KUMPULAN TUGAS PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Ani Fadmawaty, S.Kep, Ners, MKM

Disusun oleh

SITY MARYATUL KUDRIAH

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

PROGRAM STUDI ALIH PROFESI NERS

TAHUN 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Gagal Jantung

1. Definisi

Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologi dimana jantung gagal

mempertahankan sirkulasi adekuat untuk kebutuhan tubuh meskipun tekanan

pengisian cukup (Ongkowijaya & Wantania, 2016).

Gagal jantung adalah sindrome klinis (sekumpulan tanda dan gejala),

ditandai oleh sesak napas dan fatigue (saat istirahat atau saat aktivitas) yang

disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung. Gagal jantung disebabkan

oleh gangguan yang menghabiskan terjadinya pengurangan pengisian ventrikel

(disfungsi diastolik) dan atau kontraktilitas miokardial (disfungsi sistolik)

(Sudoyo Aru,dkk 2009) didalam (nurarif, a.h 2015).

Gagal jantung kongestif adalah keadaan ketika jantung tidak mampu lagi

memompakan darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh

untuk keperluan metabolisme jaringan tubuh pada kondisi tertentu, sedangkan

tekanan pengisian kedalam jantung masih cukup tinggi (Aspani, 2016).

2. Etiologi
Menurut Smeltzer (2012) dalam Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah, gagal

jantung disebabkan dengan berbagai keadaan seperti :

(1) Kelainan otot jantung

Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, disebabkan menurunnya

kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot jantung
 mencakup aterosklerosis koroner, hipertensi arterial dan penyakit degeneratif atau inflamasi

misalnya kardiomiopati.

Peradangan dan penyakit miocardium degeneratif, berhubungan dengan gagal jantung karena

kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun .

(2) Aterosklerosis koroner

Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran

darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark

miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. Infark

miokardium menyebabkan pengurangan kontraktilitas, menimbulkan gerakan dinding yang

abnormal dan mengubah daya kembang ruang jantung

(3) Hipertensi Sistemik atau pulmonal (peningkatan after load)

Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot

jantung. Hipertensi dapat menyebabkan gagal jantung melalui beberapa mekanisme, termasuk

hipertrofi ventrikel kiri. Hipertensi ventrikel kiri dikaitkan dengan disfungsi ventrikel kiri

sistolik dan diastolik dan meningkatkan risiko terjadinya infark miokard, serta memudahkan

untuk terjadinya aritmia baik itu aritmia atrial maupun aritmia ventrikel.

3. Patofisiologi dan Pathway

Kekuatan jantung untuk merespon sters tidak mencukupi dalam memenuhi kebutuhan

metabolisme tubuh. Jantung akan gagal melakukan tugasnya sebagai organ pemompa, sehingga

terjadi yang namanya gagal jantung. Pada tingkat awal disfungsi komponen pompa dapat

mengakibatkan kegagalan jika cadangan jantung normal mengalami payah dan kegagalan respon

fisiologis tertentu pada penurunan curah jantung. Semua respon ini menunjukkan upaya tubuh

untuk mempertahankan perfusi organ vital normal.

Sebagai respon terhadap gagal jantung ada tiga mekanisme respon primer yaitu meningkatnya

aktivitas adrenergik simpatis, meningkatnya beban awal akibat aktifitas neurohormon, dan

hipertrofi ventrikel. Ketiga respon ini mencerminkan usaha untuk mempertahankan curah jantung.
Mekanisme-mekanisme ini mungkin memadai untuk mempertahankan curah jantung pada tingkat

normal atau hampir normal pada gagal jantung dini pada keadaan normal.

Mekanisme dasar dari gagal jantung adalah gangguan kontraktilitas jantung yang

menyebabkan curah jantung lebih rendah dari curah jantung normal. Bila curah jantung berkurang,

sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk mempertahankan curah jantung.

Bila mekanisme ini gagal, maka volume sekuncup yang harus menyesuaikan. Volume sekuncup

adalah jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi, yang dipengaruhi oleh tiga faktor yaitu

preload (jumlah darah yang mengisi jantung), kontraktilitas (perubahan kekuatan kontraksi yang

terjadi pada tingkat sel yang berhubungan dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar

kalsium), dan afterload (besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa darah

melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan arteriol). Apabila salah satu

komponen itu terganggu maka curah jantung akan menurun.

Kelainan fungsi otot jantung disebabkan karena aterosklerosis koroner, hipertensi arterial dan

penyakit otot degeneratif atau inflamasi. Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi

miokardium karena terganggu alirannya darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis

(akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium biasanya mendahului terjadinya gagal

jantung. Hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan afterload) meningkatkan beban kerja

jantung pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Efek (hipertrofi miokard)

dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung.

Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif berhubungan dengan gagal jantung karena

kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.

Ventrikel kanan dan kiri dapat mengalami kegagalan secara terpisah. Gagal ventrikel kiri paling

sering mendahului gagal jantung ventrikel kanan. Gagal ventrikel kiri murni sinonim dengan

edema paru akut. Karena curah ventrikel brpasangan atau sinkron, maka kegagalan salah satu

ventrikel dapat mengakibatkan penurunan perfusi jaringan .

4. Manifestasi Klinik

a. Gagal Jantung Kiri

 Kongesti pulmonal : dispnea (sesak), batuk, krekels paru, kadar

saturasi oksigen yang rendah, adanya bunyi jantung tambahan bunyi

jantung S3 atau “gallop ventrikel” bisa di deteksi melalui auskultasi.

 Dispnea saat beraktifitas (DOE), ortopnea, dispnea nocturnal

paroksismal (PND).

 Batuk kering dan tidak berdahak diawal, lama kelamaan dapat

berubah menjadi batuk berdahak.

 Sputum berbusa, banyak dan berwarna pink (berdarah).

 Perfusi jaringan yang tidak memadai.

 Oliguria (penurunan urin) dan nokturia (sering berkemih dimalam

hari)

 Dengan berkembangnya gagal jantung akan timbul gejala- gejala

seperti: gangguan pencernaan, pusing, sakit kepala, konfusi, gelisah,

ansietas, sianosis, kulit pucat atau dingin dan lembab.

 Takikardia, lemah, pulsasi lemah, keletihan

b. Gagal Jantung Kanan

Kongestif jaringan perifer dan viscelar menonjol, karena sisi kanan

jantung tidak mampu mengosongkan volume darah dengan adekuat sehingga tidak

dapat mengakomondasikan semua darah yang secara normal kembali dari sirkulasi

vena.

1) Edema ekstremitas bawah

2) Distensi vena leher dan escites

3) Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas

 abdomen terjadi akibat pembesaran vena dihepar.

