STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DX MENYU

EFEKTIF (kode D.0029)

1 Asuhan Keperawatan
Gejala dan tanda mayor
a. Kelelahan maternal
1
b. Kecemasan maternal
● Subyektif

2 Gejala dan tanda minor (tidak tersedia)

Gejala dan Tanda Mayor :

Bayi tidak mampu melekat pada payudara ib
a.
ASI tidak menetes/memancar
1 b.
BAK bayi kurang dari 8 kali dalam 24 jam
c.
Nyeri dan/atau lecet terus menerus setelah ming
d.

● Obyektif Gejala dan tanda minor :

Intake bayi tidak adekuat
a.
Bayi menghisap tidak terus menerus
b.
2 c. Bayi menangis saat disusui

d. Bayi rewel dan menangis terus menerus dala

setelah menyusui
e. Menolak untuk menghisap

2 Diagnosis Keperawatan

● Problem Menyusui Tidak Efektif

 Fisiologis

1 Ketidakadekuatan suplai ASI

2 Hambatan pada neonates (mis. Prematuritas, sumbi

3 Anomali payudara ibu

4 Ketidakadekuatan refleks menghisap bayi

5 Ketidakadekuatan refleks oksitosin

6 Payudara bengkak
● Etiologi Penyebab
7 Riwayat operasi payudara

8 Kelahiran kembar

Situasional

1 Tidak rawat gabung

Kurang terpapar informasi tentang pentingnya menyu
2
menyusui
3 Kurangnya dukungan keluarga
Faktor budaya
4

1 Bayi tidak mampu melekat pada payudara ibu

2 Intake bayi tidak adekuat

3 Bayi menghisap tidak terus menerus

4 Bayi menangis saat disusui

● Tanda dan Gejala 5 Bayi rewel dan menangisterus dalam jam-jam perta

6 Menolak untuk menghisap

7 ASI tidak menetes/memancar

8 BAK bayi kurang dari 8 kali dalam 24 jam

9 Nyeri dan/atau lecet terus menerus setelah minggu

3 Luaran Keperawatan/Outcome Expetasi : Status Menyusui Meningkat (
3 Luaran Keperawatan/Outcome

Kriteria Hasil :
Perlekatan bayi pada payudara
1
ibu
Kemampuan ibu memposisikan
2 bayi dengan benar
Miksi bayi lebih dari 8 kali/ 24
3 jam

4 Berat badan bayi

5 Tetetsan/ pancaran ASI

6 Suplai ASI adekuat

Putting tidak lecet setelah 2

7 minggu melahirkan

8 Kepercayaan diri ibu

9 Bayi tidur setelah menyusu

Payudara ibu kosong setelah

10 menyusui

11 Intake bayi

12 Hisapan bayi

13 Lecet pada putting

14 Kelelahan maternal

15 Kecemasan maternal

16 Bayi rewel

17 Frekuensi miksi bayi

4 Intervensi : UTAMA 1. Edukasi Menyusui (I.12393)

● Monitoring Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima in

1

Identifikasi tujuan atau keinginan menyusui

2

● Terapeutik 1 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

2 Jadwalkan pendidikan kesehtan sesuai kesepakatan

3 Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri dalam

 4 Berikan kesempatan untuk bertanya

5 Libatkan sistem pendukung: suami, keluarga, tenag

masyarakat
● Edukasi Berikan konseling menyusui
1
Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
2
Ajarkan 4 (empat) posisi menyusui dan perlekatan
3
Ajarkan perawatan payudara antepartum dengan m
4 yang telah diberikan minyak kelapa

Ajarkan perawatan payudara postpartum (mis. mem

5 pijat oksitosin)
Intervensi : UTAMA 2. Konseling Laktasi (I.03093)

● Monitoring Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan dilak

1

2 Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui

3 Identifikasi permasalahan yang ibu alami selama pr

● Terapeutik 1 Gunakan teknik mendengarkan aktif (mis. duduk sam

permasalah ibu)

2 Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang benar

● Edukasi 1 Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai kebutuh

5 Intervensi : PENDUKUNG 1 Dukungan emosional

2 Dukungan kelompok
3 Dukungan tidur

4 Edukasi nutrisi bayi

5 Edukasi orang tua : Fase bayi

6 Konseling nutrisi
7 Manajemen nutrisi
8 Manajemen nyeri
9 Pemberian kesempatan menghisap pada bayi
10 Pemberian makanan
11 Pemeriksaan payudara

