IV.

LEMBAR BUKU INDUK REGISTER

NOMOR INDUK SISWA : NISN :

No. Urut

A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Siswa Peserta Didik : a. Lengkap : …………………………………………
b. Panggilan : …………………………………………
Pas photo
Ukuran
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan 3x4
3. Kelahiran (1)

: a Tempat : …………………………………………
b Tanggal : …………………………………………
4. Agama : ………………………………………… Cap tiga jari tangan
kiri mengenai pas
5. Kewarganegaraan : WNI / WNI Keturunan *) photo bagian bawah
6. Jumlah Saudara : a. Kandung :…………………………………………
b. Tiri :…………………………………………
c. Angkat :…………………………………………
7. Alamat a. Jalan : …………………………………………
b. Desa : …………………………………………
c. Kecamatan : …………………………………………
d. Kabupaten : …………………………………………
8. Bahasa Sehari-hari di Keluarga : …………………………………………

B. KETERANGAN ORANG TUA/WALI MURID

1. Nama Orang Tua Kandung
a. Ayah : …………………………………………
Pas photo
b. Ibu : ………………………………………… Ukuran
2. Pendidikan Tertinggi 3x4
(1)
a. Ayah : …………………………………………
b. Ibu : …………………………………………
3. Pekerjaan
Cap tiga jari tangan
a. Ayah : ………………………………………… kiri mengenai pas
b. Ibu : ………………………………………… photo bagian bawah

4. Alamat a. Jalan : …………………………………………

b. Desa : …………………………………………
c. Kecamatan : …………………………………………
d. Kabupaten : …………………………………………

5. Wali Siswa ( Jika Mempunyai )

a. Nama : …………………………………………
b. Hubungan Keluarga : …………………………………………
c. Pendidikan Tinggi : …………………………………………
d. Pekerjaan : …………………………………………
e. Alamat : …………………………………………

C. PERKEMBANGAN MURID
1. Pendidikan Sebelumnya
Pas photo
a. Masuk Menjadi Siswa Baru Tingkat I Ukuran
1) Asal Siswa : ………………………………………… 3x4
(1)
2) Nama TK/RA*) : …………………………………………
3) Alamat : …………………………………………
3) Tanggal dan Nomor STTB : …………………………………………
Cap tiga jari tangan
kiri mengenai pas
photo bagian bawah
 b. Pindahan Dari Sekolah Lain
1) Nama Sekolah Asal : …………………………………………
2) Dari Tingkat : …………………………………………
3) Diterima Tanggal : …………………………………………

2. Keadaan Jasmani

a. Tahun ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................

b. Berat Badan …………… kg …………… kg …………… kg …………… kg …………… kg …………… kg

c. Tinggi Badan …………... cm …………... cm …………... cm …………... cm …………... cm …………... cm

d. Penyakit ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................

e. Kelainan Jasmani ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................

D. MENINGGALKAN SEKOLAH
1. Tamat Belajar
a. Tahun Tamat : …………………………………………………………………………………………………………
b. No. Ijazah/STTB : …………………………………………………………………………………………………………
c. Melanjutkan ke Sekolah : …………………………………………………………………………………………………………
2. Pindah Sekolah
a. Dari Tingkat : …………………………………………………………………………………………………………
b. Ke Sekolah : …………………………………………………………………………………………………………
c. Ke Tingkat : …………………………………………………………………………………………………………
d. Tanggal : …………………………………………………………………………………………………………
3. Keluar Sekolah
a. Tanggal : …………………………………………………………………………………………………………
b. Alasan : …………………………………………………………………………………………………………

E. LAIN-LAIN
Catatan yang penting
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 V. DATA NILAI SISWA

Kelas : Kelas :
Semester :I Semester : II
Tahun Pelajaran : Tahun Pelajaran :
MUATAN
PELAJARAN KKM Satuan Pelajaran : KKM Satuan Pelajaran :
Pengetahuan Ketrampilan Pengetahuan Ketrampilan
(KI 3) (KI 4) (KI 3) (KI 4)
Nilai Predikat Nilai Predikat Nilai Predikat Nilai Predikat
Kelompok A (Umum)

1. Pendidikan Agama
Dan Budi Pekerti

2. Pendidikan Pancasila
& Kewarganegaraan

3. Bahasa Indonesia

4. Matematika

5. Ilmu Pengetahuan
Alam

6. Ilmu Pengetahuan
Sosial

Kelompok B (Umum)

7. Seni Budaya dan

Prakarya

8. Pendidikan Jasmani
Olahraga & Kesehatan

Kelompok C (Mulok)

9. Bahasa Madura

10.

