KEPUTUSAN KELOMPOK MASYARAKAT “MANUNGGAL KARSO”

KELURAHAN BARENG LOR KECAMATAN KLATEN UTARA

KABUPATEN KLATEN

NOMOR : SK/03/MK/TAHUN 2023

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA PEKERJAAN
PEMBANGUNAN SUMUR RESAPAN DANGKAL
TAHUN 2023
KELOMPOK MASYARAKAT “MANUNGGAL KARSO”
Menimbang : a. Bahwa agar pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan Sumur Resapan
Dangkal Tahun 2023 berjalan dengan baik tepat sasaran, tepat manfaat
dan tepat waktu perlu dibentuk Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan
Sumur Resapan Dangkal Tahun 2023;
b. Bahwa untuk maksud tersebut dalam huruf a perlu ditetapkan Surat
Keputusan Kelompok Masyarakat “Manunggal Karso” Kelurahan
Bareng Lor Kecamatan Klaten Utara.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
2. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 3 Tahun 2018 tentang
Pengelolaan Air Tanah;
3. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 13 Tahun 2022
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa
Tengah Tahun Anggaran 2023 (Lembaran Daerah Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2022 Nomor 13);
4. Peraturan Daerah Kabupaten Klaten Nomor 2 Tahun 2008 tentang
penetapan kewenangan urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten
Klaten.
5. Peraturan Daerah Kabupaten Klaten Nomor 32 Tahun 2008 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kelurahan.
6. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 27 Tahun 2020 tentang
Standar Harga Satuan Provinsi Jawa Tengah (Berita Daerah Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2020 Nomor 27);
7. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 41 Tahun 2022 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa
Tengah Tahun Anggaran 2023 (Berita Daerah Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2022 Nomor 41);
8. Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor 911/023 tentang
Penunjukan Pejabat Pengelola Keuangan pada Dinas Energi Dan
Sumber Daya Mineral Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2022;
9. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah No.
8 Tahun 2018 tentang Pedoman Swakelola;
10. SK Kepala Dinas No. 875.1/10039/APBD/XII Tahun 2022 tentang
Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen APBD Tahun Anggaran 2023
Pada Dinas Energi Dan Sumber Daya Mineral Apbd Provinsi Jawa
Tengah;
11. Surat Keputusan Kepala Kelurahan Bareng Lor Kabupaten Klaten
Nomor 145/09/III/32.7/2023 tentang Pembentukan Kelompok
Masyarakat (POKMAS) Manunggal Karso Kelurahan Bareng Lor
Kecamatan Klaten Utara Kabupaten Klaten;
12. Kontrak Swakelola Nomor : 001/SRD/KAB.KLT/IV/2023 tanggal 03
April 2023 tentang Pekerjaan Pembangunan Sumur Resapandi
Kabupaten Klaten.

Memperhatikan : Hasil rapat musyawarah Kelompok Masyarakat “Manunggal Karso”

Kelurahan Bareng Lor Kecamatan Klaten Utara,Kabupaten Klaten untuk
membentuk Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan Sumur Resapan
Dangkal Tahun 2023.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan Sumur Resapan
Dangkal Tahun 2023 dengan personil Tim Pelaksana sebagaimana tersebut
pada lampiran Surat Keputusan ini.

KEDUA : Tim Pelaksana Kegiatan sebagaimana dimaksud diktum KESATU

keputusan ini mempunyai tugas dan tanggungjawab sebagai berikut :
1. Membuat proposal kegiatan sesuai kebutuhan masyarakat;
2. Melaksanakan kegiatan dengan baik, terarah, tepat sasaran, tepat
manfaat , tepat waktu, partisipatif dan akuntabel;
3. Mengelola dan mempertanggung jawabkan dana kegiatan;
4. Mengadministrasikan segala dokumen kegiatan;
5. Membuat laporan pertanggung jawaban akhir kegiatan.