12 Pendampingan proses menyusui

 13 Perawatan luka
14 Perencanaan pulang
15 Promosi berat badan
16 Promosi citra tubuh
17 Promosi koping
18 Promosi perlekatan
19 Reduksi ansietas
20 Terapi relaksasi

.
RAWATAN (SAK)

NGAN DX MENYUSUI TIDAK

0029)

or

al

or (tidak tersedia)

yor :
pu melekat pada payudara ibu

s/memancar

ari 8 kali dalam 24 jam

terus menerus setelah minggu kedua

or :
adekuat

idak terus menerus

at disusui

enangis terus menerus dalam jam-jam pertama

ghisap
 i ASI

s (mis. Prematuritas, sumbing)

ks menghisap bayi

ks oksitosin

ra

tentang pentingnya menyusui dan/atau metode

arga

kat pada payudara ibu

at

erus menerus

usui

isterus dalam jam-jam pertama setelah menyusui

sap

mancar

8 kali dalam 24 jam

us menerus setelah minggu kedua

tus Menyusui Meningkat (L.03029)
 Meningkat Menurun Membaik

√
ukasi Menyusui (I.12393)

n kemampuan menerima informasi

keinginan menyusui

dia pendidikan kesehatan

kesehtan sesuai kesepakatan

kan kepercayaan diri dalam menyusui

tuk bertanya

ung: suami, keluarga, tenaga kesehatan, dan

yusui

usui bagi ibu dan bayi

si menyusui dan perlekatan (latch on) dengan benar

udara antepartum dengan mengompres dengan kapas

nyak kelapa

udara postpartum (mis. memerah ASI, pijat payudara,

onseling Laktasi (I.03093)

mosional ibu saat akan dilakukan konseling menyusui

an tujuan menyusui

an yang ibu alami selama proses menyusui

rkan aktif (mis. duduk sama tinggi, dengarkan

erilaku ibu yang benar

ui yang tepat sesuai kebutuhan ibu

ase bayi

n menghisap pada bayi

menyusui
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (S

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DX IKTERIK NE

D.0024)
1 Asuhan Keperawatan
Gejala dan tanda mayor (tidak tersedia)
1
● Subyektif
2 Gejala dan tanda minor (tidak tersedia)
Gejala dan Tanda Mayor :
Profil darah abnormal )hemolisis, bi
a. mg/dL, bilirubin serum total pada ren
1 usia
● Obyektif b. Membran mukosa kuning
c. Kulit kuning
d. Sklera kuning
2 Gejala dan tanda minor (tidak tersedia)
2 Diagnosis Keperawatan

● Problem Ikterik Neonatus

Penurunan berat badan abnormal (> 7-8 pada bayi
1 ASI, >15 % pada bayi cukup bulan)
2 Pola makan tidak ditetapkan dengan baik
● Etiologi Penyebab
3 Kesulitan transisi ke kehidupan ekstra uterin
4 Usia kurang dari 7 hari
5 Keterlambatan pengeluaran feses
Profil darah abnormal )hemolisis, bilirubin ser
1
bilirubin serum total pada rentang resiko tinggi
● Tanda dan Gejala 2 Membran mukosa kuning
3 Kulit kuning
4 Sklera kuning
3 Luaran Keperawatan/Outcome Expetasi : Integritas Kulit dan Jaringan Meni
Kriteria Hasil :
1 Elastisitas
2 Hidrasi
3 Perfusi jaringan
4 Kerusakan jaringan
5 Kerusakan lapisan kulit
6 Nyeri
7 Perdarahan
8 Kemerahan
9 Hematoma
10 Pigmentasi abnormal
11 Jaringan parut
12 Nekrosis
13 Abrasi kornea
14 Suhu kulit
15 Sensasi
16 Tekstur
17 Pertumbuhan rambut
4 Intervensi : UTAMA 1. Fototerapi Neonatus (I.03091
● Monitoring 1 Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi
2 Identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usi
3 monitor suhu dan tanda vital setiap 4 jam sekali
Monitor efek samping fototerapi (mis. hipertermi,
4 penurunan berat badan lebih dari 8-10 %)