11.

Kegiatan Ektrakurikuler Keterangan Keterangan

1. Pramuka

2.

3.

Ketidakhadiran

1. Sakit ..................................................... hari ..................................................... hari

2. Ijin ..................................................... hari ..................................................... hari

3. Tanpa Keterangan ..................................................... hari ..................................................... hari

Brdasarkan pencapaian seluruh kpmpetensi,

Kepa;la Sekolah, Wali Kelas,
peserta didk dinyatakan

Keputusan : Naik Kelas : ............ (.................)

Tinggal di Kelas : ............ (.................)
Tanggal : ............ (.................) ............................................. ............................................
NIP : NIP :

V. DATA NILAI SISWA

 Kelas : Kelas :
Semester :I Semester : II
Tahun Pelajaran : Tahun Pelajaran :
MUATAN
PELAJARAN KKM Satuan Pelajaran : KKM Satuan Pelajaran :
Pengetahuan Ketrampilan Pengetahuan Ketrampilan
(KI 3) (KI 4) (KI 3) (KI 4)
Nilai Predikat Nilai Predikat Nilai Predikat Nilai Predikat
Kelompok A (Umum)

1. Pendidikan Agama
Dan Budi Pekerti

2. Pendidikan Pancasila
& Kewarganegaraan

3. Bahasa Indonesia

4. Matematika

5. Ilmu Pengetahuan
Alam

6. Ilmu Pengetahuan
Sosial

Kelompok B (Umum)

7. Seni Budaya dan

Prakarya

8. Pendidikan Jasmani
Olahraga & Kesehatan

Kelompok C (Mulok)

9. Bahasa Madura

10.

11.

Kegiatan Ektrakurikuler Keterangan Keterangan

1. Pramuka

2.

3.

Ketidakhadiran

1. Sakit ..................................................... hari ..................................................... hari

2. Ijin ..................................................... hari ..................................................... hari

3. Tanpa Keterangan ..................................................... hari ..................................................... hari

Brdasarkan pencapaian seluruh kpmpetensi,

Kepa;la Sekolah, Wali Kelas,
peserta didk dinyatakan

Keputusan : Naik Kelas : ............ (.................)

Tinggal di Kelas : ............ (.................)
Tanggal : ............ (.................) ............................................. ............................................
NIP : NIP :

V. DATA NILAI SISWA

MUATAN Kelas : Kelas :

 Semester :I Semester : II
Tahun Pelajaran : Tahun Pelajaran :

PELAJARAN KKM Satuan Pelajaran : KKM Satuan Pelajaran :

Pengetahuan Ketrampilan Pengetahuan Ketrampilan
(KI 3) (KI 4) (KI 3) (KI 4)
Nilai Predikat Nilai Predikat Nilai Predikat Nilai Predikat
Kelompok A (Umum)

1. Pendidikan Agama
Dan Budi Pekerti

2. Pendidikan Pancasila
& Kewarganegaraan

3. Bahasa Indonesia

4. Matematika

5. Ilmu Pengetahuan
Alam

6. Ilmu Pengetahuan
Sosial

Kelompok B (Umum)

7. Seni Budaya dan

Prakarya

8. Pendidikan Jasmani
Olahraga & Kesehatan

Kelompok C (Mulok)

9. Bahasa Madura

10.

11.

Kegiatan Ektrakurikuler Keterangan Keterangan

1. Pramuka

2.

3.

Ketidakhadiran

1. Sakit ..................................................... hari ..................................................... hari

2. Ijin ..................................................... hari ..................................................... hari

3. Tanpa Keterangan ..................................................... hari ..................................................... hari

Brdasarkan pencapaian seluruh kpmpetensi,

Kepa;la Sekolah, Wali Kelas,
peserta didk dinyatakan

Keputusan : Naik Kelas : ............ (.................)

