Kasus nomor 4

Seorang laki-laki berusia 48 tahun dirawat diruang interna dengan keluhan batuk yang disertai
dengan dahak. Hasil pengkajian nyeri dada saat batuk , klien tampak sesak, badan terasa lemas,
frekuensi pernapasan 28x /menit.

Nama Mahasiswa : Nurhayati

NIM : R011191054

Tindakan Keperawatan yang dilakukan : Pemberian oksigen dengan sungkup sederhana (simple
mask)
A.
Nama Klien : -
Umur : 48 tahun
Diagnosa Medis :-
Tanggal dilakukan : 26 Juli 2021
B. Asuhan Keperawatan yang dilakukan :

N0 Data Diagnosa keperawatan

1 DO:
 klien tampak sesak
DS
 nyeri dada saat batuk
 badan terasa lemas
 frekuensi pernapasan 28x /menit.
Ketidak efektifan bersihan jalan napas
(00031)
Domain 11:keamanan/perlindungan
Kelas 2 : cedera fisik
1. Intervensi : (Tujuan Tindakan , Indikator & Intervensi)
 Tujuan tindakan Indikator Intervesnsi Rasional
1. Mencegah atau 1. Nyeri dada  Mengecek program terapi medik 1. Memastikan bahwa tindakan
mengatasi hipoksia sudah hilang keperawatan yang akan
2. Memberikan oksigen 2. Napas dilakukan sesuai dengan
dengan konsentrasi kembali kebutuhan klien
dan kecepatan aliran normal  Mengucapkan salam terapeutik 2. Untuk membina hubungan
lebih dari nasal kanul 3. Badan terasa saling percaya antara perawat
(40%-60%) pada 5-8 segar dengan klien
L/ menit.  Melakukan evaluasi/ validasi 3. Agar klien merasa
diperhatikan keadaannya, agar
perawat mengetahui kondisi
atau keluhan yang dirasakan
klien. Validasi bertujuan untuk
memastikan identitas klien

 Melakukan kontrak (waktu, tempat,

4. Agar klien mengetahui
topik)
tindakan apa yang akan
dilakukan dan estimasi waktu
tindakan dilakukan
 Menjelaskan langkah-langkah
5. Agar klien tidak cemas serta
tindakan
mengetahui tindakan/ prosedur
 seperti apa yang akan
dilakukan kepada klien,
meningkatkan kerjasama
 Mencuci tangan 6. Mencegah transmisi
mikroorganisme
 Mempersiapkan alat:
a. Isi tabung humidifier dengan air 7. Untuk
steril sampai setinggi tanda yang a. Mengisi air steril melebihi
ada pada tabung tanda akan mengakibatkan
air masuk ke dalam selang
b. Pasang alat pengatur aliran oksigen
oksigen pada sumber oksigen
dan atur pada posisi “off” b. Alat pengatur aliran oksigen
membantu menantau dan
c. Pasang humidifier pada dasar mengatur aliran oksigen ke
alat pengatur aliran udara pasien
c. Melembabkan udara akan
membantu mencegah
 Mengkaji adanya tanda dan gejala
keringnya membran mukosa
hipoksia dan secret pada jalan
8. Mengurangi risiko bahaya
napas
pada pasien. Mekanisme
kompensasi hipoksia sangat
 penting untuk mempertahan
respirasi, sekret yang
menumpuk pada jalan napas
dapat menjadi penghambat
dalam pemberian oksigen/
 Menentukan kebutuhan oksigen tidak efektif inspirasi
pasien sesuai dengan program 9. Mengurangi kesalahan dalam
medis pemberian oksigen.
 Menentukan kebutuhan oksigen
yang sudah dihumidifikasi 10. Oksigen berbahaya bila
diberikan lebih atau kurang
 Memberikan oksigen sesuai dengan dari yang diinstruksikan
kecepatan aliran sesuai dengan
program medis dan pastikan 11. Memberikan ketepatan