● Terapeutik 1 Siapkan lampu fototerapi dan inkubator atau ko

2 Lepaskan pakaian bayi kecuali popok
3 Berikan penutup mata (eye protector/biliband)
4 Ukur jarak antara lampu dan permukaan kulit b
tergantung spesifikasi lampu fototerapi)
5 Biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi sec
6 Ganti segera alas dn popok bayi jika BAB/BAK
7 Gunakan linen berwarna putih agar memantulkan

● Edukasi 1 Anjurkan ibu menyusui sekitar 20-30 menit

2 Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin
● Kolaborasi 1 Kolaborasi pemeriksaan darah vena bilirubin d
Intervensi : UTAMA 2. Perawatan Bayi (I.10338)
● Monitoring 1 Monitor tanda-tanda vital bayi (terutama suhu 36,
● Terapeutik 1 Mandikan bayi dengan suhu ruangan 21-24o C
2 Mandikan bayi dalam waktu 5-10 menit dan 2 kal
3 Rawat tali pusat secara terbuka (tali pusat tidak di
4 Bersihka pangkal tali pusat lidikapas yang telah d
5 Kenakan popok bayi di bawah umbilikus jika tali
6 Lakukan pemijatan bayi
7 Ganti popok bayi jika basah
8 Kenakan pakaian bayi dari bahan katun
● Edukasi 1 Anjurkan ibu menyusui sesuai kebutuhan bayi
2 Ajarkan ibu cara merawat bayi di rumah
3 Ajarkan cara pemberian makanan pendamping AS
5 Intervensi : PENDUKUNG 1 Edukasi orang tua : fase bayi
2 Insersi intravena
3 Manajemen spesimen darah
4 Pemantauan tanda vital
5 Pemberian obat
6 Pemberian obat intravena
7 Pemberian obat oral
8 Pengamilan sampel darah vena
9 Perawatan neonatus
10 Skrining bayi sebelum pemulangan
11 Surveilens
12 Terapi intravena
PERAWATAN (SAK)

GAN DX IKTERIK NEONATUS (kode

da mayor (tidak tersedia)

da minor (tidak tersedia)

da Mayor :
darah abnormal )hemolisis, bilirubin serum total > 2
L, bilirubin serum total pada rentang resiko tinggi menurut
ran mukosa kuning
ning
uning
da minor (tidak tersedia)

dan abnormal (> 7-8 pada bayi baru lahir yang menyusu
ayi cukup bulan)
k ditetapkan dengan baik
si ke kehidupan ekstra uterin
7 hari
engeluaran feses
normal )hemolisis, bilirubin serum total > 2 mg/dL,
otal pada rentang resiko tinggi menurut usia
sa kuning

tas Kulit dan Jaringan Meningkat (L.14125)

Meningkat Menurun Membaik
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Fototerapi Neonatus (I.03091)
pada sklera dan kulit bayi
utuhan cairan sesuai dengan usia gestasi dan berat badan
anda vital setiap 4 jam sekali
ing fototerapi (mis. hipertermi, diare, rush pada kulit,
dan lebih dari 8-10 %)

ototerapi dan inkubator atau kotak bayi

an bayi kecuali popok
mata (eye protector/biliband) pada bayi
a lampu dan permukaan kulit bayi ( 30 cm atau
fikasi lampu fototerapi)
ayi terpapar sinar fototerapi secara berkelanjutan
n popok bayi jika BAB/BAK
warna putih agar memantulkan cahaya sebanyak mungkin

enyusui sekitar 20-30 menit

enyusui sesering mungkin
eriksaan darah vena bilirubin direk dan indirek
2. Perawatan Bayi (I.10338)
a vital bayi (terutama suhu 36,5-37,5o C)
gan suhu ruangan 21-24o C
am waktu 5-10 menit dan 2 kali dala sehari
cara terbuka (tali pusat tidak dibungkus apapun)
ali pusat lidikapas yang telah diberi ai matang
yi di bawah umbilikus jika tali pusat belum terlepas
bayi
ka basah
ayi dari bahan katun
usui sesuai kebutuhan bayi
erawat bayi di rumah
erian makanan pendamping ASI pada bayi > 6 bulan
tua : fase bayi
na
esimen darah
nda vital
t
t intravena
t oral
mpel darah vena
natus
ebelum pemulangan

na
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DX TERMO

EFEKTIF (kode D.0149)
1 Asuhan Keperawatan
1 Gejala dan tanda mayor (tidak terse
● Subyektif
2 Gejala dan tanda minor (tidak tersed
Gejala dan Tanda Mayor :
a. Kulit dingin/hangat
1
b. Menggigil
c. Suhu tubuh fluktuatif
Gejala dan tanda minor :
a. Piloereksi
b. Pengisian kapiler > 3 detik
● Obyektif
c. Tekanan darah meningkat
d. Pucat
2
e. Frekuensi napas meningkat
f. Takikardia
g. Kejang
h. Kulit kemerahan
i. Dasar kuku sianotik
2 Diagnosis Keperawatan

