SURAT PERNYATAAN IJIN DARI ORANG TUA / WALI SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ……………………………………………………
NIK : ……………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
……………………………………………………
Orang Tua / Wali Siswa dari :
Nama Siswa : ……………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………
Kompetensi Keahlian : ……………………………………………………

MENYATAKAN

bahwa saya MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN *) anak saya untuk mengikuti

pembelajaran tatap muka dengan protokoler kesehatan COVID-19 dengan kesedian bahwa :
1. Saya akan mendampingi persiapan tatap muka dengan membekali 2 (dua) masker,
minuman dan makanan untuk keperluan anak saya.;
2. Akan mengantar dan menjemput anak saya oleh keluarga dalam satu KK (Kartu
Keluarga);
3. Saya akan minta ijin tidak masuk apabila kondisi anak saya sedang sakit;
4. Saya akan membekali anak saya hand sanitazer dari rumah, meskipun di sekolah
sudah disediakan wastafel;
5. Saya akan memastikan anak saya memakai faceshield dan masker ketika memasuki
area sekolah.
Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dan tekanan dari pihak manapun.
Klaten, …. September 2021

Yang Membuat Pernyataan

Orang Tua / Wali Siswa

Materai 10.000

( ………………………………………….. )
*) coret yg tidak diperlukan