Tinggal di Kelas : ............ (.................)
Tanggal : ............ (.................) ............................................. ............................................
NIP : NIP :

V. DATA NILAI SISWA

MUATAN Kelas : Kelas :

PELAJARAN Semester :I Semester : II
 Tahun Pelajaran : Tahun Pelajaran :
KKM Satuan Pelajaran : KKM Satuan Pelajaran :
Pengetahuan Ketrampilan Pengetahuan Ketrampilan
(KI 3) (KI 4) (KI 3) (KI 4)
Nilai Predikat Nilai Predikat Nilai Predikat Nilai Predikat
Kelompok A (Umum)

1. Pendidikan Agama
Dan Budi Pekerti

2. Pendidikan Pancasila
& Kewarganegaraan

3. Bahasa Indonesia

4. Matematika

5. Ilmu Pengetahuan
Alam

6. Ilmu Pengetahuan
Sosial

Kelompok B (Umum)

7. Seni Budaya dan

Prakarya

8. Pendidikan Jasmani
Olahraga & Kesehatan

Kelompok C (Mulok)

9. Bahasa Madura

10.

11.

Kegiatan Ektrakurikuler Keterangan Keterangan

1. Pramuka

2.

3.

Ketidakhadiran

1. Sakit ..................................................... hari ..................................................... hari

2. Ijin ..................................................... hari ..................................................... hari

3. Tanpa Keterangan ..................................................... hari ..................................................... hari

Brdasarkan pencapaian seluruh kpmpetensi,

Kepa;la Sekolah, Wali Kelas,
peserta didk dinyatakan

Keputusan : Naik Kelas : ............ (.................)

Tinggal di Kelas : ............ (.................)
Tanggal : ............ (.................) ............................................. ............................................
NIP : NIP :

V. DATA NILAI SISWA

Kelas : Kelas :
MUATAN
Semester :I Semester : II
PELAJARAN
Tahun Pelajaran : Tahun Pelajaran :
 KKM Satuan Pelajaran : KKM Satuan Pelajaran :
Pengetahuan Ketrampilan Pengetahuan Ketrampilan
(KI 3) (KI 4) (KI 3) (KI 4)
Nilai Predikat Nilai Predikat Nilai Predikat Nilai Predikat
Kelompok A (Umum)

1. Pendidikan Agama
Dan Budi Pekerti

2. Pendidikan Pancasila
& Kewarganegaraan

3. Bahasa Indonesia

4. Matematika

5. Ilmu Pengetahuan
Alam

6. Ilmu Pengetahuan
Sosial

Kelompok B (Umum)

7. Seni Budaya dan

Prakarya

8. Pendidikan Jasmani
Olahraga & Kesehatan

Kelompok C (Mulok)

9. Bahasa Madura

10.

11.

Kegiatan Ektrakurikuler Keterangan Keterangan

1. Pramuka

2.

3.

Ketidakhadiran

1. Sakit ..................................................... hari ..................................................... hari

2. Ijin ..................................................... hari ..................................................... hari

3. Tanpa Keterangan ..................................................... hari ..................................................... hari

Brdasarkan pencapaian seluruh kpmpetensi,

Kepa;la Sekolah, Wali Kelas,
peserta didk dinyatakan

Keputusan : Naik Kelas : ............ (.................)

Tinggal di Kelas : ............ (.................)
Tanggal : ............ (.................) ............................................. ............................................
NIP : NIP :

V. DATA NILAI SISWA

Kelas : Kelas :

MUATAN Semester :I Semester : II

PELAJARAN Tahun Pelajaran : Tahun Pelajaran :
KKM Satuan Pelajaran : KKM Satuan Pelajaran :
 Pengetahuan Ketrampilan Pengetahuan Ketrampilan
(KI 3) (KI 4) (KI 3) (KI 4)
Nilai Predikat Nilai Predikat Nilai Predikat Nilai Predikat
Kelompok A (Umum)

1. Pendidikan Agama
Dan Budi Pekerti

2. Pendidikan Pancasila
& Kewarganegaraan

3. Bahasa Indonesia

4. Matematika

5. Ilmu Pengetahuan
Alam

6. Ilmu Pengetahuan
Sosial

Kelompok B (Umum)

7. Seni Budaya dan

Prakarya

8. Pendidikan Jasmani
Olahraga & Kesehatan

Kelompok C (Mulok)

9. Bahasa Madura

10.