● Problem Termoregulasi Tidak Efektif

1 Stimulasi pusat termoregulasi hiptalam
2 Fluktuasi suhu lingkungan
3 Proses penyakit (mis. infeksi)
4 Proses penuaan
5 Dehidrasi
6 Ketidaksesuaian pakaian untuk suhu lin
● Etilogi Penyebab
7 Peningkatan kebutuhan oksigen
8 Perubahan laju metabolisme
9 Suhu lingkungan ekstrim
10 etidakadekuatan suplai lemak subkutan
11 Berat badan ekstrem
12 Efek agen farmakologis (mis. sedasi)
1 Kulit dingin/hangat
2 Suhu tubuh fluktuatif

● Tanda dan Gejala

 3 Pengisian kapiler > 3 detik
4 Tekanan darah meningkat
● Tanda dan Gejala 5 Menggigil
6 Pucat
7 Frekuensi napas meningkat
8 Takikardia
9 Kulit kemerahan
3 Luaran Keperawatan/Outcome Expetasi : Termoregulasi Me
Kriteria Hasil :
1 Menggigil
2 Kulit merah
3 Kejang Akrosianosis
4 Konsumsi oksigen
5 Piloereksi
6 Vasokonstriksi perifer
7 Kutis emorata
8 Pucat
9 Takikardia
10 Takipnea
11 Bradikardi
12 Dasar kuku sianotik
13 Hipoksia
14 Suhu tubuh
15 Suhu kulit
16 Kadar glukosa darah
17 Pengisian kapiler
4 Intervensi : UTAMA Regulasi Temperatur
● Monitoring 1 Monitor suhu bayi sampai stabil (36,5-
2 Monitor suhu tubuh anak tiap dua jam,
3 Monitor tekanan darah, frekuensi pernapa
4 Monitor warna dan suhu kulit
5 Monitor dan catat tanda dan gejala hipoter
● Terapeutik 1 Pasang alat pemantau suhu kontinu, jik
2 Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi y
3 Bedong bay segera seteah lahir untuk m
4 Masukkan bayi BBLR ke dalam plastik
polyethylene polyurethane)

5 Gunakan topi bayi untuk mencegah kehila

6 Tempatkan bayi baru lahir di bawah radia
7 Pertahankan kelembaban inkubator 50% a
kehilangan panas karena proses evaporasi
8 Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan
9 Hangatkan terlebih dahulu baha-baha yan
selimut, kain bedongan, stetoskop)
 10 Hindari meletakkan bayi di dekat jende
pendingin ruangan atau kipas angin
● Edukasi 1 Jelaskan cara pencegahan heat exhaust
2 Jelaskan cara pencegahan hipotermi ka
Demonstrasikan teknik perawatan meto
3

● Kolaborasi 1 Kolaborasi pemberian antipiretik, jika per

5 Intervensi : PENDUKUNG
1 Edukasiaktivitas/ istirahat
2 Edukasi berat badan efektif
3 Edukasi dehidrasi
4 Edukasi pengukuran suhu tubuh
5 Edukasi terapi cairan
6 Edukasi termoregulasi
7 Manajemen cairan
8 Manajemen demam
9 Manajemen hipertermia
10 Manajemen hipotermia
11 Manajemen lingkungan
12 Pemantauan cairan
13 Pemantauan tanda vital
14 Pencegahan hipertermi maligna
15 Perawatan bayi
16 Promosi teknik kulit ke kulit
17 Kompres dingin
18 Kompres hangat
PERAWATAN (SAK)