4) Anorexia dan mual

5) Kelemahan

5. Penatalaksanaan (medis dan keperawatan)

Penatalakasanaan gagal jantung dibagi menjadi 2 terapi yaitu sebagai berikut :

a) Terapi farmakologi :

Terapi yang dapat iberikan antara lain golongan diuretik, angiotensin converting enzym

inhibitor (ACEI), beta bloker, angiotensin receptor blocker (ARB), glikosida jantung ,

antagonis aldosteron, serta pemberian laksarasia pada pasien dengan keluhan konstipasi.

b) Terapi non farmakologi :

Terapi non farmakologi yaitu antara lain tirah baring, perubahan gaya hidup, pendidikan

kesehatan mengenai penyakit, prognosis, obat-obatan serta pencegahan kekambuhan,

monitoring dan kontrol faktor resiko.

6. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Penunjang yang dapat dilakukan pada pasien dengan kasus gagal jantung

kongestive di antaranya sebagai berikut :

a. Elektrokardiogram : Hiperatropi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis,

iskemia, disaritmia, takikardia, fibrilasi atrial.

b. Uji stress : Merupakan pemeriksaan non-invasif yang bertujuan untuk

menentukan kemungkinan iskemia atau infeksi yang terjadi sebelummnya.

c. Ekokardiografi

d. Katerisasi jantung : Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu

membedakan gagal jantung kanan dan kiri dan stenosis katup atau insufisiensi

e. Radiografi dada : Dapat menunjukkan pembesaran jantung.

f. Bayangan mencerminkan dilatasi atau hipertropi bilik, atau perubahan dalam pembuluh
 darah abnormal

g. Elektrolit : Mungkin beruban karena perpindahan cairan/penurunan fungsi

ginjal terapi diuretik

h. Oksimetrinadi : Saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika gagal jantung

kongestif akut menjadi kronis.

i. Analisa gas darah : Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratory

ringan (dini) atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2 (akhir)

j. Blood ureum nitrogen (BUN) dan kreatinin : Peningkatan BUN menunjukkan

penurunan fungsi ginjal. Kenaikan baik BUN dan kreatinin merupakan indikasi

k. Pemeriksaan tiroid : Peningkatan aktifitas tiroid menunjukkan hiperaktifitas

tiroid sebagai pencetus gagal jantung

B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian

a. Identitas :

1) Identitas pasien :

Nama, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin,

alamat, pekerjaan, suku/bangsa, agama, status perkawinan,

tanggal masuk rumah sakit (MRS), nomor register, dan

diagnosa medik.

2) Identitas Penanggung Jawab

Meliputi : Nama, umur, jenis kelamin, alamat,

pekerjaan, serta status hubungan dengan pasien.

b. Keluhan utama

1) Sesak saat bekerja, dipsnea nokturnal paroksimal, ortopnea

2) Lelah, pusing
 3) Nyeri dada

4) Edema ektremitas bawah

5) Nafsu makan menurun, nausea, dietensi abdomen

6) Urine menurun

c. Riwayat penyakit sekarang

Pengkajian yang mendukung keluhan utama dengan

memberikan pertanyaan tentang kronologi keluhan utama.

Pengkajian yang didapat dengan gejala-gejala kongesti vaskuler

pulmonal, yakni munculnya dispnea, ortopnea, batuk, dan edema

pulmonal akut. Tanyakan juga gajala-gejala lain yang

mengganggu pasien.

d. Riwayat penyakit dahulu

Untuk mengetahui riwayat penyakit dahulu tanyakan

kepada pasien apakah pasien sebelumnya menderita nyeri dada

khas infark miokardium, hipertensi, DM, atau hiperlipidemia.

Tanyakan juga obat-obatan yang biasanya diminum oleh pasien

pada masa lalu, yang mungkin masih relevan. Tanyakan juga

alergi yang dimiliki pasien

e. Riwayat penyakit keluarga

Apakah ada keluarga pasien yang menderita penyakit

jantung, dan penyakit keteurunan lain seperti DM, Hipertensi.

f. Pengkajian data

1) Aktifitas dan istirahat : adanya kelelahan, insomnia, letargi,

kurang istirahat, sakit dada, dipsnea pada saat istirahat atau

saat beraktifitas.
 2) Sirkulasi : riwayat hipertensi, anemia, syok septik, asites,

disaritmia, fibrilasi atrial,kontraksi ventrikel prematur,

peningkatan JVP, sianosis, pucat.

3) Respirasi : dipsnea pada waktu aktifitas, takipnea, riwayat

penyakit paru.

4) Pola makan dan cairan : hilang nafsu makan, mual dan

muntah.

5) Eliminasi : penurunan volume urine, urin yang

pekat, nokturia, diare atau konstipasi.

6) Neuorologi : pusing, penurunan kesadaran, disorientasi.

7) Interaksi sosial : aktifitas sosial berkurang

8) Rasa aman : perubahan status mental, gangguan pada

kulit/dermatitis

g. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan Umum : Kesadaran dan keadaan emosi,

kenyamanan, distress, sikap dan tingkah laku pasien.

2) Tanda-tanda Vital :

a) Tekanan Darah

Nilai normalnya :

Nilai rata-rata sistolik : 110-140 mmHg

b) Nadi

Nilai normalnya : Frekuensi : 60-100x/menit (bradikardi

atau takikkardi)

c) Pernapasan

Nilai normalnya : Frekuensi : 16-20 x/menit

 Pada pasien : respirasi meningkat, dipsnea pada saat

istirahat / aktivitas

d) Suhu Badan

Metabolisme menurun, suhu menurun

3) Head to toe examination :

a) Kepala : bentuk , kesimetrisan

b) Mata: konjungtiva: anemis, ikterik atau tidak ?

c) Mulut: apakah ada tanda infeksi?

d) Telinga : kotor atau tidak, ada serumen atau

tidak, kesimetrisan

e) Muka; ekspresi, pucat

f) Leher: apakah ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe

g) Dada: gerakan dada, deformitas

h) Abdomen : Terdapat asites, hati teraba dibawah arkus

kosta kanan

i) Ekstremitas: lengan-tangan:reflex, warna dan tekstur kulit,

edema, clubbing, bandingakan arteri radialis kiri dan

kanan.

j) Pemeriksaan khusus jantung :

(1)Inspeksi : vena leher dengan JVP meningkat, letak ictus

cordis (normal : ICS ke5)

(2)Palpasi : PMI bergeser kekiri, inferior karena dilatasi

atau hepertrofi ventrikel

(3)Perkusi : batas jantung normal pada orang dewasa

Kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra

Kanan bawah : SIC IV Linea Para Sternalis Dextra

 Kiri atas : SIC II Linea Para Sternalis sinistra

Kiri bawah : SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra

(4)Auskulatsi : bunyi jantung I dan II

BJ I : terjadi karena getaran menutupnya katup

atrioventrikular, yang terjadi pada saat kontraksi

isimetris dari bilik pada permulaan systole

BJ II : terjadi akibat getaran menutupnya katup aorta

dan arteri pulmonalis pada dinding toraks. Ini

terjadi kira-kira pada permulaan diastole.