KETIGA : Tim Pelaksana Kegiatan sebagaimana disebut dalam diktum KESATU

Keputusan ini dalam melaksanakan tugasnya bertanggungjawab kepada
Kelompok Masyarakat Manunggal Karso Kelurahan Bareng Lor Kecamatan
Klaten Utara Kabupaten Klaten.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya Keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pekerjaan Sumur Resapan Dangkal Tahun 2023.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Bareng Lor Klaten Utara

Pada tanggal : 03 April 2023

KELOMPOK MASYARAKAT MANUNGGAL KARSO

KELURAHAN BARENG LOR
KECAMATAN KLATEN UTARA

Mengetahui,
LURAH BARENG LOR KOORDINATOR POKMAS
MANUNGGAL KARSO

SULEKSI EKAWATI,SE.MM PONCO ARI WIBOWO

Nip 19781107 2006 04 2 001
Tembusan :
1. Arsip.
 LAMPIRAN :
KEPUTUSAN POKMAS MANUNGGAL KARSO
NOMOR : SK/03/MK/TAHUN 2023
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM
PELAKSANA PEKERJAAN
PEMBANGUNAN SUMUR
RESAPAN DANGKAL TAHUN
2023

SUSUNAN TIM PELAKSANA

PEKERJAAN SUMUR RESAPAN DANGKAL
TAHUN 2020

No. Nama Unsur / Jabatan Kedudukan Dalam Tim

1 TRI DOYO Anggota POKMAS Ketua
2 BADJA
Anggota POKMAS Sekretaris
JUMANTORO

KELOMPOK MASYARAKAT MANUNGGAL KARSO

KELURAHAN BARENG LOR
KECAMATAN KLATEN UTARA

Mengetahui,
LURAH BARENG LOR KOORDINATOR POKMAS
MANUNGGAL KARSO

SULEKSI EKAWATI,SE.MM PONCO ARI WIBOWO

Nip 19781107 2006 04 2 001

Tembusan :
1. Arsip.
 KEPUTUSAN KELOMPOK MASYARAKAT “MANUNGGAL KARSO”
KELURAHAN BARENG LOR KECAMATAN KLATEN UTARA
KABUPATEN KLATEN

NOMOR : SK/04/MK/TAHUN 2023

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGAWAS PEKERJAAN
PEMBANGUNAN SUMUR RESAPAN DANGKAL
TAHUN 2023
KELOMPOK MASYARAKAT “MANUNGGAL KARSO”
Menimbang : a. Bahwa agar pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan Sumur Resapan
Dangkal Tahun 2023 berjalan dengan baik tepat sasaran, tepat manfaat
dan tepat waktu perlu dibentuk Tim Pengawas Kegiatan Pembangunan
Sumur Resapan Dangkal Tahun 2023;
b. Bahwa untuk maksud tersebut dalam huruf a perlu ditetapkan Surat
Keputusan Kelompok Masyarakat “Manunggal Karso” Kelurahan
Bareng Lor Kecamatan Klaten Utara.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
2. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 3 Tahun 2018 tentang
Pengelolaan Air Tanah;
3. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 13 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun
Anggaran 2023 (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2022
Nomor 13);
4. Peraturan Daerah Kabupaten Klaten Nomor 2 Tahun 2008 tentang
penetapan kewenangan urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten Klaten.
5. Peraturan Daerah Kabupaten Klaten Nomor 32 Tahun 2008 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kelurahan.
6. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 27 Tahun 2020 tentang
Standar Harga Satuan Provinsi Jawa Tengah (Berita Daerah Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2020 Nomor 27);
7. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 41 Tahun 2022 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa
Tengah Tahun Anggaran 2023 (Berita Daerah Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2022 Nomor 41);
8. Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor 911/023 tentang Penunjukan
Pejabat Pengelola Keuangan pada Dinas Energi Dan Sumber Daya
Mineral Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2022;
9. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah No.
8 Tahun 2018 tentang Pedoman Swakelola;
10. SK Kepala Dinas No. 875.1/10039/APBD/XII Tahun 2022 tentang
Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen APBD Tahun Anggaran 2023
Pada Dinas Energi Dan Sumber Daya Mineral Apbd Provinsi Jawa
Tengah;
11. Surat Keputusan Kepala Kelurahan Bareng Lor Kabupaten Klaten
Nomor 145/09/III/32.7/2023 tentang Pembentukan Kelompok
Masyarakat (POKMAS) Manunggal Karso Kelurahan Bareng Lor
Kecamatan Klaten Utara Kabupaten Klaten;
12. Kontrak Swakelola Nomor : 001/SRD/KAB.KLT/IV/2023 tanggal 03
April 2023 tentang Pekerjaan Pembangunan Sumur Resapandi
Kabupaten Klaten.