AN DX TERMOREGULASI TIDAK
.0149)

da mayor (tidak tersedia)

da minor (tidak tersedia)
da Mayor :
dingin/hangat
gigil
uh fluktuatif
da minor :
eksi
sian kapiler > 3 detik
an darah meningkat

i napas meningkat
ia

merahan
ku sianotik

ektif
ermoregulasi hiptalamus
ngkungan
(mis. infeksi)

pakaian untuk suhu lingkungan

utuhan oksigen
metabolisme
kstrim
plai lemak subkutan
m
logis (mis. sedasi)
gat
tuatif
 r > 3 detik
meningkat

meningkat

n
i : Termoregulasi Membaik (L.14134)
Meningkat Menurun Membaik
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Regulasi Temperatur (I.14578)
yi sampai stabil (36,5-37,5o C)
buh anak tiap dua jam, jika perlu
arah, frekuensi pernapasan, dan nadi
suhu kulit
anda dan gejala hipotermia atau hipertermia
antau suhu kontinu, jika perlu
an cairan dan nutrisi yang adekuat
era seteah lahir untuk mencegah kehilangan panas
BBLR ke dalam plastik segera setelah lahir (mis. bahan
lyurethane)

untuk mencegah kehilangan panas pada bayi baru lahir

ru lahir di bawah radiant warmer
baban inkubator 50% atau lebih untuk mengurangi
arena proses evaporasi
r sesuai kebutuhan
dahulu baha-baha yang akan kontak dengan bayi (mis.
ngan, stetoskop)
kan bayi di dekat jendela terbuka atau di area aliran
an atau kipas angin
ncegahan heat exhaustion dan heat stroke
ncegahan hipotermi karena terpapar udara dingin
teknik perawatan metode kanguru (PMK) untuk bayi BBLR

ian antipiretik, jika perlu

as/ istirahat
badan efektif
asi
kuran suhu tubuh
cairan
regulasi
ran
mam
pertermia
potermia
gkungan
iran
nda vital
pertermi maligna
i
kulit ke kulit
n
at
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DX DEFISIT PE

D.0111)
1 Asuhan Keperawatan
Gejala dan tanda mayor
1 a. Menanyakan masalah yang dihadapi
● Subyektif
2 Gejala dan tanda minor (tidak tersedia)
Gejala dan Tanda Mayor :
1 a. Menunjukkan pemeriksaan yang ti
b. Menunjukkan persepsi yang keliru
● Obyektif Gejala dan tanda minor :
a. Menjalani pemeriksaan yang tidak
2
Menunjukan perilaku berlebihan (m
b.
histeria)
2 Diagnosis Keperawatan

● Problem Defisit Pengetahuan

● Etiologi Penyebab 1 Keteratasan kognitif
2 Gangguan fungsi kognitif
3 Kekeliruan mengikuti aturan
Kurang terpapar informasi tentang pentingny
4
menyusui
5 Kurang minat dalam beljar
6 Kurang mampu mengingat
7 Ketidaktahuan menemukan sumber informas
1 Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat
2 Menunjukkan perilaku tidak sesuai aturan
● Tanda dan Gejala
3 Menunjukkan persepsi yang keliru terhadap
4 Menunjukkan perilaku berlebihan (mis. Apa
3 Luaran Keperawatan/Outcome Expetasi : Tingkat Pengetahuan Men
Kriteria Hasil :
1 Perilaku sesuai aturan
2 Verbalisasi minat dalam belajar
 3 Luaran Keperawatan/Outcome

Kemampuan menjelaskan
3 pengetahuan suatu topik
Kemampuan menggambarkan
pengalaman sebelumnya yang
4
sesuai dengan topik

5 Perilaku sesuai dengan pengetahuan

Pertanyaan tentang masalah yang
6 dihadapi
Persepsi yang keliru terhadap
7
masalah
Menjalani pemeriksaan yang tidak
8
tepat
9 Perilaku
4 Intervensi : UTAMA 1. Edukasi Kesehatan (I.1
● Monitoring 1 Identifikasi kesiapan dan kemampuan mener
Identifikasi faktor-faktor yang dapat mening
2 perilaku hidup bersih dan sehat
● Terapeutik 1 Sediakan materi dan media pendidikan keseh
2 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kese
3 Berikan kesempatan untuk bertanya
● Edukasi 1 Jelaskan faktor risiko yang dapat mempenga
2 Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
3 bersih dan sehat
5 Intervensi : PENDUKUNG 1 Bimbingan sistem kesehatan
2 Edukasi aktivitas/ istirahat
3 Edukasi alat bantu dengar
4 Eduasi analgesia terkontrol
5 Edukasi berat badan efektif
6 Edukasi berhenti merokok
7 Edukasi dehidrasi
8 Edukasi diet
9 Edukasi edema
10 Edukasi efek samping obat
11 Edukasi fisioterapi dada
12 Edukasi hemodialisis
13 Edukasi infertilitas
14 Edukasi irigasi kandung kemih
15 Edukasi irgasi kolostomi
16 Edukasi irigasi urodtomi
17 Edukasi keamanana anak
18 Edukasi keamanan bayi
19 Edukasi kelekatan ibu dan bayi
20 Edukasi keluarga berencana
AN KEPERAWATAN (SAK)