(BJ II normal selalu lebih lemah daripada BJ I)

4) Pemeriksaan penunjang

a) Foto thorax dapat mengungkapkan adanya pembesaran

jantung, edema atau efusi pleura yang menegaskan

diagnosa CHF

b) EKG dapat mengungkapkan adanya tachicardi, hipertrofi

bilik jantung dan iskemi (jika disebabkan AMI),

ekokardiogram

c) Pemeriksaan laboratorium : Hiponatremia, hiperkalemia

pada tahap lanjut dari gagal jantung, Blood Urea

Nitrogen (BUN) dan kreatinin meningkat, peninkatan

bilirubin dan enzim hati.

2. Diagnosis Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan penilaian klinis mengenai respon pasien terhadap masalah

kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). Diagnosa berdasarkan SDKI adalah :

1) Gangguan Pertukaran Gas

Definisi : kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan atau eliminasi

karbondioksida pada membran alveolus kapiler

Penyebab : Perubahan membran alveolus-kapiler Batasan

karakteristik :

Kriteria mayor :

1) Subjektif : Dispnea

2) Objektif :PCO2 meningkat/menurun, PO2 menurun, takikardia, pH

arteri meningkat/menurun, bunyi nafas tambahan

Kriteria minor :

1) Subjektif : Pusing, penglihatan kabur

2) Objektif : Sianosis, diaforesis, gelisah,nafas cuping hidung,

pola nafas abnormal, warna kulit abnormal, kesadaran

menurun.

Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif

2) Pola nafas tidak efektif (D.0005)

Definisi : inspirasi dan/atau ekprasi yang tidak memberikan ventilasi

adekuat

Penyebab : hambatan upaya nafas (mis: Nyeri saat bernafas)

Batasan karakteristik :

Kriteria mayor :

1) Subjektf : Dipsnea

2) Objektif : Penggunaan otot bantu pernafasan, fase ekspirasi

memanjang, pola nafas abnormal

Kriteria minor :

1) Subjektif : Ortopnea

2) Objektif : Pernafasan pursed, pernafasan cuping hidung,

diameter thoraks anterior-posterior meningkat, ventilasi

semenit menurun, kapasitas vital menurun, tekanan ekpirasi

 dan inspirasi menurun, ekskrusi dada berubah.

Kondisi klinis terkait : Trauma Thorax

3) Penurunan curah jantung (D.0008)

Definisi : ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi

kebutuhan metabolisme tubuh

Penyebab : perubahan preload, perubahan afterload dan/atau perubahan

kontraktilitas

Batasan karakteristik :

Kriteria mayor :

1) Subjektif : Lelah

2) Objektif : Edema, distensi vena jugularis, central venous

pressure (CVP) meningkat/,menurun

Kriteria minor :

1) Subjektif : -

2) Objektif : Murmur jantung, berat badan bertambah, pulmonary

artery wedge pressure (PAWP) menurun

Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif

4) Nyeri akut (D.0077)

Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan

kerusakan jaringan aktual atau fungsional dengan onset mendadak atau

lambatberintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3

bulan.
 Batasan karakteristik :

Kriteria mayor :

1) Sujektif : Mengeluh nyeri

2) Objektif : Tampak meringis, bersikap protektif, gelisah,

frekuensi nadi meningkat, sulit tidur

Kriteria minor :

1) Subjektif : -

2) Objektif : Tekanan darah meningkat, pola nafas berubah,

nafsu makan berubah, proses berpikir terganggu, menarik

diri, berfokus pada diri sendiri, diaforesis.

Kondisi klinis terkait : Cedera Traumatis

5) Hipervolemia (D.0022)

Definisi : peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisiel, dan/atau

intraseluler.

Penyebab : ganguan mekanisme regulasi

Batasan karakteristik :

Kriteria mayor :

1) Subjektif : Ortopnea, dispnea, paroxymal nocturnal

dyspnea (PND)

2) Objektif : Edema anasarka dan/atau edema perifer,

berat badan meningkat dalam waktu singkat, JVP

dan/atau CVP meningkat , refleks hepatojugular (+)

Kriteria minor :
 1) Subjektif : -

2) Objektif : Distensi vena jugularis, suara nafas

tambahan, hepatomegali, kadar Hb/Ht turun, oliguria,

intake lebih banyak dari output, kongesti paru.

Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif

6) Perfusi perifer tidak efektif (D.0009)

Definisi : penurunan sirkulasi darah pada level kalpiler yang dapat menggangu

metabolisme tubuh

Penyebab : penurunan aliran arteri dan/atau vena Batasan karakteristik :

Kriteria mayor :

1) Subjektif : -

2) Objektif : Pengisian kapiler >3 detik, nadi perifer menurun atau

tidak teraba, akral teraba dingin, warna kulit pucat,

tugor kulit menurun.

Kriteria minor :

1) Subjektif :Parastesia, nyeri

2) Objektif : Edema, penyembuhan luka lambat, indeks ankle-

brakial <0,90, bruit femoralis

Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif

7) Intoleransi aktivitas (D.0056)

Definisi : ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari

Penyebab : kelemahan Batasan

karakteristik : Kriteria mayor :

1) Subjektif : Mengeluh lelah

2) Objektif : Frekuensi jantung meningkat >20% dari

kondisi istirahat

Kriteria minor :

1) Subjektif : Dispnea saat/setelah beraktifitas, merasa

tidak nyaman setelah beraktifitas, merasa lemah

2) Objektif : Tekanan darah berubah >20% dari kondisi

istirahat, gambaran EKG menunjukkan aritmia

saat/setelah aktifitas, gambaran EKG menunjukkan

iskemia,sianosis

Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif

8) Ansietas (D.0080)

Definisi : kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap

objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang

memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi

ancaman.

Penyebab : kurang terpapar informasi

Batasan karakteristik :

Kriteria mayor :
 1) Subjektif : Merasa bingung, merasa khawatir dengan

akibat dari kondisi yang dihadapi, sulit berkonsentrasi

2) Objektif : Tampak gelisah, tampak tegang, sulit

tidur Kriteria minor :

1) Subjektif : Mengeluh pusing, anorexia, palpitasi, merasa

tidak berdaya

2) Objektif : Frekuensi napas dan nadi meningkat, tekanan

darah meningkat, diaforesis, tremor, muka tampak

pucat, suara bergetar, kontak mata buruk, sering

berkemih, berorientasi pada masa lalu

Kondisi klinis terkait : Penyakit Akut

3. Perencanaan keperawatan
Intervensi keperawatan adalah segala bentuk treatment yang dikerjakan oleh perawat
didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai tujuan luaran yang
diharapkan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Diagnosa berdasarkan SIKI adalah :
Dx. keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
hasil
1.Gangguan Tujuan : (Pemantauan Respirasi I.01014)
pertukaran gas b.d Setelah dilakukan Monitor frekuensi irama, kedalaman
perubahan tindakan keperawatan dan upaya nafas
membran diharapkan pertukaran Monitor pola nafas
alveolus-kapiler gas meningkat. Monitor kemampuan batuk efektif
Monitor nilai AGD
Kriterian hasil : Monitor saturasi oksigen
(Pertukaran gas Auskultasi bunyi nafas
L.01003) Dokumentasikan hasil pemantauan
1.Dipsnea menurun Jelaskan tujuan dan prosedur
2.bunyi nafas pemantauan
tambahan menurun Informasikan hasil pemantauan, jika
3.pola nafas membaik perlu
4. PCO2 dan O2 Kolaborasi penggunaan oksigen saat
membaik aktifitas dan/atau tidur