berfungsi dengan baik (selang tidak terhadap terapi oksigen bagi

tertekuk, ada gelembung udara pasien

pada humidifier, terasa oksigen

keluar dari kanula atau masker)
 Meletakkan face mask mulai dari
hidung ke arah bawah,
12. Sungkup harus pas dengan
menyesuaikan masker dengan
wajah pasien untuk
bentuk wajah, mengatur pita elastis
meminimalkan oksigen yang
di kepala sehingga posisi masker
 nyaman bagi pasien keluar dari mata, sekitar pipi,
atau dagu. Selain itu
 Cek simple mask setiap 8 jam memberikan kenyamanan
(jumlah kecepatan aliran oksigen pasien
dan program terapi) 13. Membantu mengidentifikasi
komplikasi apapun yang
mungkin terjadi serta
memastikan kecepatan aliran
oksigen yang diberikan dan
 Mempertahankan level air pada
kepatenan face mask.
humidifier setiap waktu
14. Mencegah terjadinya
kekeringan pada humidifier
yang akan mempengaruhi
kualitas oksigen yang diterima
 Mengkaji kelembapan kulit wajah
pasien
dari kekeringan (termasuk melepas
15. Sungkup yang terpasang
sungkup dalam rangka
kencang dan kelembapan
mengeringkan area kulit wajah 2-3
akibat proses pengembunan
jam jika oksigen diberikan terus
dapat mengiritasi kulit wajah.
menerus)
 Mencuci tangan

16. Mengurangi risiko transmisi

 Mengevaluasi respon pasien
 mikroorganisme
17. Pengamatan memberikan
 Merencakan tindak lanjut dan
langkah-langkah keamanan
melakukan kontrak yang akan
tambahan
datang (waktu, tempat, dan topik)
18. Pasien dapat mengetahui
tindakan yang akan dilakukan
selanjutnya sehingga pasien
 Mendokumentasikan tindaka dan
dapat mempersiapkan diri.
respon pasien
19. Sebagai bukti telah
dilakukannya prosedur
tindakan. Sebagai catatan
untuk pemantauan
perkembangan perawatan
pasien, untuk mengevaluasi
apakah tujuan tercapai dan
sebagai acuan untuk
merencanakan tindakan
selanjutnya
C. Prinsip Caring yang dilakukan
Melakukan kompres hangat dengan tetap memberikan perhatian dan sentuhan kepada klien
agar klien merasa nyaman saat tindakan dilakukan
D. Prinsip Universal Precaution yang dilakukan
1. Tetap memperhatikan keadaan klien saat melakukan pemasangan sungkup
2. Pastikan semua prosedur sudah dilakukan dengan benar
E. Prinsip Etik yang harus diperhatikan
Prinsip autonomi yaitu prinsip moral yang menghormati hak-hak klien pada saat melakukan
tindakan, terutama hak autonomi klien (the rights to self determination) karena setiap klien
mempunyai hak untuk menolak atau menerima tindakan yang akan kita berikan.
F. Refleksi tindakan yang dilakukan