DENGAN DX DEFISIT PENGETAHUAN (kode

.0111)

a dan tanda mayor

nanyakan masalah yang dihadapi

a dan tanda minor (tidak tersedia)

a dan Tanda Mayor :
Menunjukkan pemeriksaan yang tidak tepat
Menunjukkan persepsi yang keliru terhadap masalah
a dan tanda minor :
Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat
Menunjukan perilaku berlebihan (mis. Apatis, bermusuhan, agitasi,
histeria)

huan
atasan kognitif
guan fungsi kognitif
iruan mengikuti aturan
g terpapar informasi tentang pentingnya menyusui dan/atau metode
usui
g minat dalam beljar
g mampu mengingat
aktahuan menemukan sumber informasi
lani pemeriksaan yang tidak tepat
njukkan perilaku tidak sesuai aturan
njukkan persepsi yang keliru terhadap maslaah
njukkan perilaku berlebihan (mis. Apatis, bermusuhan, agitasi, histeria)
Expetasi : Tingkat Pengetahuan Meningkat (L.12111)
riteria Hasil : Meningkat Menurun Membaik
ku sesuai aturan √
lisasi minat dalam belajar √
mpuan menjelaskan
tahuan suatu topik √

mpuan menggambarkan
laman sebelumnya yang
√
dengan topik

ku sesuai dengan pengetahuan √

yaan tentang masalah yang
api √

psi yang keliru terhadap

√
ah
lani pemeriksaan yang tidak
√

ku √
1. Edukasi Kesehatan (I.12383)
fikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
fikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi
ku hidup bersih dan sehat
kan materi dan media pendidikan kesehatan
lkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
an kesempatan untuk bertanya
an faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
an perilaku hidup bersih dan sehat
an strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hdup
dan sehat
ngan sistem kesehatan
asi aktivitas/ istirahat
asi alat bantu dengar
si analgesia terkontrol
asi berat badan efektif
asi berhenti merokok
asi dehidrasi
asi diet
asi edema
asi efek samping obat
asi fisioterapi dada
asi hemodialisis
asi infertilitas
asi irigasi kandung kemih
asi irgasi kolostomi
asi irigasi urodtomi
asi keamanana anak
asi keamanan bayi
asi kelekatan ibu dan bayi
asi keluarga berencana
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DX RISIKO HI

1 Asuhan Keperawatan
1 Gejala dan tanda mayor (tidak tersedia)
● Subyektif
2 Gejala dan tanda minor (tidak tersedia)
1 Gejala dan tanda mayor (tidak tersedia)
● Obyektif
2 Gejala dan tanda minor (tidak tersedia)
2 Diagnosis Keperawatan

● Problem Risiko Hipotermia

● Etiologi Penyebab 1 Berat badan ekstrem
2 Kerusakan Hipotalamus
3 Kurangnya lapisan lemak subkutan
4 Suhu lingkungan rendah
5 Malnutrisi
6 Pemakaian pakaian yang tipis
7 prematuritas
8 Bayi baru lahir
9 Berat badan lahir rendah
3 Luaran Keperawatan/Outcome Expetasi : Termoregulasi M
Kriteria Hasil :
1 Menggigil
2 Kulit merah
3 Kejang Akrosianosis
4 Konsumsi oksigen
5 Piloereksi
6 Vasokonstriksi perifer
7 Kutis emorata
8 Pucat
9 Takikardia
10 Takipnea
11 Bradikardi
12 Dasar kuku sianotik
13 Hipoksia
 14 Suhu tubuh
15 Suhu kulit
16 Kadar glukosa darah
17 Pengisian kapiler
4 Intervensi : UTAMA 1. Manajemen Hipotermia (I.14507)
● Monitoring 1 Monitor suhu tubuh
2 Identifikasi penyebab hipotermia
3 Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia
● Terapeutik 1 Sediakan lingkungan yang hangat (mis. Atur
2 Ganti pakaian dan atau linen yang basah
3 Lakukan penghangatan pasif (mis. Selimut,
4 Lakukan penghangatan eksternal (mis. Selim
5 Lakukan penghangatan aktif internal (mis. O
● Edukasi 1 Edukasi nutrisi
5 Intervensi : PENDUKUNG 1 Dukungan menyusui
2 Dukungan ventilasi
3 Dukungan kepatuhan program pengobat
4 Edukasi nutrisi
5 Edukasi pengukuran suhu tubuh
6 Edukasi pengurangan risiko
7 Edukasi termoregulasi
KEPERAWATAN (SAK)

