SURAT PERJANJIAN KERJASAMA (MOU)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Unit : Puskesmas L.Sidoharjo Kecamatan Tugumulyo
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama Unit : Seluruh Kepala Desa di Wilayah Puskesmas L.Sidoharjo

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Isi Perjanjian :

Bahwa antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat mengadakan kerjasama dibidang
pelayanan persalinan di fasilitas kesehatan di wilayah Puskesmas L.Sidiharjo khususnya di
Polindes di tiap desa dan Puskesmas L.Sidoharjo.
Demikian surat perjanjian ini dibuat rangkap dua diatas materai Rp. 6000, untuk dijadikan
pegangan bagi masing- masing pihak. Dan surat perjanjian ini ditandatangani didepan saksi-
saksi dan dalam keadaan sehat walafiat tanpa tekanan dari siapapun.

Dibuat di : Sidoharjo
Tanggal : 2018

Pihak Pertama :
Kepala UPT Puskesmas L.Sidoharjo, Seluruh Kepala Desa Wilayah Puskesmas L.Sidoharjo

1. Kades Sidoharjo .....................

Ika Putri Agustin, SKM 2. Kades Kalibening .....................

Nip. 3. Kades Ngadirejo .....................

4. Kades Dwijaya .....................

Pihak Kedua : 5. Kades Surodadi .....................

Camat Tugumulyo 6. Kades Tambah Asri .....................

7. Kades Wonorejo .....................

...............................

Saksi Pihak Pertama

Saksi 1 : ...................(Kapolsek Tugumulyo)

Saksi 2 : ...................

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS L.SIDOHARJO
Jl.Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo Kecamatan Tugumulyo Kode Pos 31662

BERITA ACARA
PERTEMUAN LINTAS SEKTOR WILAYAH PUSKESMAS L.SIDOHARJO
KECAMATAN TUGUMULYO
DALAM RANGKA MENDUKUNG UPAYA KEGIATAN PUSKESMAS

Pada hari ini .........Tanggal.........Bulan....................Tahun Dua Ribu Delapan Belas telah

diadakan kesepakatan bersama antara Camat Tugumulyo, Kepala UPT Puskesmas L.Sidoharjo,
dan Kepala Desa dalam wilayah Puskesmas L.Sidoharjo Kecamatan Tugumulyo untuk
menyepakati hal- hal sebagai berikut :
1. Stop buang air sembarangan.
2. Mengajak masyarakat untuk melahirkan pada fasilitas kesehatan pemerintah di
Puskesmas L.Sdoharjo.
3. Untuk melakukan pemantauan pertumbuhan balita secara rutin di Posyandu setiap
bulan dalam rangka kegiatan gerakan Masyarakat Cinta Posyandu.
4. Untuk menggerakkan seluruh lansia agar mengikuti kegiatan Posyandu lansia rutin
setiap bulan.

Demikianlah berita acara kesepakatan bersama ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

, Mengetahui :

1. Kades Sidoharjo .....................

2. Kades Kalibening .....................

3. Kades Ngadirejo .....................

4. Kades Dwijaya .....................

5. Kades Surodadi .....................

6. Kades Tambah Asri .....................

7. Kades Wonorejo .....................

Camat Kepala UPT Puskesmas L.Sidoharjo

Kecamatan Tugumulyo Kecamatan Tugumulyo,

Materai

Ika Putri Agustin, SKM

Nip. Nip.