h. Link video : https://www.youtube.com/watch?v=1THQ20h4ZMc

Kesenjangan antara teori dan gambaran pada video dan hal-hal yang sebaiknya dilakukan
sesuai teori:
No Kesenjangan Prosedur Hal yang Seharusnya Dilakukan
1. Tidak mengecek program Mengecek program terapi untuk memastikan
terapi medik tindakan yang dilakukan sesuai dengan
kebutuhan pasien
2. Tidak melakukan evaluasi/ Melakukan evaluasi/ validasi nama, umur,
validasi tempat tanggal lahir untuk ketepatan terapi dan
pasien
3. Tidak melakukan kontrak Melakukan kontrak untuk memudahkan perawat
(waktu, tempat, dan topik) di dalam melakukan tindakan selanjutnya dan
awal maupun diakhir tindakan pasien dapat mempersiapkan diri.
4. Tidak menjelaskan langkah- Menjelaskan langkah-langkah tindakan untuk
langkah tindakan mengurangi kecemasan, meningkatkan
kerjasama pasien terhadap tindakan yang akan
dilakukan.
5. Tidak melakukan cuci tangan Melakukan cuci tangan sebelum dan setelah
sebelum dan sesudah tindakan melakukan tindakan untuk meminimalkan risiko
transmisi mikroorganisme
6. Pada persiapan alat tidak Menyebutkan air steril sebagai bagian dari
disebutkan air steril komponen pemasangan oksigen karena berguna
 sebagai pelembab oksigen itu sendiri
7. Tidak mengkaji adanya tanda Mengkaji adanya tanda dan gejala hipoksia dan
dan gejala hipoksia dan secret secret pada jalan napas penting untuk
pada jalan napas mengurangi risiko bahaya pada pasien dan
menurunkan hambatan penyaluran oksigen saat
inspirasi.
8. Tidak melakukan pengecekan Melakukan pengecekan simple mask tiap 8 jam
simple mask tiap 8 jam dan termasuk kondisi air dalam humidifier untuk
keadaan air pada humidifier memastikan kecepatan aliran dan kepatenan face
mask
9. Tidak mengkaji kelembapan Mengkaji kelembapan kulit wajah dari
kulit wajah dari kekeringan kekeringan (dilakukan tiap 2-3 jam sekali bila
oksigen diberikan terus menerus), karena
pengembunan dapat mengiritasi kulit wajah

STRATEGI PELAKSANAAN

1. Fase orientasi
a. Salam traupetik
Assalamualaikum..!!! Selamat pagi bapak …… perkenalkan nama saya Nurhayati,
biasa dipanggil Ati. Saya mahasiswa ilmu Keperawatan Universitas Hasanuddin yang
akan dinas di ruangan Teratai ini selama 1 minggu. Hari ini saya dinas pagi dari jam
08:00 sampai jam 12:00 siang. Saya akan merawat bapak selama di rumah sakit ini.
Nama ibu siapa? Senangnya di panggil apa?
b. Validasi
Bagaimana perasaan bapak…… hari ini?
Bagaimana tidurnya semalam?
c. Kontrak
Topik : Baiklah bapak hari ini saya akan melakukan pemasangan oksigen dengan cara
memasang sungkup dari hidung sampai dimulut, apakah bapak bersedia?
2. Fase kerja
a. Tujuan tindakan
 Tujuananya agar suhu tubuh kembali normal dan klien merasa nyaman
b. Prinsip tindakan
 Melakukan cek suhu tubuh dengan termometer sebelum dan sesudah tindakan
 Melakukan kompres pada daerah yang tepat
c. Prosedur Kerja
SOP Kompres Hanga
Definsi
Kompres hangat adalah memberikan rasa hangat pada daerah tertentu dengan
menggunakan cairan atau alat yang alat yang menimbulkan hangat pada bagian tubuh
yang memerlukan.
Tujuan
Tujuan pemberian oksigen dengan sungkuo sederhana / simple mask
menurut Berman et al., (2016) antara lain:
 Untuk memberikan dukungan O2 konsentrasi sedang-tinggi dan atau
kelembapan dibanding dari yang disediakan oleh nasal canula
 Untuk memberikan aliran O2 yang tinggi saat dipasang ke sistem venturi
Tujuan lain dari pemberian O2 dengan sungkup sederhana/ simple mask
(Keperawatan, 2019) antara lain:
 Mencegah atau mengatasi hipoksia
 Memberikan oksigen dengan konsentrasi dan kecepatan aliran lebih dari nasal
kanul (40%-60%) pada 5-8 L/ menit

Indikasi

Indikasi utama pemberian oksigen :

 Klien dengan kadar O2 arteri rendah dari hasil analisa gas darah
 Klien dengan peningkatan kerja nafas dimana tubuh berespon terhadap keadaan
hipoksemia melalui peningkatan dan laju pernafasan serta adanya kerja otot-otot
bantu pernafasan.
 Klien dengan peningkatan kerja miokard dimana jantung berusaha untuk
mengatasi gangguan oksigen melalui peningkatan pompa jantung yang adekuat
Alat dan Bahan

 Termomete
 Face mask sesuai dengan kebutuhan dan ukuran pasien
 Selang oksigen
 Humidifier
 Cairan steril
 Sumber oksigen/ tabung oksigen dengan flow meter
 Pita/ tali elastic (Keperawatan, 2019)

Prosedur

 Beri tahu klien, dan siapkan alat, klien, dan lingkungan.

