FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI NERS

STIKes SANTA ELISABETH MEDAN

RUANGAN RAWAT : _____________________

TANGGAL DIRAWAT : _______________________

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : _________________________(L/P)
Tanggal pengkajian : _________________________
Umur : _________________________
RM No : _________________________
Informan : __________________________

II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?

ya tidak

2. Pengobatan sebelumnya.
berhasil kurang berhasil tidak berhasil

1. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Ananiaya fisik

Ananiaya seksual

Penolakan

Kekekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal
Jelaskan no.1.2.3. :
Masalah keperawatan :
2. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya Tidak

Prodi Ners STIKes Santa Elisabeth Medan 1

 Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
________________ __________________ ___________________________
________________ __________________ ___________________________
Masalah keperawatan :

3. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Masalah keperawatan :

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : N: S :_______ P:_______
2. Ukur : TB : BB :
3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan : _____________________________________
Masalah keperawatan : _______________________________________

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan : _______________________________________
Masalah keperawatan : _______________________________________
2. Konsep diri
a. Gambaran diri :

b. Identitas :

c. Peran :

d. Ideal diri :

Prodi Ners STIKes Santa Elisabeth Medan 2

 e. Harga diri :
Jelaskan :
Masalah keperawatan : ____________________________________________
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : _________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Masalah keperawatan :
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :

b. Kegiatan ibadah :

Masalah keperawatan :

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapih Penggunaan Cara berpakaian
pakaian seperti biasanya
tidak sesuai
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

3. Aktivitas motorik :
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan :
Masalah keperawatan :

Prodi Ners STIKes Santa Elisabeth Medan 3

4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan :
Masalah keperawatan :

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensive curiga

Jelaskan :
Masalah keperawatan :
7. Persepsi
Pendengar Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
8. Proses pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking Pengulangan pembicaraan/
persevarasi

Jelaskan :
Masalah keperawatan :
9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondri
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatic Kebesaran Curiga

Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan :
Masalah keperawatan :
10. Tingkat kesadaran

Prodi Ners STIKes Santa Elisabeth Medan 4

 Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :
Masalah keperawatan :
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : ____________________ s/d____________________
Bantuan minimal : ___________________s/d______________________
Bantuan minimal/sesudah tidur
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Prodi Ners STIKes Santa Elisabeth Medan 5
 Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan pendukung Ya Tidak
Jelaskan :

Masalah keperawatan :
8. Kegiatan didalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapian rumah Ya Tidak

Mencuci pakaian Ya Tidak

Pengaturan keuangan Ya Tidak
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
9. Kegiatan diluar rumah
Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan :

Masalah keperawatan :

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya__________________ Lainnya ________________

Masalah keperawatan :

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok spesifik_________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan spesifik_____________
Masalah dengan pendidikan. spesifik________________________
Masalah dengan pekerjaan. spesifik_________________________
Masalah dengan perumahan. spesifik________________________
Masalah ekonomi .spesifik________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan. spesifik________________
Masalah lainnya. spesifik_________________________________
Masalah keperawatan :
Prodi Ners STIKes Santa Elisabeth Medan 6
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Penyakit jiwa Sistem pendukung
Foktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya ______________________________________________

Masalah keperawatan

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosis Medik :
Terapi medik :
Nama Obat Dosis Efek terapi Efek samping

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

_____________,_____________
Mahasiswa

Analisis Data
Data Masalah
Data Subjektif: Data Objektif: Harga diri rendah kronis
1. Klien mengatakan ● Kontak mata berkurang
malu terhadap diri ● Klien jarang berbicara dengan
sendiri )* sesamanya
2. Klien mengatakan ● Klien berbicara lambat dengan nada
lebih baik suara lemah
menyendiri daripada
berbincang-bincang
dengan orang lain

Pohon Masalah:
Effect
Isolasi sosial

Problem Prodi Ners STIKes Santa Elisabeth Medan 7

Harga diri rendah kronis

Koping individu inefektif Core

Prodi Ners STIKes Santa Elisabeth Medan 8

Lampiran 3
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

INISIAL KLIEN : RUANGAN: RM NO : _____________

Rencana Tindakan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan keperawatan
Sp 1:
Klien mampu: ✔ Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif
Harga diri rendah Klien memiliki ✔ Mengidentifikasi kemampuan dan aspek yang dimiliki klien
kronis peningkatan harga diri positif yang dimiliki klien Sp 2:
✔ Menilai kemampuan yang dapat ✔ Menilai kemampuan yang dapat digunakan
digunakan ✔ Menetapkan/ memilih kegiatan sesuai
✔ Menetapkan/ memilih kegiatan sesuai kemampuan
kemampuan ✔ Melatih kegiatan sesuai kemampuan yang dipilih 1
✔ Melatih kegiatan sesuai kemampuan Sp 3:
yang dipilih ✔ Melatih kegiatan sesuai kemampuan yang dipilih 2
Sp 4:
✔ Melatih kegiatan sesuai kemampuan yang dipilih 3

Prodi Ners STIKes Santa Elisabeth Medan 9

Lampiran 4
LAPORAN PENDAHULUAN STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN SETIAP HARI

Proses keperawatan
Kondisi klien :

Diagnosa keperawatan :

Tujuan khusus :

Tindakan keperawatan :

Proses pelaksanaan tindakan

ORIENTASI
1. Salam terapeutik :
2. Evaluasi/validasi :

3. Kontrak : Topik ______________________________________________________

Waktu

Prodi Ners STIKes Santa Elisabeth Medan 10

 Tempat

KERJA (langkah-langkah tindakan keperawatan)

1.
2.
3.
4.
5.
dst

TERMINASI
1. Evaluasi respons klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi klien(subyektif) :

Evaluasi perawat(obyektif setelah reinforcement ) :

2. Tindakan lanjut klien (apa yang perlu dilatih oleh klien sesuai hasil tindakan yang
telah dilakukan) :

3. Kontrak yang akan datang :

Topik
Waktu
Tempat

Prodi Ners STIKes Santa Elisabeth Medan 11

Lampiran 5
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA_____________________

Inisial Klien : __________ _Ruangan : ______________ ___Lama Rawat Inap:__________________________RM No :____________

Diagnosa
Data Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Keperawatan
DS: klien mengatakan HDR Tindakan: S: Klien mengatakan senang berbincang-
malu dan tidak berguna Sp 1: bincang dengan perawat
✔ Mengidentifikasi kemampuan dan aspek
positif yang dimiliki klien
O: Kontak mata mulai meningkat, klien mau
berbicara dengan perawat tanpa harus
DO: RTL: diajak, nada suara mulai normal
Kontak mata kurang Menganjurkan klien mengidentifikasi
Klien jarang berbicara kembali kemampuan positif yg A: HDR
dengan sesamanya
Klien berbicara lambat dimilikinya
dengan nada suara lemah P:
Klien: Evaluasi Sp 1
latih Sp. 2
Kemampuan:
Klien mampu Keluarga: Beri penkes SP utuk HDR
berkomunikasi dengan

Prodi Ners STIKes Santa Elisabeth Medan 12

 perawat (kooperatif)
Lampiran 6
ANALISIS PROSES INTERAKSI

Inisial Klien : __________ _Ruangan : ______________ ___Lama Rawat Inap:__________________________RM No :____________

Komunikasi Analisis berpusat pada Analisis berpusat pada Rasional

Komunikasi verbal
nonverbal perawat klien

Prodi Ners STIKes Santa Elisabeth Medan 13

Prodi Ners STIKes Santa Elisabeth Medan 14
Prodi Ners STIKes Santa Elisabeth Medan 15