N DX RISIKO HIPOTERMIA (kode D.0140)

a mayor (tidak tersedia)

a minor (tidak tersedia)
a mayor (tidak tersedia)
a minor (tidak tersedia)

em
lamus
n lemak subkutan
rendah

n yang tipis

etasi : Termoregulasi Membaik (L.14134)

Meningkat Menurun Membaik
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
 √
√
√
√

h
ab hipotermia
gejala akibat hipotermia
n yang hangat (mis. Atur suhu ruangan, inkubator)
atau linen yang basah
gatan pasif (mis. Selimut, menutup kepala)
atan eksternal (mis. Selimut hangat, perawatan metode kangguru)
atan aktif internal (mis. Oksigen hangat)

usui
asi
uhan program pengobatan

uran suhu tubuh

ngan risiko
gulasi
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DX RISIKO T

EFEKTIF (kode D.0148)
1 Asuhan Keperawatan
1 Gejala dan tanda mayor (tidak tersedia)
● Subyektif
2 Gejala dan tanda minor (tidak tersedia)
1 Gejala dan tanda mayor (tidak tersedia)
● Obyektif
2 Gejala dan tanda minor (tidak tersedia)
2 Diagnosis Keperawatan

● Problem Risiko Termoregulasi Tidak Efektif

● Etiologi Penyebab 1 Cidera Otak akut
2 Dehidrasi
3 Pakaian yang tidak sesuai untuk suhu lingku
4 Berat badan ekstrem
5 Kebutuhan oksigen meningkat
6 Perubahan laju metabolisme
7 Proses penyakit (mis. Infeksi)
8 Suhu lingkungan ekstrem
9 Suplai lemak subkutan tidak memadai
3 Luaran Keperawatan/Outcome Expetasi : Termoregulasi M
Kriteria Hasil :
1 Menggigil
2 Kulit merah
3 Kejang Akrosianosis
4 Konsumsi oksigen
5 Piloereksi
6 Vasokonstriksi perifer
7 Kutis emorata
8 Pucat
9 Takikardia
10 Takipnea
11 Bradikardi
12 Dasar kuku sianotik
13 Hipoksia
14 Suhu tubuh
 15 Suhu kulit
16 Kadar glukosa darah
17 Pengisian kapiler
4 Intervensi : UTAMA 1. Edukasi Pengukuran Suhu Tubuh (I.12414)
● Monitoring 1 Identifikasi kesiapan dan kemampuan meneri
● Terapeutik 1 Sediakan Materi dan media pendidikan keseh
2 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesep
3 Berikan kesempatan untuk bertanya
4 Dokumentasi hasil pengukuran suhu
● Edukasi 1 Jelaskan prosedur pengukuran suhu tubuh
2 Anjurkan terus memegang bahu dan menah
3 Ajarkan memilih lokasi pengukuran suhu o
4 Ajarkan cara meletakkan ujung termometer
5 Ajarkan cara membaca hasil termometer rak
5 Intervensi : PENDUKUNG 1 Edukasi aktivitas/ istirahat
2 Edukasi berat badan efektif
3 Edukasi dehidrasi
4 Edukasi diet
5 Edukasi terapi cairan
6 Kompres dingin
7 Kompres panas
KEPERAWATAN (SAK)