 Cuci tangan
 Isi tabung humidifier dengan air steril sampai setinggi tanda yang ada pada
tabung
 Pasang alat pengatur aliran oksigen pada sumber oksigen dan atur pada posisi
“off”
 Pasang humidifier pada dasar alat pengatur aliran udara
 Mengkaji adanya tanda dan gejala hipoksia dan secret pada jalan napas
 Menentukan kebutuhan oksigen pasien sesuai dengan program medis
 Menentukan kebutuhan oksigen yang sudah dihumidifikasi
 Memberikan oksigen sesuai dengan kecepatan aliran sesuai dengan program
medis dan pastikan berfungsi dengan baik (selang tidak tertekuk, ada
gelembung udara pada humidifier, terasa oksigen keluar dari kanula atau
masker)
 Meletakkan face mask mulai dari hidung ke arah bawah, menyesuaikan masker
dengan bentuk wajah, mengatur pita elastis di kepala sehingga posisi masker
nyaman bagi pasien

 Cek simple mask setiap 8 jam (jumlah kecepatan aliran oksigen dan program
terapi)
 Mempertahankan level air pada humidifier setiap waktu
  Mengkaji kelembapan kulit wajah dari kekeringan (termasuk melepas sungkup
dalam rangka mengeringkan area kulit wajah 2-3 jam jika oksigen diberikan
terus menerus)
 Mencuci tangan
 Mengevaluasi respon pasien
 Merencakan tindak lanjut dan melakukan kontrak yang akan datang (waktu,
tempat, dan topik)
 Mendokumentasikan tindaka dan respon pasien
3. Terminasi
a. Evaluasi
 Klien mengatakan sudah tidak sesak lagi
 Klien mengatakan tidak nyeri dada lagi
b. Rencana tindak lanjut
Baiklah pak, saya berada di ners station bila bapak dan keluarga memerlukan sesuatu
atau mau menanyakan tentang sesuatu tentang penyakit bapak, bapak dan keluarga
dapat hubungi saya bila bapak kembali mengalami sesak. Saya akan menghubungi
dokter dan tetap melakukan konsultasi mengenai keadaan bapak hingga betul-betul
bapak merasa nyaman dan sesak hilang.
c. Kontrak yang akan datang
1. Topik : Baik lah pak besok jam 09.00 WITA saya akan bertugas kembali di
ruangan Teratai. Apabila bapak mengalami sesak dapat memanggil saya di ners
station.
2. Waktu : Baiklah pak, besok jam 08.00 WITA saya akan bertugas kembali di
ruangan ini.
3. Tempat : Ruangan Teratai kamar 5. Baiklah pak besok saya akan kesini jam 08:00
WITA. Sampai jumpa besok ibu. saya permisi Assalamualaikum Wr,Wb
 DAFTAR PUSTAKA

Berman, A., Snyder, S., & Frandsen, G. (2016). Kozier & Erb’s fundamentals of nursing:
concepts, process, and practice (Tenth Edit). Julie LEvin Alexander.

Bickley, L. S. (2014). Bates Buku Saku Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan (7th ed.).
EGC.

Jacob, A., R, R., & Jadhav Sonali Tarachnand. (2014). Buku Ajar Clinical Nursing Procedurs
Jilid 2 (Kedua). Binarupa Aksara.

Keperawatan, F. (2019). SOP Keterampilan Klinik Profesi Keperawatan Dasar. Fakultas

Keperawatan Universitas Hasanuddin.

Pilcher, J., Weatherall, M., Perrin, K., & Beasley, R. (2015). Oxygen therapy in acute
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Expert Review of Respiratory
Medicine, 9(3), 287–293. https://doi.org/10.1586/17476348.2015.1016503