2.Pola nafas tidak Tujuan : (Manajemen jalan nafas I.01011)

efektif b.d Setelah dilakukan Monitor pola nafas (frekuensi,
hambatan upaya tindakan keperawatan kedalaman, usaha nafas)
nafas (mis: nyeri diharapkan pola nafas Monitor bunyi nafas tambahan (mis:
saat bernafas) membaik. gagling, mengi, Wheezing, ronkhi)
Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Kriteria hasil : Posisikan semi fowler atau fowler
(pola nafas L.01004) Ajarkan teknik batuk efektif
1. Frekuensi nafas Kolaborasi pemberian bronkodilato,
dalam rentang normal ekspetoran, mukolitik, jika perlu.
2. Tidak ada
pengguanaan otot
bantu pernafasan
3. Pasien tidak
menunjukkan tanda
dipsnea
3.Penurunan Tujuan : (Perawatan jantung I.02075)
curah jantung b.d setelah dilakukan Identifikasi tanda/gejala primer
perubahan tindakan keperawatan penurunan curah jantung
preload / diharapkan curah Identifikasi tanda/gejala sekunder
perubahan jantung meningkat. penurunan curah jantung
afterload / Monitor intake dan output cairan
perubahan Kriteria hasil : Monitor keluhan nyeri dada
kontraktilitas (curah jantung Berikan terapi terapi relaksasi untuk
L.02008) mengurangi strees, jika perlu
1.Tanda vital dalam Anjurkan beraktifitas fisik sesuai
rentang normal toleransi
2.Kekuatan nadi Anjurkan berakitifitas fisik secara
perifer meningkat bertahap
3. Tidak ada edema Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika
perlu
4.Nyeri akut b.d Tujuan : setelah (Manajemen nyeri I.08238)
gen penedera dilakukan Identifikasi lokasi, karakteristik nyeri,
fisiologis (Mis: tindakan durasi, frekuensi, intensitas nyeri
Iskemia) keperawatan Identifikasi skala nyeri
diharapkan tingkat Identifikasi faktor yang memperberat
nyeri menurun. dan memperingan nyeri
Berikan terapi non farmakologis untuk
Kriteria hasil : mengurangi rasa nyeri
Tingkat nyeri Kontrol lingkungan yang memperberat
(L.08066) rasa nyeri (mis: suhu ruangan,
1. Pasien mengatakan pencahayaan,kebisingan)
nyeri berkurang dari Anjurkan memonitor nyeri secara
skala 7 menjadi 2 mandiri
2.Pasien menunjukkan Ajarkan teknik non farmakologis untuk
ekspresi wajah tenang mengurangi nyeri
3.Pasien dapat Kolaborasi pemberian analgetik, jika
beristirahat dengan perlu
nyaman

5.Hipervolemia Tujuan : (Manajemen hipervolemia I.03114)

b.d gangguan setelah dilakukan Periksa tanda dan gejala hipervolemia
mekanisme tindakan keperawatan (mis: ortopnes,dipsnea,edema,
regulasi diharapkan JVP/CVP meningkat,suara nafas
keseimbangan cairan tambahan)
meningkat. Monitor intake dan output cairan
Monitor efek samping diuretik (mis :
Kriterian hasil : hipotensi ortortostatik, hipovolemia,
(keseimbangan ciran hipokalemia, hiponatremia)
L. 03020) Batasi asupan cairan dan garam
1.Tererbebas dari Anjurkan melapor haluaran urin <0,5
edema mL/kg/jam dalam 6 jam
2.Haluaran urin Ajarkan cara membatasi cairan
meningkat Kolaborasi pemberian diuretik
3. Mampu mengontrol
asupan cairan
6.Perfusi perifer Tujuan : (Perawatan sirkulasi I.02079)
tidak efektif b.d setelah dilakukan Periksa sirkulasi perifer(mis:nadi
penurunan aliran tindakan keperawatan perifer,edema,pengisian kapiler,
arteri dan/atau diharapkan perfusi warna,suhu)
vena perifer meningkat. Identifikasi faktor resiko gangguan
sirkulasi
Kriteria hasil : perfusi Lakukan hidrasi
perifer (L.02011) Anjurkan menggunakan obat penurun
1.Nadi perifer teraba tekanan darah, antikoagulan, dan
kuat penurun kolestrol, jika perlu
2. Akral teraba hangat Anjurkan minum obat pengontrol
3.Warna kulit tidak tekanan darah secara teratur
pucat Informasikan tanda dan gejala darurat
yanng harus dilaporkan.

7.Intoleransi Tujuan : (Manajemen energi I.050178)

aktifitas b.d setelah dilakukan Monitor kelelahan fisik dan emosional
kelemahan tindakan keperawatan Monitor pola dan jam tidur
diharapkan toleransi Sediakan lingkungan yang nyaman dan
aktifitas meningkat. rendah stimulus (mis: cahaya, suara,
kunjungan)
Kriteria hasil : Berikan aktifitas distraksi yang
Toleransi aktivitas menenangkan
(L.05047) Anjurkan tirah baring
1. kemampuan Anjurkan melakukan aktifitas secara
melakukan aktifitas bertahap
sehari-hari meningkat Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
2.Pasien Mampu cara meningkatkan asupan makanan
berpindah dengan atau
tanpa bantuan 3.Pasien
mangatakan dipsnea
saat dan/atau setelah
aktifitas
menurun
8. Ansietas b.d Tujuan : (Terapi reduksi I.09314)
kurang terpapar setelah dilakukan Identifikasi saat tingkat ansietas
informasi tindakan keperawatan berubah
diharapkan tingkat Pahami situasi yang membuat
ansietas menurun. ansietas
Dengarkan dengan penuh perhatian
Kriterian hasil : Gunakan pendekatan yang teang dan
(Tingkat ansietas meyakinkan
L.09093) Informasikan secara faktual mengenai
1.Pasien mengatakan diagnosis, pengobatan, dan prognosis
telah memahami Anjurkan keluarga untuk tetap
penyakitnya 2.Pasien menemani pasien, jika perlu
tampak tenang Anjurkan mengungkapkan perasaan
3.Pasien dapat dan persepsi
beristirahat dengan
nyaman
4. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dari proses keperawatan. Evaluasi

adalah kegiatan yang disengaja dan terus menerus dengan melibatkan pasien,

perawat dan anggota tim kesehatan lainnya (Padila, 2012).