Memperhatikan : Hasil rapat musyawarah Kelompok Masyarakat “Manunggal Karso”

Kelurahan Bareng Lor Kecamatan Klaten Utara,Kabupaten Klaten untuk
membentuk Tim Pengawas Kegiatan Pembangunan Sumur Resapan Dangkal
Tahun 2023.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Pengawas Kegiatan Pembangunan Sumur Resapan Dangkal
Tahun 2023 dengan personil Tim Pelaksana sebagaimana tersebut pada
lampiran Surat Keputusan ini.

KEDUA : Tim Pelaksana Kegiatan sebagaimana dimaksud diktum KESATU keputusan

ini mempunyai tugas dan tanggungjawab sebagai berikut :
1. Melaksanakan Pengawasan terhadap pekerjaan;
2. Melakukan koordinasi dengan Tim Pelaksana.

KETIGA : Tim Pengawas Kegiatan sebagaimana disebut dalam diktum KESATU

Keputusan ini dalam melaksanakan tugasnya bertanggungjawab kepada
Koordinator Kelompok Masyarakat Manunggal Karso Kelurahan Bareng Lor
Kecamatan Klaten Utara Kabupaten Klaten.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya Keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pekerjaan Sumur Resapan Dangkal Tahun 2023.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Bareng Lor Klaten Utara

Pada tanggal : 03 April 2023

KELOMPOK MASYARAKAT MANUNGGAL KARSO

KELURAHAN BARENG LOR
KECAMATAN KLATEN UTARA

Mengetahui,
LURAH BARENG LOR KOORDINATOR POKMAS
MANUNGGAL KARSO

SULEKSI EKAWATI,SE.MM PONCO ARI WIBOWO

Nip 19781107 2006 04 2 001
Tembusan :
1. Arsip.

LAMPIRAN :
KEPUTUSAN POKMAS MANUNGGAL KARSO
NOMOR : SK/04/MK/TAHUN 2023
 TENTANG : PEMBENTUKAN TIM
PENGAWAS PEKERJAAN
PEMBANGUNAN SUMUR
RESAPAN DANGKAL TAHUN
2023

SUSUNAN TIM PELAKSANA

PEKERJAAN SUMUR RESAPAN DANGKAL
TAHUN 2020

No. Nama Unsur / Jabatan Kedudukan Dalam Tim

1 JOKO HARJONO DINAS LINGKUNGAN HIDUP
Ketua
HARNADI,S.Sos KABUPATEN KLATEN
2 HARNADI,S.Sos WAKIL KETUA POKMAS Sekretaris

KELOMPOK MASYARAKAT MANUNGGAL KARSO

KELURAHAN BARENG LOR
KECAMATAN KLATEN UTARA

Mengetahui,
LURAH BARENG LOR KOORDINATOR POKMAS
MANUNGGAL KARSO

SULEKSI EKAWATI,SE.MM PONCO ARI WIBOWO

Nip 19781107 2006 04 2 001

Tembusan :
1. Arsip.
 KEPUTUSAN KELOMPOK MASYARAKAT “MANUNGGAL KARSO”
KELURAHAN BARENG LOR KECAMATAN KLATEN UTARA
KABUPATEN KLATEN

NOMOR : SK/02/MK/TAHUN 2023

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PERSIAPAN PEKERJAAN
PEMBANGUNAN SUMUR RESAPAN DANGKAL
TAHUN 2023
KELOMPOK MASYARAKAT “MANUNGGAL KARSO”

