERMENKES Nomor 290/MENKES/PER/III/2008
4. Referensi
2. UU No. 29 Tahun 2004 pasal 45

5. Alat dan Format Rujukan

bahan
1. Petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut.
6. Langkah-
2. Petugas menyapa pasien dan mempersilahkan duduk.
langkah
3. Petugas mencocokan identitas pasien dengan rekam medis jika ada
ketidaksesuaian data petugas menginformasikan dengan sub unit
pendaftaran.
 4. Petugas melakukan anamnesa
5. Petugas mempersilahkan pasien masuk keruang pemeriksaan.
6. Petugas mencuci tangan.
7. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan pemeriksaan
fisik.
8. Petugas mencatat hasil pemeriksaan tanda-tanda vital dalam form
rekam medis.
9. Pasien dilakukan pemeriksaan penunjang bila diperlukan
10. Petugas menerima hasil pemeriksaan penunjang
11. Petugas menegakkan diagnose
12. Petugas melakukan tindakan medis bila perlu.
13. Petugas memberikan resep untuk mengambil obat.
14. Pasien yang memerlukan kebutuhan khusu tapi tidak dapat dilayani
di puskesmasmaka dirujuk ke faskes yang lebih lengkap sesuai
dengankebutuhan pasien.
15. Petugas membuat surat rujukan ke faskes rujukan sesuai dengan
kebutuhan khusus pasien untuk penanganan lebih lanjut.
16. Petugas mengisi blangko rujukan sesuai dengan identitas pasien
apakah peserta jamkesmas/BPJ/umum.
17. Apabila pasien adalah eserta Jamkesmas BPJS ditawarkan ke
Rumah Sakit yang sudah MOU dengan fskes rujukan.
18. Apabila pasien umum bebas memilih Rumah Sakit manapun
19. Petugas meminta pasien/keluarga menandatangani persetujuan
rujukan.
20. Petugas mencatat pasien rujukan ke dalam rujukan kepada Dokter
21. Dokter puskesmas menandatangani surat Rujukan.
22. Petugas membubuhkan cap puskesmas.
23. Petugas memasukkansurat rujukan ke dalam amplop.
24. Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien atau keluarga
pasien.
25. Apabila pasien/keluarga menolak dirujuk setelah diberi penjelasan,
petugas meminta kepada pasien/keluarga untu menandatangani
pernytaan penolakan.
7. Bagan alir

1. Unit pendaftaran
8. Unit terkait
2. Ruang Tindakan
3. VK
4. Apotik

9. Dokumen
Terkait
 SOP RUJUKAN
(JEJARING FASILITAS RUJUKAN)
No. Dokumen : 440/ /SOP/PKM-L/2020
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 11-01-2020
Halaman : 1/2
BLUD UPT
PUSKESMAS IKA PUTRI AGUSTIN
L.SIDOHARJO

1. Pengertian Rujukan (Jejaring Fasilitas Rujukan) adalah langkah-langkah yang harus

dilakukan sebelum pasien dirujuk dari Pustu ke Puskesmas.

2. Tujuan Sebagai pedoman petugas dalam merujuk pasien dari pustu ke Puskesmas

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Blud UPT Puskesmas L.Sidoharjo Nomor :

800/86/KPTS/PKM-L/2018 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis mulai dari
Pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan.
1.PERMENKES Nomor 290/MENKES/PER/III/2008
4. Referensi
2. UU No. 29 Tahun 2004 pasal 45

5. Alat dan Format Rujukan

bahan
 1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk
6. Langkah-
2. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk dirujuk ke
langkah
Puskesmas.
3. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga menandatangani persetujuan
rujukan ke Puskesmas.
4. Petugas menyiapkan surat rujukan ke Puskesmas
5. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas pasien,
diagnose/terapi yang telah diberikan.
6. Petugas membubuhkan cap pada surat rujukan.
7. Petugas memasukkan data pasien kedalam buku rujukan.
8. Petugas memberikan surat rujukan kepada pasien/keluarga.

7. Bagan alir

1. Unit pendaftaran
8. Unit terkait
2. Ruang Tindakan
3. VK
4. Apotik

9. Dokumen
Terkait

SOP RUJUKAN
(KOMUNIKASI DENGAN FASKES RUJUKAN)
No. Dokumen : 440/ /SOP/PKM-L/2020
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 11-01-2020
Halaman : 1/2
BLUD UPT
IKA PUTRI
PUSKESMAS
AGUSTIN
L.SIDOHARJO

1. Pengertian Rujukan (Komunikasi Dengan Faskes Rujukan)adalah terjadinya

komunikasi antara Puskesmas dengan RS untuk merujuk pasien UGD)

Sebagai pedoman petugas untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut

2. Tujuan
untuk menerima rujukan.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Blud UPT Puskesmas L.Sidoharjo Nomor :

800/86/KPTS/PKM-L/2020 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis mulai dari
Pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan.
1.PERMENKES Nomor 290/MENKES/PER/III/2008
4. Referensi
2. UU No. 29 Tahun 2004 pasal 45

5. Alat dan Format Rujukan

bahan
1. Petugas/Dokter menentukan diagnose
6. Langkah-
2. Petugas menentukan bahwa pasien harus dirujuk
langkah
 3. Petugas memperbaiki keadaan umum pasien sesuai kemampuan
4. Petugas memberikan alas an kepada pasien/keluarga bahwa pasien
harus dirujuk
5. Petugas menginformasikan kepada pasien/keluarga tentang rumah sakit
yang terdapat difaskes rujukan
6. Petugas menghubungi rumah sakit tujuan, menginformasikan kepada
pasien rujukan menanyakan kesediaan tempat
7. Petugas menghubungi supir ambulance
8. Petugas memberitahukan supir ambulance rumah sakit yang dituju
9. Petugas membuat surat rujukan
10. Petugas mendampingi pasien ke rumah sakit rujukan
7. Bagan alir

1. Unit pendaftaran
8. Unit terkait
2. Ruang Tindakan
3. VK
4. Apotik

9. Dokumen
Terkait