Menurut Setiadi (2012) dalam buku Konsep & penulisan Asuhan

Keperawatan, Tahap evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan

terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan,

dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan pasien,

keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya.

Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan pasien dalam

mencapai tujuan yang disesuaikan dengan kriteria hasil pada tahap

perencanaan (Setiadi, 2012). Menurut (Asmadi, 2008)Terdapat 2 jenis

evaluasi :

 Evaluasi formatif (Proses)

Evaluasi formatif berfokus pada aktifitas proses keperawatan dan hasil

tindakan keperawatan. Evaluasi ini dilakukan segera setelah perawat

mengimplementasikan rencana keperawatan guna menilai keefektifan

tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Evaluasi ini meliputi 4

komponen yang dikenal dengan istilah SOPA, yakni subjektif (data keluhan

pasien), objektif (data hasil pemeriksaan), analisis data (perbandingan data

 dengan teori), dan perencanaan.

 Evaluasi sumatif (hasil)

Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan setelah semua aktifitas

proses keperawatan selesai dilakukan. Evaluasi sumatif ini bertujuan menilai

dan memonitor kualitas asuhan keperawatan yang telah diberikan. Metode

yang dapat digunakan pada evaluasi jenis ini adalah melakukan wawancara

pada akhir pelayanan, menanyakan respon pasien dan keluarga terkai

pelayanan keperawatan, mengadakan pertemuan pada akhir layanan.

Ada tiga kemungkinan hasil evaluasi dalam

pencapaian tujuan keperawatan, yaitu :

1) Tujuan tercapai/masalah teratasi

2) Tujuan tercapai sebagian/masalah teratasi sebagian

 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn A DENGAN PENYAKIT Congestive Heart Failure

DI RUANG Melati

Tgl/Jam MRS : 16 Agustus 2021

Tanggal/Jam Pengkajian : 16 Agustus 2021, Pukul 14.00 WIB

Metode Pengkajian : Pengkajian Langsung

Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure

No. Registrasi : 0000xxxxxx

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Jl. Kemuning
Umur : 62 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SLTA/ Sederajat
Pekerjaan : Petani
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 55 tahun
 Pendidikan : SLTP/Sederajat
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Kemuning
Hubungan dengan Klien : Istri

I. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama
Sesak Nafas
B. Riwayat Pengkajian Sekarang
Pasien masuk melalui IGD 16 Mei 2021 pukul 21.30 WIB. Saat dilakukan pengkajian tentang
riwayat kesehatan, Sesak nafas di rasakan sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit,
semakin sesak saat beraktivitas,nyeri pada dada sebelah kiri, durasi 20 menit, skala nyeri 5
,tubuh terasa lemah, edema pada ekstremitas bawah. Hasil pemeriksaan Tanda-tanda vital: TD :
140/70 mmHg HR : 92 x/i RR : 28 x/i suhu : 36,5 0C Saat dilakukan pengkajian pada pada
tanggal 18 Mei 2017 pukul 08.49 WIB pasien mengeluh sesak nafas, sesak di rasakan meningkat
saat beraktifitas, tubuh terasa lemah dan edema pada ektremitas bawah. Hasil pemeriksaan tanda-
tanda vital yaitu, TD : 90/80 mmH HR : 58 x/i RR : 25 x/ i Suhu 36, 5 0C
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah di rawat 11 tahun yang lalu karena penyakit stroke. Pasien memiliki
riwayat hipertensi sejak 13 tahun yang lalu

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan
pasien. tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan seperti jantung,
hipertensi, DM, asma.

Genogram :
II. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON
1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan memiliki kebiasaan merokok sejak SLTA. Pasien mengatakan sering
mengkonsumsi gorengan dan makanan bersantan.

2. Pola Aktifitas dan Latihan ( Kegiatan Sehari-hari)

Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan Kegiatan sehari-hari pasien yaitu bekerja di sawah
Selama Sakit :
Pasien mengatakan lebih banyak tidur ditempat tidur karena sesak.

3. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit hanya tidur saat malam hari yaitu dari pukul 8 sampai 4 pagi
Selama Sakit :
Pasien mengatakan kesulitan untuk tidur selama sakit.
1) Kualitas dan kuantitas tidur
Kuantitas tidur 8 jam sebelum sakit, namun saat sakit hanya 5 jam itupun tidak nyeyak.
2) Gangguan tidur
Insomnia

4. Pola nutrisi metabolik

a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
A. ( Antropometri ) : 64 KG, TB 165cm
B. (Biomechanical ) :
Hemoglobin 11,9 g/dl , Leukosit : 16.360/mm3 5.000-10.000), Trombosit 90.000/mm3
(N: 150.000-400.000) Hematokrit 36%(N:40-48) Ph 7, 43 (N :7,35-7,45) PCO2 30
mmHg (N: 35-45mmHg) PO2 : 140mmHg (N : 95- 10mmHg) HCO3-19,9 mmol/L
GDS:156 mg/dl (N:
C. (Clinical Sign) : Klien tampak lesu dan pucat
D. (Diet) : Lemak dan Garam
b. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit
1) Frekuensi
Klien makan 3 x sehari, sarapan pagi, makan siang, makan malam
2) Jenis :
Nasi, Lauk, dan Sayuran
3) Porsi :
1 piring sekali makan
4) Keluhan :
Tidak ada keluhan
Sakit Selama
1) Frekuensi :
Klien makan 3x sehari
2) Jenis :
Nasi lunak, sayur dan lauk.
3) Porsi :
Diet DJ II1 1800 KKAl
4) Keluhan :
Klien hanya menghabiskan setengah dari porsi makanan.

5. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAB : 1 x sehari
2) Konsistensi : Lunak
3) Warna : Coklat
4) Keluhan Dan Kesulitan BAB :Tidak ada
5) Penggunaan Obat Pencahar : Tidak ada
 Selama Sakit

1) Frekuensi BAB : Belum BAB

2) Konsistensi : Tidak ada
3) Warna : Tidak Ada
4) Keluhan Dan Kesulitan BAB : Tidak ada
5) Penggunaan Obat Pencahar : Tidak Ada

b. BAK
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAK : 6x sehari
2) Jumlah Urine : Klien mengatakan tidak tahu
3) Warna : Kuning
4) Keluhan/ Kesulitan BAK : Tidak ada

Selama Sakit

1) Frekuensi BAK : 6 x dalam 24 jam

2) Jumlah Urine : 250cc/8 jam
3) Warna : Kuning
4) Keluhan/ Kesulitan BAK : tidak ada

ANALISIS KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN

Intake Output Analisis

a. Minuman……cc a. Urine ……...…cc Intake : …….…cc
b. Feses …...……cc Output : ……….cc
b. Makanan…….cc c. IWL …..…….cc
Total : …………cc Total : …………cc Balance : ……cc

