FORMULIR PERNYATAAN

PERUBAHAN DATA SASARAN VAKSINASI COVID-19

NO TIKET : S-3B3F602B
NIK : 3329162707550004

Perubahan Data Sasaran Vaksinasi Covid-19 tanggal 12-10-2021 jam 10:34:18 WIB

JENIS DATA DATA SEBELUMNYA PERUBAHAN DATA

Nama Sasaran RUSTIYONO RUSTIYONO

Tanggal Lahir 27-07-1955 27-07-1955

No. Handphone 087720301190

Faskes VAKSIN01 - SELURUH FASKES VAKSINASI 11090901 - Ketanggungan

COVID-19

Alamat JL PESANTREN..RT 005..RW DESA KARANGMALANG RT.05

RW.03

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

PUSKESMAS RUSTIYONO

12/10/2021 10:34:17 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: