MODEL.KEU.SPTJ.

01

PPK/PPS/KPPS
Jl. …………………………….

Telepon : (……) – ……………… Fax. : (……)-…………

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor:...........................

Saya, yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ..............................................................................

Jabatan : Sekretaris PPK/PPS/KPPS ...........................

menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material atas penerimaan

dan penggunaan uang/dana pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten
Hulu Sungai Utara Tahun 2017 sebagaimana Surat Pernyataan
tanggunggungjawab penggunaan anggaran pemilihan beserta bukti-bukti
pengeluaran yang sah dengan rincian :

1. Jumlah Penerimaan Rp .......................................................

2. Jumlah Pengeluaran Rp ......................................................

3. Sisa Dana Rp ......................................................

Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai

pertanggungjawaban penggunaan dana pemilihan.

Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS

(...................................... )