6. Pola kognitif dan perceptual

a. Nyeri
Klien mengatakan tidak ada nyeri.
b. Fungsi panca indra (penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidu, perasa)
 Klien mengatakan masih dapat mendengar, melihat dan merasakan rasa makanan
c. Kemampuan membaca
Klien dapat membaca teks yang diberikan perawat

7. Pola konsep diri

a. Harga diri
Klien mengatakan selalu berfikir positif tentang dirinya sendiri dan penyakitnya.
b. Ideal diri
Klien mengatakan mudah menerima masukan orang lain dan menyesuaikan diri pada sifat orang
lain.
c. Identitas diri
Klien mengatakan sadar tentang identitas dirinya yaitu sebagai kepala keluarga oleh karena itu
klien mencari nafkah dengan bertani.
d. Gambaran diri
Klien mengatakan dirinya sangat bertanggung jawab dan selalu tenang.
e. Peran
Klien mengatakan perannya sebagai kepala keluarga

8. Pola koping
a. Masalah utama selama masuk RS ( keuangan, dll)
Klien tampak tenang dan mengatakan berharap kesembuhan penyakitnya.
b. Kehilangan/ perubahan yang terjadi sebelumnya
Klien mengatakan tidak bisa bekerja karena sakitnya.
c. Pandangan terhadap masa depan
Klien mengatakan optimis akan sembuh dan sama sekali tidak berfikiran negative terntang
penyakitnya.
d. Koping makanisme yang digunakan saat terjadi masalah
Klien mengatakan jika ada masalah selalu berusaha untuk berpikir tenang dan mencari jalan
keluar dengan berdiskusi bersama istrinya

9. Pola seksual reproduksi

 a. Alat kontrasepsi yang digunakan
Klien mengatakan hanya kontrasepsi manual.
b. Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual
Klien mengatakan tidak ada
c. Apakah penyakit sekarang kmengganggu fungsi seksual
Klien mengatakan tidak.

10. Pola peran hubungan

a. Pola pasien dalam keluarga dan masyarakat
Klien mengatakan keluarganya mendukung kesembuhannya. Klien mengatakan berhubungan
baik dengan tetangganya lewat whatssap
b. Apakah klien punya teman dekat
Klien mengatakan teman dekatnya adalah istrinya
c. Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan
Klien mengatakan hanya istrinya yang dapat dipercaya
d. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana keterlibatan klien
Klien mengatakan sering ikut dalam kegiatan kerjabakti seminggu sekali di kampungnya.

11. Pola nilai dan kepercayaan

a. Agama
Klien beragama islam
b. Ibadah
Klien beribadah sholat 5 waktu dan selalu berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : baik/ cukup/ lemah
a. Kesadaran
Compos Mentis
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah : 90/80 mmHg
2) Nadi
- Frekuensi : 58x menit
- Irama : Teratur
- Kekuatan : Lemah
3) Pernafasan
- Frekuensi : 25 x menit
- Irama : Teratur
4) Suhu : 36,5 C

2. Pernafasan Head To Toe

a. Kepala
a. Bentuk dan ukuran kepala :
Bentuk Kepala Simetris.
b. Pertumbuhan rambut :
Distribusi rambut merata
c. Kulit kepala :
Tidak ada Lesi dan Ketombe

b. Muka
1) Mata
a) Kebersihan : Bersih, tidak ada kotoran dan lesi
b) Fungsi penglihatan : Baik.
c) Palpebral : Tidak ada masa dan nyeri tekan tidak ada
d) Konjungtiva : Tidak anemis
e) Sclera : Tidak ikterik
f) Pupil : Merespon terhadap cahaya
g) Reflek Terhadap Cahaya : Merespns
h) Pengunaan alat bantu penglihatan : Tidak mengunakan alat bantu

2) Hidung
a) Fungsi penghidu : Klien mengatakan dapat mencium bai
b) Sekret : Tidak ada
c) Nyeri sinus : Tidak ada
d) Polip : Tidak ada
e) Napas Cuping Hidung : Tidak ada

3) Mulut
a) Kemampuan bicara : Kemampuan biara klien baik dan jelas
b) Keadaan bibir : Kering
c) Selaput mukrosa : Lembab
d) Warna lidah : putih pucat
e) Keadaan gigi : tidak ada karies gigi, gig geraham sudah tidak ada yang bawah
f) Bau nafas : Nafas klien tidak berbau
g) Dahak : tidak ada dahak

4) Gigi
a) Jumalah : Jumlah gigi klien tinggal 25
b) Kebersihan : Bersih, tidak ada karies gigi.
c) Masalah : Tidak ada masalah

5) Telinga
a) Fungsi pendengaran : Baik.
b) Bentuk : Simetris
c) Kebersihan : Baik.
d) Serumen : Tidak ada serumen, bersih
e) Nyeri Telinga : Tidak ada nyeri tekan

c. Leher
1) Bentuk : Simetris tidak ada bengkak
2) Pembesaran tyroid : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
3) Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan
4) Nyeri waktu menelan : Tidak ada nyeri.
5) JVP : Tidak ada pembengkakan JVP

d. Dada (Thorax)
1) Paru-paru
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
 Palpasi : Fermitus kiri dan kanan sama
 Perkusi : Terengar sonor
 Auskultasi : bronkovesikuler
2) Jantung
 Inspeksi : Iktus tidak terlihat
 Palpasi : Iktus teraba di IC ke 5
 Perkusi : Pekak, batas jantung dibawahh IC 6
 Auskultasi : Reguler, tidak ada bunyi tambahan

e. Abdomen
 Inspeksi : Tidak ada lesi dan massa
 Aukultusi : Bising usus 14 x menit
 Perkusi : Thympani
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Genetalia : tidak ada pembesaran prostat
g. Anus dan rectum : tidak ada nyeri dan massa dan tidak ada pembengkakan
h. Ekstremitas
1) Atas
 Kekuatan otot kanan dan kiri : Kekuatan otot penuh
 ROM kanan dan kiri : ROM Aktif
 Perubahan bentuk tulang : tidak ada perubahan bentuk tulang
 Pergerakan sendi bahu : Bebas tidak ada dislokasi
 Perabaan Akral : akral teraba dingin
 Terpasang infus : terpasang IVFD Eas Pfrimmer 500cc/24 jam
2) Bawah
 Kekuatan otot kanan dan kiri : Kekuatan otot penuh
  ROM kanan dan kiri : Rom kanan dan kiri aktif
 Perubahan bentuk tulang : tidak adan perubahan bentuk tulang
 Varises : Tidak ada varises hanya ada bengkak
 Perabaan Akral : akral teraba dingin
 Pitting edema : Ada edema pada ekstermitas bawah derajat 1 kedalaman 3 mm
i. Intergumen : Baik tidak ada lesi
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan

Jenis Nilai Satuan Hasil Keteramgan Hasil

pemeriksaan Normal
Hemoglobin 14-16 g/dl 11,9 g/dl
Leukosit 5.000- mm3 16.360/mm3
10.000
Trombosit 150.000- mm3 90.000/mm3
400.000
Hematokrit 40-48) % 36%(N:
Ph 7,35- 7, 43 (N :
7,45 7,35-7,45)
PCO2 35-45 mmHg 30 mmHg
PO2 95- 10 mmHg 140mmHg
GDS: <200 mg/dl 156 mg/dl

2. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal pemeriksaan

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Berdasarkan hasil rontgen thorax

Rontgen pasien mengalami kardiomegali.