11.

Kegiatan Ektrakurikuler Keterangan Keterangan

1. Pramuka

2.

3.

Ketidakhadiran

1. Sakit ..................................................... hari ..................................................... hari

2. Ijin ..................................................... hari ..................................................... hari

3. Tanpa Keterangan ..................................................... hari ..................................................... hari

Brdasarkan pencapaian seluruh kpmpetensi,

Kepa;la Sekolah, Wali Kelas,
peserta didk dinyatakan

Keputusan : Naik Kelas : ............ (.................)

Tinggal di Kelas : ............ (.................)
Tanggal : ............ (.................) ............................................. ............................................
NIP : NIP :

V. DATA NILAI SISWA

Kelas : Kelas :

MUATAN Semester :I Semester : II

PELAJARAN Tahun Pelajaran : Tahun Pelajaran :
KKM Satuan Pelajaran : KKM Satuan Pelajaran :
 Pengetahuan Ketrampilan Pengetahuan Ketrampilan
(KI 3) (KI 4) (KI 3) (KI 4)
Nilai Predikat Nilai Predikat Nilai Predikat Nilai Predikat
Kelompok A (Umum)

1. Pendidikan Agama
Dan Budi Pekerti

2. Pendidikan Pancasila
& Kewarganegaraan

3. Bahasa Indonesia

4. Matematika

5. Ilmu Pengetahuan
Alam

6. Ilmu Pengetahuan
Sosial

Kelompok B (Umum)

7. Seni Budaya dan

Prakarya

8. Pendidikan Jasmani
Olahraga & Kesehatan

Kelompok C (Mulok)

9. Bahasa Madura

10.

11.

Kegiatan Ektrakurikuler Keterangan Keterangan

1. Pramuka

2.

3.

Ketidakhadiran

1. Sakit ..................................................... hari ..................................................... hari

2. Ijin ..................................................... hari ..................................................... hari

3. Tanpa Keterangan ..................................................... hari ..................................................... hari

Brdasarkan pencapaian seluruh kpmpetensi,

Kepa;la Sekolah, Wali Kelas,
peserta didk dinyatakan

Keputusan : Naik Kelas : ............ (.................)

Tinggal di Kelas : ............ (.................)
Tanggal : ............ (.................) ............................................. ............................................
NIP : NIP :

V. DATA NILAI SISWA

Kelas : Kelas :

MUATAN Semester :I Semester : II

PELAJARAN Tahun Pelajaran : Tahun Pelajaran :
KKM Satuan Pelajaran : KKM Satuan Pelajaran :
 Pengetahuan Ketrampilan Pengetahuan Ketrampilan
(KI 3) (KI 4) (KI 3) (KI 4)
Nilai Predikat Nilai Predikat Nilai Predikat Nilai Predikat
Kelompok A (Umum)

1. Pendidikan Agama
Dan Budi Pekerti

2. Pendidikan Pancasila
& Kewarganegaraan

3. Bahasa Indonesia

4. Matematika

5. Ilmu Pengetahuan
Alam

6. Ilmu Pengetahuan
Sosial

Kelompok B (Umum)

7. Seni Budaya dan

Prakarya

8. Pendidikan Jasmani
Olahraga & Kesehatan

Kelompok C (Mulok)

9. Bahasa Madura

10.

11.

Kegiatan Ektrakurikuler Keterangan Keterangan

1. Pramuka

2.

3.

Ketidakhadiran

1. Sakit ..................................................... hari ..................................................... hari

2. Ijin ..................................................... hari ..................................................... hari

3. Tanpa Keterangan ..................................................... hari ..................................................... hari

Brdasarkan pencapaian seluruh kpmpetensi,

Kepa;la Sekolah, Wali Kelas,
peserta didk dinyatakan

Keputusan : Naik Kelas : ............ (.................)

Tinggal di Kelas : ............ (.................)
Tanggal : ............ (.................) ............................................. ............................................
NIP : NIP :