Menimbang : a. Bahwa agar persiapan Pekerjaan Pembangunan Sumur Resapan

Dangkal Tahun Anggaran 2023 berjalan dengan baik tepat sasaran,
tepat manfaat dan tepat waktu perlu dibentuk Tim Persiapan
Pekerjaan Pembangunan Sumur Resapan Dangkal Tahun
Anggaran 2023.
b. Bahwa untuk maksud tersebut dalam huruf a perlu ditetapkan Surat
Keputusan Kelompok Masyarakat “Manunggal Karso” Kelurahan
Bareng Lor Kecamatan Klaten Utara
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
2. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 3 Tahun 2018
tentang Pengelolaan Air Tanah;
3. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 13 Tahun 2022
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa
Tengah Tahun Anggaran 2023 (Lembaran Daerah Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2022 Nomor 13);
4. Peraturan Daerah Kabupaten Klaten Nomor 2 Tahun 2008 tentang
penetapan kewenangan urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten
Klaten.
5. Peraturan Daerah Kabupaten Klaten Nomor 32 Tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kelurahan.
6. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 27 Tahun 2020 tentang
Standar Harga Satuan Provinsi Jawa Tengah (Berita Daerah
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2020 Nomor 27);
7. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 41 Tahun 2022 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi
Jawa Tengah Tahun Anggaran 2023 (Berita Daerah Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2022 Nomor 41);
8. Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor 911/023 tentang
Penunjukan Pejabat Pengelola Keuangan pada Dinas Energi Dan
Sumber Daya Mineral Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2022;
9. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
No. 8 Tahun 2018 tentang Pedoman Swakelola;
10. SK Kepala Dinas No. 875.1/10039/APBD/XII Tahun 2022 tentang
Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen APBD Tahun Anggaran
2023 Pada Dinas Energi Dan Sumber Daya Mineral Apbd Provinsi
Jawa Tengah;
11. Surat Keputusan Kepala Kelurahan Bareng Lor Kabupaten Klaten
Nomor 145/09/III/32.7/2023 tentang Pembentukan Kelompok
Masyarakat (POKMAS) Manunggal Karso Kelurahan Bareng Lor
Kecamatan Klaten Utara Kabupaten Klaten;
12. Kontrak Swakelola Nomor : 001/SRD/KAB.KLT/IV/2023 tanggal
03 April 2023 tentang Pekerjaan Pembangunan Sumur Resapandi
Kabupaten Klaten.

Memperhatikan : Hasil rapat musyawarah Kelompok Masyarakat Manunggal Karso

Kelurahan Bareng Lor Kecamatan Klaten Utara Kabupaten Klaten
untuk membentuk Tim Persiapan Pekerjaan Pembangunan Sumur
Resapan Dangkal Tahun Anggaran 2023.
.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Persiapan Kegiatan Pembangunan Sumur Resapan
Dangkal Tahun Anggaran 2023 dengan personil Tim Persiapan sebagaimana
tersebut pada lampiran Surat Keputusan ini.

KEDUA : Tim Persiapan Kegiatan sebagaimana dimaksud dicantum KESATU

keputusan ini mempunyai tugas dan tanggungjawab sebagai berikut :
1. Membuat proposal kegiatan sesuai kebutuhan masyarakat mengacu
pada hasil musrenbang kelurahan;
2. Membuat gambar teknis, rencana anggaran biaya;
3. Menentukan lokasi kegiatan pembuatan sumur resapan dangkal;
4. Melakukan koordinasi dengan tim pelaksana.

KETIGA : Tim Persiapan Pekerjaan sebagaimana disebut dalam diktum KESATU

Keputusan ini dalam melaksanakan tugasnya bertanggungjawab kepada
Kelompok Masyarakat Manunggal Karso Kelurahan Bareng Lor Kecamatan
Klaten Utara Kabupaten Klaten.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya Keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pekerjaan Sumur Resapan Dangkal tahun 2023.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Klaten
Pada tanggal : 03 April 2023

KELOMPOK MASYARAKAT MANUNGGAL KARSO

KELURAHAN BARENG LOR
KECAMATAN KLATEN UTARA

Mengetahui,
LURAH BARENG LOR KOORDINATOR POKMAS
MANUNGGAL KARSO

SULEKSI EKAWATI,SE.MM PONCO ARI WIBOWO

Nip 19781107 2006 04 2 001

Tembusan :
1. Arsip.
 LAMPIRAN :
KEPUTUSAN POKMAS MANUNGGAL KARSO
NOMOR : SK/02/MK/TAHUN 2023
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM
PERSIAPAN PEKERJAAN
PEMBANGUNAN SUMUR
RESAPAN DANGKAL TAHUN
2023

