OLEH: NS. SUTRISNO, S.KEP.

 Ketidakmampuan klien menilai dan berespon terhadap

realita
 Ketidakmampuan membedakan rangsang internal dan
eksternal
 Ketidakmampuan membedakan lamunan dan kenyataan

Muncul perilaku yang sukar dimengerti dan mungkin

menakutkan
Pengertian
 Gangguan Persepsi Sensori merupakan perubahan persepsi
terhadap stimulus baik internal maupun eksternal yang disertai
dengan respon yang berkurang, berlebihan atau terdistorsi (PPNI,
2017 SDKI).
 Stuart & Laraia (2009) mendefinisikan halusinasi sebagai suatu
tanggapan dari panca indera tanpa adanya rangsangan (stimulus)
eksternal Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana pasien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi.
 FASE HALUSINASI
•Tersenyum/tertawa sendiri •Ansietas sedang
•Menggerak-gerakkan bibir •Halusinasi menyenangkan
•Respon verbal lambat Comforting
•Diam/asyik sendiri

•Tanda syaraf otonom

•Ansietas berat
•Perhatian menyempit
Comdemning •Halusinasi menjijikkan
•Asyik dg pengalaman sensori
•Tdk mampu membedakan hal &
realita
•Ansietas berat
•Lebih mengikuti halusinasi •Pengalaman sensori
•Sukar berinteraksi Controlling berkuasa
•Perhatian menyempit
•Tanda fisik ansietas
•Panik
•Perilaku teror Conquering •Melebur dalam pengaruh
•Risiko suicide dan homicide halusinasi
•Aktivitas fisik mengikuti halusinasi
•Tdk berespon thd perintah
•Tdk mampu berespon
Pelatihan lebih25-26
PICU, Kendari dr 1Oktober
org 2019
 Jenis Halusinasi
Halusinasi
Pendengaran (70%)

Halusinasi Perabaan Halusinasi

(10%) Penglihatan (20%)

Halusinasi Halusinasi Penghidu

Pengecapan (10%) (10%)
 Tanda dan Gejala : Mayor

Subjektif
 Mendengar suara orang bicara tanpa ada
orangnya
 Melihat benda, orang atau sinar tanpa
ada objeknya
 Menghidu bau=bauan yang tidak sedap,
seperti bau badan padahal tidak
 Merasakan pengecapan yang tidak enak
 Merasakan rabaab atau gerakan badan
Objektif
 Bicara sendiri
 Tertawa sendiri
 Melihat kesatu arah
 Mengarahkan telinga ke arah tertentu
 Tidak dapat memfokuskan pikiran
 Diam sambil menikmati halusinasinya
 Tanda dan Gejala : Minor

Subjektif Objektif
 Sulit tidur  Konsentrasi buruk
 Khawatir  Disorientasi waktu, tempat,
 Takut orang dan situasi
 Afek datar
 Curiga
 Menyendiri, melamun
 Mondar mandir
 Kurang mampu merawat diri
Diagnosa Keperawatan
 TUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN

Klien mampu :
 Membina hubungan saling percaya
 Mengenalhalusinasi dan mampu mengontrol halusinasi
dengan menghardik
 Mengontrol halusinasi dengan enam benar minum obat
 Mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap
 Mengontrol halusinasi dengan melakukan aktifitas
sehari-hari
 Tindakan Keperawatan Pada Klien

1. Membina Hubungan Saling Percaya dengan cara

2. Kaji tanda dan gejala halusinasi, penyebab dan kemampuan
klien mengatasinya.
 Kaji Jenis: mendengar suara tanpa ada orangnya
 Isi : apa yang dikatakan suara itu?
 Waktu: kapan/jam berapa saja paling sering muncul?
 Frekuensi: berapa sering suara itu muncul?
 Situasi: pada situasi apa yang paling sering muncul (saat sendiri/malam
hari)?
 Respon: apa yang diarasakan saat muncul?
 Upaya: apa yang dilakukan untuk menghilangkannya. Apakah
berhasil?
 Frekuensi halusinasi:
Seberapa sering
muncul?
Berapa kali dalam
Waktu terjadinya sehari?
Situasi pencetus:
halusinasi:
Situasi muncul
Kapan halusinasi
halusinasi?
terjadi?