AN DX RISIKO TERMOREGULASI TIDAK

e D.0148)

a mayor (tidak tersedia)

a minor (tidak tersedia)
a mayor (tidak tersedia)
a minor (tidak tersedia)

k Efektif

k sesuai untuk suhu lingkungan

em
n meningkat
etabolisme
mis. Infeksi)
kstrem
tan tidak memadai
etasi : Termoregulasi Membaik (L.14134)
Meningkat Menurun Membaik
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
 √
√
√
Tubuh (I.12414)
n dan kemampuan menerima informasi
n media pendidikan kesehatan
kan kesehatan sesuai kesepakatan
an untuk bertanya
pengukuran suhu
pengukuran suhu tubuh
emegang bahu dan menahan dada saat pengukuran aksila
okasi pengukuran suhu oral atau aksila
takkan ujung termometer di bawah lidah atau bagian tengah aksila
mbaca hasil termometer raksa dan/atau elektronik
s/ istirahat
adan efektif
si

airan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DX RISIKO
1 Asuhan Keperawatan
● Subyektif
● Obyektif
2 Diagnosis Keperawatan
● Problem
● Etiologi Penyebab
3 Luaran Keperawatan/Outcome
4 Intervensi : UTAMA
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
1 Gejala dan tanda mayor (tidak tersedia)
2 Gejala dan tanda minor (tidak tersedia)
1 Gejala dan tanda mayor (tidak tersedia)
2 Gejala dan tanda minor (tidak tersedia)
Risiko Jatuh
1 Usia ≥65 tahun atau ≤2 tahun (pada anak)
2 Riwayat jatuh
3 Anggota gerak bawah prostesis (buatan)
4 Penggunaan alat bantu berjalan
5 Penurunan tingkat kesadaran
6 Perubahan fungsi kognitif
7 Lingkungan tidak aman (mis. Gelap, licin, l
8 Kondisi pasca operasi
9 Perubahan kadar gula darah
10 Anemia
11 Kekuatan otot menurun
12 Gangguan pendengaran
13 Gangguan keseimbangan
14 Gangguan penglihatan
Expetasi : Tingkat Jatuh M
Kriteria Hasil :
1 Jatuh dari tempat tidur
2 Jatuh saat berdiri
3 Jatuh saat duduk
4 Jatuh saat berjalan
5 Jatuh saat dipindahkan
6 Jatuh saat naik tangga
7 Jatuh saat di kamar mandi
8 Jatuh saat membungkuk
1. Pencegahan Jatuh (I.4540)
● Monitoring 1 Identifikasi faktor risiko jatuh
2 Identifikasi faktor lingkungan
3 Identifikasi risiko jatuh setidaknya setiap shi
4 Hitung risiko jatuh dengan menggunakan sk
5 Monitor kemampuan berpindah dari tempat
● Terapeutik 1 Orientasi ruangan pada pasien dan keluarga
2 Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda sela
3 Pasang Handrail tempat tidur
4 Atur tempat tidur mekanis dalam posisi teren
5 Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh deka
6 Gunakan alat bantu berjalan
7 Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pa
● Edukasi 1 Anjurkan memanggil perawat jika membutu
2 Anjurkan untuk menggunakan alas kaki yan
3 Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga kes
4 Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untu
5 Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil u
5 Intervensi : PENDUKUNG 1 Dukungan ambulasi
2 Dukungan mobilisasi
3 Edukasi keamanan bayi
4 Edukasi keamanan anak
5 Edukasi keselamatn lingkungan
6 Edukasi pengurangan risiko
7 Identifikasi risiko
8 Manajemen kejang
9 Manajemen sedasi
10 orientasi realita
KEPERAWATAN (SAK)

NGAN DX RISIKO JATUH (kode D.0143)

a mayor (tidak tersedia)

a minor (tidak tersedia)
a mayor (tidak tersedia)
a minor (tidak tersedia)

au ≤2 tahun (pada anak)

wah prostesis (buatan)

antu berjalan
kesadaran
kognitif
aman (mis. Gelap, licin, lingkungan asing)
asi
ula darah

urun
garan
bangan
atan
petasi : Tingkat Jatuh Menurun (L.14138)
Meningkat Menurun Membaik
√
√
√
√
√
√
√
√
 isiko jatuh
lingkungan
atuh setidaknya setiap shift
dengan menggunakan skala
an berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya
ada pasien dan keluarga
at tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci
empat tidur
mekanis dalam posisi terendah
berisiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan perawat

anggil dalam jangkauan pasien

ggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah
menggunakan alas kaki yang tidak licin
entrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
kan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat berdiri
ggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat
lasi
isasi
an bayi
an anak
atn lingkungan
ngan risiko
o
ng
si