V. TERAPI MEDIS

Hari Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi

 /Tanggal Kandungan
Cairan IV : IVFD Eas 500cc/24 Asam amino untuk
Pfrimmer jam memenuhi
Obat Peroral : asupan
Bicnat 3 x 1 mg, asam
As.Folat 1x5 mg amino
Candesartan 1 x 16 mg,
Clopidogrel 1 x 75 mg.
Obat Perenteral :
Ceftriaxone 1x 2 gr,
lasix 1 x 20 gr,
Eritromicin 1 x500 gr,

ANALISA DATA

PROBLEM ETILOGI SIMPTOMPS

Data Subjektif : Pasien Penurunan curah jantung penurunan kontraksi vertikel

mengatakan tubuh terasa

lemah

Data Objektif :

a. Warna kulit sedikit pucat

b. Akral teraba dingin

c. Tanda tanda vital - TD :

90/80mmHg - N : 58X/menit

Data subjektif : pasien Gangguan pertukaran gas edema paru

mengatakan nafas terasa sesak

Data objektif :

a. pasien tampak sesak nafas

b. RR: 25X/menit Ronchi (-)

Wheezing (-)

c. PCO2 : 30 mmol/L,

d. PO2 :140 mmol/L

e. Ph : 7,43

Data subjektif : pasien Kelebihan volume cairan Retensi natrium dan air

mengatakan kakinya bengkak

Data objektif :

a.terdapat edema pada

ekstremitas bawah pasien

b. derajat I kedalaman 3 mm

c. urin pasien 700 cc/hari

d. warna tampak kecoklatan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung b.d penurunan kontraksi vertikel

Data Subjektif : Pasien mengatakan tubuh terasa lemah

Data Objektif :

a. Warna kulit sedikit pucat

b. Akral teraba dingin

 c. Tanda tanda vital - TD : 90/80mmHg - N : 58X/menit

2. Gangguan pertukaran gas b.d edema paru

Data subjektif : pasien mengatakan nafas terasa sesak

Data objektif :

a. pasien tampak sesak nafas

b. RR: 25X/menit Ronchi (-) Wheezing (-)

c. PCO2 : 30 mmol/L,

d. PO2 :140 mmol/L

e. Ph : 7,43

3. Kelebihan volume cairan b.d retensi natrium dan air

Data subjektif : pasien mengatakan kakinya bengkak

Data objektif :

a.terdapat edema pada ekstremitas bawah pasien

b. derajat I kedalaman 3 mm

c. urin pasien 700 cc/hari

d. warna tampak kecoklatan

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No/Har Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

i dan Keperawatan

Tangga

l
1/ 16 Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan
1. Evaluasi adanya nyeri dada
agustus jantung b.d keperawatan selama 3 x 24
(intensitas, lokasi, durasi,
2021 penurunan kontraksi jam masalah teratasi dengan
frekuensi)
vertikel kriteria hasil :
2. Catat adanya disritmia
1. Tekanan darah dalam
jantung
rentang normal
3. Catat adanya tanda dan
2. Tidak ada disritmia gejala penurunan cardiac

3. Tidak ada bunyi output.

jantung abnormal 4. Monitor status

4. Tidak terjadi angina kardiovaskuler

5. Tidak ada edema perifer 5. Monitorstatus pernafasan yg

6. Tidak ada edema paru menandakan Heart Failure

6. Monitor abdomen sebagai

7. Tidak dispnea saat
indicator adanya penurunan
istirahat
fungsi
8. Tidak terjadi
7. Monitor balance cairan
hepatomegali
8. Monitor adanya perubahan
9. AGD (PaO2 dan
tekanandarah
PaCO2 dalam rentang
9. Monitor respon pasien
normal
terhadap efek pengobatan

antiaritmia

10. Atur periode latihan

dan istirahat untuk

menghindari kelelahan
 11. Monitor adanya

dispnea, ortopnea, dan

takipnea

2/ 16 Gangguan Setelah dilakukan tindakan

1. Posisikan pasien untuk
agustus pertukaran gas b.d keperawatan selama 3 x 24
memaksimalkan ventilasi
2021 edema paru jam masalah teratasi dengan
2. Lakukan fisioterapi
kriteria hasil :
dada jika perlu

1. PaO2 dan PCO2 3. Auskultasi suara nafas,

dalam rentang catat adanya suara nafas

normal tambahan

2. Saturasi oksigen 4. Monitor resirasi dan status

dalam rentang O2

normal 5. Pertahankan kepatenan

3. pH arteri dalam jalan nafas

rentang normal 6. Atur peralatan oksigen

4. kesimbangan 7. Monitor aliran oksigen

perfusi ventilasi 8.

dalam rentang 9. Pertahankan posisi pasien

normal 10.Observasi adanya tanda-

5. tidak terjadi dispnea tanda hipoventilasi

saat istirahat atau

sedang melakukan

aktivitas
 6. Tidak ada retraksi

dinding dada

3/ 16 Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan catatan intake

agustus cairan b.d retensi keperawatan selama 3 x 24 output yang akurat

2021 natrium dan air jam masalah teratasi dengan 2. Monitor hasil Hb yang

kriteria hasil : sesuai dengan retensi

1. Tidak terjadi asites cairan (BUN, Hematokrit,

2. Ekstremitas tidak Osmolaritas urine)

edema 3. Monitor vital sign

5. Tidak terjadi 4. Monitor indikasi retensi

distensi vena 5. Kaji luas dan lokasi edema

jugularis Penurunan 6. Monitor status nutrisi

pengeluaran urine 7. Kolaborasi dengan dokter

tidak terjadi jika tanda cairan berlebuhan

6. Tidak terjadi muncul memburuk dan tipe

perubahan warna intake cairan dan eliminasi

urine 8. Tentukan kemungkinan

7. Penurunan serum faktor risiko dari

sodium tidak terjadi ketidakseimbangan cairan

8. Peningkatan serum 9. Monitor berat badan

sodium tidak terjadi 10. Monitor TD, Nadi, RR

11. Monitor tekanan darah

orthostatik dan perubahan

 irama jantung

12. Monitor tanda dan gejala

edema

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Hari/Tan Diagnosa Implementasi Evaluasi

ggal Keperawatan
Senin 16 Penurunan curah 1. Memonitor tanda-tanda S : pasien mengatakan tubuh

agustus jantung b.d vital masih terasa lemah

2021 penurunan 2. Memonitor adanya O : pasien tampak pucat,

kontraksi vertikel perubahan tekanan akral teraba dingin, TD :