Respon terhadap
Isi halusinasi:
halusinasi:
Mendengar atau
Perasaan saat ada
melihat apa?
halusinasi?
Suaranya berkata
Tindakan saat
apa?
halusinasi muncul?
 Tindakan Keperawatan
1. Tidak mendukung dan tidak membenatah halusinasi klien
Saya percaya, tetapi saya sendiri tidak mendengar/ melihat/ menghidu/
merasakan.
2. Latih klien melawan halusinasi dengan menghardik
 Contohkan: Jika muncul suara itu segera tutup telinga dan
katakana pada suara itu “ Jangan Ganggu Saya, Kamu Suara
Palsu, Saya Tidak Mau Dengar”
 Dampingi: Lakukan bersama-sama
 Mandiri:
Minta klien untuk melakukan sendiri. Tanyakan
bagaimana perasaannya.
 Ah...itu saja nggak
bisa!

Begini ya Pak
Rudi...??
Iya...benar sekali
Bapak!
 Tindakan Keperawatan
3. Latih klien mengabaikan halusinasi dengan bersikap
cuek.
 Jika suara itu datang abaikan saja dengan cuek. Ayo lakukan.
4. Latih klien mengalihkan (distraksi ) halusinasi dengan
bercakap-cakap
 Contohkan: Katakan “Ayo kita bercakap-cakap agar suara
yang mengganggu saya dapat dikendalikan”
 Dampingi: Mari kita cari teman/keluarga untuk bercakap-
cakap, yang mana temannya. Coba praktekkan
 Mandiri: buat jadwal dengan siapa klien akan bercakap-
cakap.
 Tindakan Keperawatan
4. Latih klien mengalihkan halusinasi (distraksi)
dengan melakukan kegiatan secara teratur
 Jelaskan: saat suara terdengar dapat dikendaalikan
dengan melakukan kegiatan. Identifikasi apa saja
kegiatan yang dapat dilakukan (merapikan TT, mencuci
piring, dll). Anjurkan klien memilih satu kegiatan.
 Dampingi: ajak klien merapikan TT dll
 Mandiri: buat jadwal kegiatannya.
 Tindakan Keperawatan
5. Latih klien minum obat dengan prinsip 6 benar
 Jelaskan obat yang diberikan doketr agar klien minum dengan benar dengan
prinsip 8 benar.
 Benar orang: setiap mau minum obat dicek yang obatnya namanya klien.
 Benar obat. Pertama Haloperidol, warnanya … kedua ……
 Benar maaanfaat. Obat ini untuk meningkatkan konsentrasi
 Benar dosis. Dosisnya …..5 mg
 Benar frekuensi. Dua kli jam 7 pagi dan jam 19 malam setelah makan
 Benar cara. Diminum dengan air minum yang cukup
 Pemberia Obat: Cek keamanan dan ketepatannya (Nama dan tangal lahir)
 Cek obat telah diminum
 Tindakan Keperawatan
6. Diskusikan menfaat yang didaptkan setelah
mempraktikkan latihan mengendalikan halusinasi
7. Berikan pujian pada kloien saat mampu
mempraktikkan latihan mengendalikan halusinasi.
 Tindakan pada Kelompok Klien

 TAK: Stimulais persepsi untuk Halusinasi

 Sesi 1: Menegnal halusinasi
 Sesi 2: Melawan halusinasi dengan menghardik
 Sesi 3: Melawan halusinasi dengan melakukan kegiatan terjadwal
 Sesi 4: Melawan halusinasi dengan bercakap-cakap
 Sesi 5: Patuh 6 benar minum obat
 Evaluasi

 Penurunan tanda dan gejala halusinasi

 Peningkatan kemampuan klien mengendalikan
halusinasi
 Peningkatan kemampuan keluarga dalam merawat klien
Terima Kasih...???
Asuhan Keperawatan
Risiko Perilaku Kekerasan

BY. NS. SUTRISNO, S.KEP.

