PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JATISRONO II
Mloko RT.01 RW.01 Ds.Ngrompak Telp.(0273) 5316538 JATISRONO Kode Pos 57691

Kepada
Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Wonogiri
Di
WONOGIRI

SURAT PENGANTAR
No : 882.3 / ..........

NO. BERKAS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

→ Permohonan Pensiun PNS Atas Permintaan Sendiri
Nama : SUMARSONO,SKM
NIP : 19670607 199103 1 017
Pangkat / Gol. : Penata Tk.I ( III/d )
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Jatisrono II
SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten
Wonogiri
TMT Pensiun : 01 Juli 2018

1. Surat Pengantar 2 Lembar Dari UPT Puskesmas

2. Surat Permohonan Pensiun 3 Lembar Bermetarai Rp. 6.000,-
Surat Keterangan Tidak Sedang Dijatuhi Hukuman
3. 3 Lembar
Disiplin Tingkat Sedang/Berat
Legalisir Desa / Lurah dan
4. Daftar Susunan Keluarga 6 Lembar
Kecamatan
5. Fotocopy Surat Nikah 8 Lembar Legalisir KUA
6. Fotocopy KARIS 6 Lembar
Fotocopy Akte Kelahiran Anak yang masih
7. 8 Lembar Legalisir Dinas Catatan Sipil
mendapat Tunjangan
8. Fotocopy SK CPNS 6 Lembar
9. Fotocopy SK PNS 6 Lembar
10. Fotocopy SK Kenaikan Pangkat terakhir 6 Lembar
11. Fotocopy KGB terakhir 6 Lembar
12. Fotocopy KARPEG 6 Lembar
13. Fotocopy SK Konversi NIP Baru 6 Lembar
14. Fotocopy SKP tahun terakhir 6 Lembar
Mengetahui Kepala Desa /
15. Fotocopy KTP Pemohon 8 Lembar
Lurah dan Kecamatan
16. Phas Photo PNS Hitam-Putih ( Uk.3x4 ) 12 Lembar
17 Phas Photo Isteri PNS Hitam-Putih ( Uk.3x4 ) 3 Lembar
18. Fotocopy NPWP 3 Lembar
19. Fotocopy Buku Tabungan 3 Lembar

Wonogiri,tgl. 02 Januari 2018

An.Kepala UPT Puskesmas Jatisrono II
Kasubbag TU

TRI SUHARJANTO
NIP.19610601 198503 1 012