CHECKLIS PENDAFTARAN

(ANGGOTA MITRA BABINSA)

KORAMIL 12 SERANG BARU

1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………

2. NO. KTP : ………………………………………………………………
3. NO. KARTU KELUARGA : ………………………………………………………………
4. Tempat/ Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
5. Pekerjaan : ………………………………………………………………
6. Agama : ………………………………………………………………
7. Alamat Rumah : ………………………………………………………………

8. Telepon Rumah : …………………….. HP. : …………………………………

9. Alamat Kantor : ………………………………………………………………

10. Telepon Kantor : ……………………… Fax : ……………………………….

11. PERSONIL SINYALEMEN : ………………………………………………………………
- Tinggi Badan : …….Cm - Berat Badan : ……..…… Kg
- Rambu : …………. - Gol. Darah : ………………
12. PERLENGKAPAN RADIO :
a. Jenis Radio Kumunikasi : Handy Transciver (HT) - Porteble ( RIG)
b. Merk/type : ……………………………………………………………..
13. ANGGOTA ORGANISASI LAIN :
a. …………………………………………………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………………………………………….
c. …………………………………………………………………………………………………….

Serang Baru, ….………………….. 2019.

Foto warna ANGGOTA MITRA BABINSA

3x4 KORAMIL 12 SERANG BARU
Dasar Merah

CALLSIGN:

KETUA MITRA BABINSA PEMBINA MITRA BABINSA

KORAMIL 12 SERANG BARU KORAMIL 12 SERANG BARU

_________________________

Catatan : Lampiran 2 lembar fotocopy KTP

Foto ukuran 2x3 dua lembar + foto 3x4 tiga lembar ARSIP