 PENGERTIAN

 Risiko Perilaku Kekerasan merupakan berisiko membahayakan

secara fisik, emosi dan seksual pada diri sendiri atau orang lain
(PPNI, SDKI 2016)

 Perilaku kekerasan adalah kemarahan yang diekspresikan secara

berlebihan dan tidak terkendali secara verbal sampai dengan
mencederai orang lain dan atau merusak lingkungan (PPNI
SDKI,2016).
 Tanda dan Gejala : Mayor
Data Objektif: • Nada suara tinggi dan
Data Subjektif: bicara kasar
• Melotot
 Mengancam • Mendominasi pembicaraan
• Pandangan tajam
 Mengumat dengan • Sarkasme
• Tangan mengepal, rahang
kata-kata kasar mengatup • Merusak lingkungan
 Suara keras • Gelisah dan mondar mandir • Memukul orang lain
 Bicara ketus • Tekanan darah meningkat
• Nadi meningkat
• Pernapasan meningkat
• Mudah tersinggung
 Tanda dan Gejala : MINOR

Data Subjektif: Data Objektif:

 Mengatakan tidak senang
• Disorientasi
 Menyalahkan orang lain
• Wajah merah
 Mengatakan diri berkuasa
• Postur tubuh kaku
 Merasa gagal mencapai tujuan
 Mengungkapkan keinginan tidak • Sinis
realistis dan minta dipenuhi
• Bermusuhan
 Suka mengejek dan mengkritik
• Menarik diri
Diagnosa Keperawatan

Risiko Perilaku
Perilaku Kekerasan
Kekerasan
 TUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN

Klien mampu :
 Membina hubungan saling percaya
 Menjelaskan penyebab marah
 Menjelaskan perasaan saat penyebab marah/perilaku kekerasan
 Menjelaskan perilaku yang dilakukan saat marah
 Menyebutkan cara mengontrol rasa marah/perilaku kekerasan
 Melakukan kegiatan fisik dalam menyalurkan kemarahan
 Memakan obat secara teratur
 Mengontrol Berbicara yang baik saat marah
 Melakukan kegiatan ibadah untuk mengendalikan rasa marah
 TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Membina hubungan saling percaya
2. Kaji tanda dan gejala RPK, penyebab, kemampuan mengatasinya dan akibatnya
 Penyebab.: apa yang menyebabkan klien marah. Apakah disertai rasa kesal atau kecewa, dan ingin
memukul
 Tanda dan gejala: apa yang dirasakan saat marah, apakah merasa tegang, tangan mengepal dll.
 Akibat: apakah akibat dengan cara marah demikian? Apakah dengan cara spt itu marahnya hilang
3. Latih pasien cara mengontrol perilaku kekerasan secara:
 Fisik: tarik nafas dalam, pukul kasur dan batal.
 Contohkah; Tarik napas dalam, pukul kasur dan bantal, senam >>>> kegiatan untuk penyaluran
energy
 Dampingi: melakukan bersama-sama
 Mandiri: Klien melakukan secara mandiri
 TINDAKAN KEPERAWATAN
 Sosial/verbal: bicara yang baik: mengungkapkan,marahnya
Contohkah; klien dapat berlatih meminta dengan santun, menolak dengan
tepat dan mengungkapkan rasa tidak senang
Dampingi: melakukan bersama-sama
Mandiri: Klien melakukan secara mandiri
 Spiritual: sholat/berdoa sesuai keyakinan pasien:
 Contohkah; apa kegiatan ibadah yang dapat dilakukan setiap hari, apa yang diarasak setelah
melakukan ibadah
 Dampingi: melakukan bersama-sama (sesuai dengan agama dan keyakinan)
 Mandiri: Klien melakukan secara mandiri
 Patuh minum obat
 Tindakan pada Kelompok Klien

 TAK: STIMULASI PERSEPSI

 Sesi 1: Mengenal PK yg biasa dilakukam
 Sesi 2: Mencegah PK secara fisik
 Sesi 3: Mencegah PK dengan cara verbal
 Sesi 4: Mencegah PK dengan cara spiritual
 Sesi 5: Mencegah PK dengan cara patuh mengkonsumsi obat
 TINDAKAN KOLABORASI

1. Melakukan kolaborasi dengan dokter menggunakan pendekatan

ISBAR dan TBaK
2. Memberikan program terapi dokter (obat): Edukasi prinsip 8
benar sesuai konsep safety pemberian obat.
3. Mengobseravsi manfaat dan efek samping obat
 Evaluasi

 Penurunan tanda dan gejala PK

 Peningkatan kemampuan klien mengatasi PK
 Peningkatan kemampuan keluarga dalam merawat klien