SUSUNAN TIM PERSIAPAN

PEKERJAAN SUMUR RESAPAN DANGKAL
TAHUN 2023

No. Nama Unsur / Jabatan Kedudukan Dalam Tim

1 SIDIK WIKANTORO Anggota POKMAS Ketua
2 TRIDOYO Anggota POKMAS Sekretaris

KELOMPOK MASYARAKAT MANUNGGAL KARSO

KELURAHAN BARENG LOR
KECAMATAN KLATEN UTARA

Mengetahui,
LURAH BARENG LOR KOORDINATOR POKMAS
MANUNGGAL KARSO

SULEKSI EKAWATI,SE.MM PONCO ARI WIBOWO

Nip 19781107 2006 04 2 001

Tembusan :
1. Arsip.
 KELOMPOK MASYARAKAT
(POKMAS) MANUNGGAL KARSO
KELURAHAN BARENG LOR
Seketariat : Jl.Manggala No.2, Gunungan, Bareng Lor, Kecamatan Klaten Utara,
KLATEN 57431 Telp. (0272) 321073
Klaten, 03 April 2023
Nomor : 01/SP/KPM-MK/IV/2023 Kepada Yth.
Lampiran : 1 (satu) Pimpinan Tb.Berkah Putra
Perihal : Pemesanan Material di-
Klaten

SURAT PESANAN BARANG

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Pekerjaan Pembangunan Sumur Resapan Dangkal di Keluarahan

Bareng Lor Kecamatan Klaten Utara Kabupaten Klaten yang dilakukan secara swakelola tipe 4
oleh Pokmas “MANUNGGAL KARSO” untuk Dinas Energi Dan Sumber Daya Mineral
Provinsi Jawa Tengah dengan nomor kontrak 001/SRD/KAB.KLT/IV/2023 tanggal 03 April
2023, maka dengan ini kami meminta Saudara untuk menyediakan Barang Pesanan Berupa : 120
unit Buis Beton diameter 70-100 cm, tinggi 50 cm

Penyerahan barang kami tunggu paling lambat tanggal 05 April 2023. Pembayaran akan
kami lakukan setelah barang kami terima. Terima kasih.

Hormat kami,

Ketua
POKMAS “MANUNGGAL KARSO”

PONCO ARI WIBOWO

 DAFTAR PESANAN BARANG
Pekerjaan Pembangunan Sumur Resapan Dangkal di Kabupaten Klaten
Pokmas “MANUNGGAL KARSO”
Jl.Manggala No.2, Gunungan, Bareng Lor, Kecamatan Klaten Utara,Kabupaten Klaten

No NAMA BARANG VOLUME

1 Buis Beton diameter 70 - 100 cm 120 unit

Klaten, 03 April 2023

Ketua
POKMAS “MANUNGGAL KARSO”

PONCO ARI WIBOWO

 KELOMPOK MASYARAKAT
(POKMAS) MANUNGGAL KARSO
KELURAHAN BARENG LOR
Seketariat : Jl.Manggala No.2, Gunungan, Bareng Lor, Kecamatan Klaten Utara,
KLATEN 57431 Telp. (0272) 321073
Klaten, 06 April 2023
Nomor : 02/SP/KPM-MK/IV/2023 Kepada Yth.
Lampiran : 1 (satu) Pimpinan Tb.Fina Jaya
Perihal : Pemesanan Material di-
Klaten

SURAT PESANAN BARANG

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Pekerjaan Pembangunan Sumur Resapan Dangkal di Keluarahan

Bareng Lor Kecamatan Klaten Utara Kabupaten Klaten yang dilakukan secara swakelola tipe 4
oleh Pokmas “MANUNGGAL KARSO” untuk Dinas Energi Dan Sumber Daya Mineral
Provinsi Jawa Tengah dengan nomor kontrak 001/SRD/KAB.KLT/IV/2023 tanggal 03 April
2023, maka dengan ini kami meminta Saudara untuk menyediakan Barang Pesanan Berupa :

 Tutup Buis Beton diameter 70 - 100 cm (30 unit);

 Prasasti Nama Pekerjaan (30 unit);
 Pipa PVC 3" (30 unit) dan aksesorisnya,
Penyerahan barang kami tunggu paling lambat tanggal 07 April 2023. Pembayaran akan
kami lakukan setelah barang kami terima. Terima kasih.