darah 100/70, N: 60x/i

3. Memonitor sianosis A : masalah blm teratasi P :

perifer intervensi dilanjutkan

4. Mengevaluasi adanya

nyeri dada

5. Memonitor balance

cairan

6. Memberikan

okigen tambahan

sesuai kebutuhan

dengan

memberikan O2

5lpm
 7. Memonitor

adanya dipseneu,

ortopneu, dan

takipneu
Senin 16 Gangguan 1. Memberikan S : pasien mengatakan nafas

agustus pertukaran gas b.d oksigen tambahan masih terasa sesak

2021 edema paru sesuai kebutuhan O : pasien tampak masih sesak

dengan RR : 24 x/I, PCO2:

memberikan O2 30 mmol/L A : masalah
5lpm blm teratasi
2. Memonitor liter oksigen P : intervensi dilanjutkan
3. Mempertahankan jalan

nafas paten

4. Memberikan nutrisi

yang cukup bagi psien

yang mengalami

asidosis metabolic
Senin 16 Kelebihan volume 1. Menilai status S : pasien mengatakan

agustus cairan b.d retensi fisiologis pasien kaki masih bengkak dan

2021 natrium dan air untuk sulit digerakkan

mengurangi O : edema pada kedua

kelelahan sesuai tungkai bawah, urin 800

umur dan cc/hari, warna kecoklatan.

perkembangann A : masalah blm teratasi

 ya P : intervensi dilanjutkan

2. Anjurkan

mengungkapkan

yang dirasakan

tentang

keterbatasan

3. Monitor intake

nutrisi untuk

memastikan

sumber energy

yang adekuat

4. Bantu pasien dalam

memenuhi ADL

5. Membantu pasien dalam

menerima kebutuhan

ketergantungan
Selasa , Penurunan curah 1. Memonitor tanda-tanda S : pasien mengatakan tubuh
masih terasa lemah
17 jantung b.d vital O : pasien tampak pucat, akral
teraba dingin, TD : 100/70,
agustus penurunan 2. Memonitor adanya N: 60x/i A : masalah blm
teratasi
2021 kontraksi vertikel perubahan tekanan P : intervensi dilanjutkan

darah

3. Memonitor sianosis

perifer

4. Mengevaluasi adanya
 nyeri dada

5. Memonitor balance

cairan

6. Memberikan

okigen tambahan

sesuai kebutuhan

dengan

memberikan O2

5lpm

7. Memonitor

adanya dipseneu,

ortopneu, dan

takipneu
Selasa , Gangguan 1. Memberikan S : pasien mengatakan nafas

17 pertukaran gas b.d oksigen tambahan masih terasa sesak

agustus edema paru sesuai kebutuhan O : pasien tampak

2021 dengan masih sesak RR : 24

memberikan O2 x/i

5lpm A : masalah blm teratasi

2. Memonitor liter oksigen P : intervensi dilanjutkan

3. Mempertahankan jalan

nafas paten

4. Memberikan nutrisi

yang cukup bagi psien

 yang mengalami

asidosis metabolic
Selasa , Penurunan curah 1. Memonitor tanda-tanda S : pasien mengatakan

17 jantung b.d vital kaki masih bengkak dan

agustus penurunan 2. Memonitor adanya sulit digerakkan

2021 kontraksi vertikel perubahan tekanan O : edema pada kedua tungkai

darah bawah, urin 800 cc/hari,

3. Memonitor sianosis warna kecoklatan.

perifer A : masalah blm teratasi

4. Mengevaluasi adanya P : intervensi dilanjutkan

nyeri dada

5. Memonitor balance

cairan

6. Memberikan

okigen tambahan

sesuai kebutuhan

dengan

memberikan O2

5lpm

7. Memonitor

adanya dipseneu,

ortopneu, dan

takipneu
Rabu. 18 Penurunan curah 1. Memonitor tanda-tanda S : pasien mengatakan
Agustus jantung b.d vital tubuh sudah segar

penurunan 2. Memonitor adanya O : pasien tampak tidak

kontraksi vertikel perubahan tekanan pucat, akral teraba hangat,

darah TD : 110/70, N: 65x/i

3. Memonitor sianosis A : masalah teratasi

perifer P : intervensi dihentikan

4. Mengevaluasi adanya

nyeri dada

5. Memonitor balance

cairan

6. Memberikan

okigen tambahan

sesuai kebutuhan

dengan

memberikan O2

5lpm

7. Memonitor

adanya dipseneu,

ortopneu, dan

takipneu
Rabu. 18 Gangguan 1. Memberikan S : pasien mengatakan

Agustus pertukaran gas b.d oksigen tambahan sesak mulai berkurang

edema paru sesuai kebutuhan O : pasien tampak tenang,

dengan sesak tampak mulai

 memberikan O2 berkurang

5lpm RR : 22 x/i

2. Memonitor liter oksigen A : masalah teratasi sebagian

3. Mempertahankan jalan P : intervensi dilanjutkan

nafas paten

4. Memberikan nutrisi

yang cukup bagi psien

yang mengalami

asidosis metabolic
Rabu. 18 Penurunan curah 1. Memonitor tanda-tanda

Agustus jantung b.d vital S : pasien mengatakan bengkak

penurunan 2. Memonitor adanya pada kaki mulai berkurang.

kontraksi vertikel perubahan tekanan O : edema pada kedua

darah tungkai bawah mulai

3. Memonitor sianosis berkurang , piting edema >3

perifer detik, urin 1000 cc/hari,

4. Mengevaluasi adanya warna kekuningan .

nyeri dada A : masalah blm teratasi

5. Memonitor balance P : intervensi dilanjutkan

cairan

6. Memberikan

okigen tambahan

sesuai kebutuhan

dengan
 memberikan O2

5lpm

7. Memonitor

adanya dipseneu,

ortopneu, dan

takipneu
 DAFTAR PUSTAKA

Nurarif,a.h. (2015).Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis Medis

Dan Nanda Nic Noc.yogyakarta : medication publishing yogyakarta.

Ongkowijaya, J., & Wantania, F. E. (2016). Hubungan Hiperurisemia Dengan

Kardiomegali Pada Pasien Gagal Jantung Kongestif. 4, 0–5.

Pertiwiwati, E., & Rizany, I. (2017). Peran Educator Perawat Dengan Pelaksanaan
Discharge Planning Pada Pasien Di Ruang Tulip 1c Rsud Ulin Banjarmasin.
Dunia Keperawatan, 4(2), 82. https://doi.org/10.20527/dk.v4i2.2509.

PPNI, Tim Pokja SDKI DPP. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. DPP
PPNI. Jakarta Selatan.

PPNI, Tim Pokja SIKI DPP . (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. DPP
PPNI. Jakarta Selatan.

PPNI, Tim Pokja SLKI DPP. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. DPP
PPNI. Jakarta Selatan.