Hormat kami,

Ketua
POKMAS “MANUNGGAL KARSO”

PONCO ARI WIBOWO

 DAFTAR PESANAN BARANG
Pekerjaan Pembangunan Sumur Resapan Dangkal di Kabupaten Klaten
Pokmas “MANUNGGAL KARSO”
Jl.Manggala No.2, Gunungan, Bareng Lor, Kecamatan Klaten Utara,Kabupaten Klaten

No NAMA BARANG VOLUME

1 Tutup Buis Beton diameter 70 - 100 cm 30 unit

2 Prasasti Nama Pekerjaan 30 unit
3 Pipa PVC 3" dan aksesoris :
- Pipa PVC Ø3” @400cm x 15 pcs 15 pcs
- Tutup Pipa PVC Ø3” (120 pcs) 120 pcs
- Kenee/sambungan pipa Ø3” (120 pcs) 120 pcs

Klaten, 06 April 2023

Ketua
POKMAS “MANUNGGAL KARSO”

PONCO ARI WIBOWO

 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
MANUNGGAL KARSO
KELURAHAN BARENG LOR
Seketariat : Jl.Manggala No.2, Gunungan, Bareng Lor, Kecamatan Klaten Utara,
KLATEN 57431 Telp. (0272) 321073

Klaten, April 2023

Nomor : 02/PP/KPM-MK/IV/2023 Kepada Yth.
Lamp : 1 (satu) Kepala Dinas ESDM Prov. Jateng
Perihal : Permohonan Pembayaran Jl. Madukoro Blok AA-BB
Material No. 44
di-
Semarang

Berdasarkan Kontrak Swakelola nomor 001/SRD/KAB.KLT/IV/2023 pada tanggal 03

April 2023, surat nomor : 02/SP/KPM-MK/IV/2023 perihal Pemesanan Material kepada
TB.FINA JAYA dan surat nomor 02/TB-FJ/IV/2023 perihal Permohonan Pembayaran Material
oleh TB.FINA JAYA, bahwa material berupa :
 Tutup Buis Beton diameter 70 - 100 cm (30 unit);
 Prasasti Nama Pekerjaan (30 unit);
 Pipa PVC 3" (30 unit) dan aksesorisnya,
telah kami terima pada tanggal 6,7 April 2023, bersama ini kami mengajukan permohonan
pembayaran dengan total harga sebesar Rp. 21.900.000,- (dua puluh satu juta sembilan ratus
ribu rupiah).

Selanjutnya mohon kiranya dapat dilakukan pembayaran melalui nomor rekening 3-074-09969-
5 Bank Jateng Cabang Klaten atas nama POKMAS MANUNGGAL KARSO.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
KETUA POKMAS
“MANUNGGAL KARSO”

PONCO ARI WIBOWO

 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
MANUNGGAL KARSO
KELURAHAN BARENG LOR
Seketariat : Jl.Manggala No.2, Gunungan, Bareng Lor, Kecamatan Klaten Utara,
KLATEN 57431 Telp. (0272) 321073

HARGA BARANG
HARGA JUMLAH HARGA
No NAMA BARANG VOLUME SATUAN

1 Tutup Buis Beton diameter 70 - 100 cm 30 unit 200.000 6.000.000

2 Prasasti Nama Pekerjaan 30 unit 450.000 13.500.000
3 Pipa PVC 3" dan aksesoris :
- Pipa PVC Ø3” @400cm x 15
15 pcs 20.000 300.000
pcs
- Tutup Pipa PVC Ø3” (120 pcs) 120 pcs 5.500 660.000
- Kenee/sambungan pipa Ø3”
120 pcs 10.000 1.200.000
(120 pcs)
- Lem pipa 3 pcs 80.000 240.000

JUMLAH Rp 21.900.000,00
Terbilang : Dua puluh satu juta sembilan ratus ribu rupiah

Klaten, April 2023

KETUA POKMAS “MANUNGGAL KARSO”

PONCO ARI WIBOWO

 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
MANUNGGAL KARSO
KELURAHAN BARENG LOR
Seketariat : Jl.Manggala No.2, Gunungan, Bareng Lor, Kecamatan Klaten Utara,
KLATEN 57431 Telp. (0272) 321073

Klaten, April 2023

Nomor : 02/PP/KPM-MK/IV/2023 Kepada Yth.
Lamp : 1 (satu) Kepala Dinas ESDM Prov. Jateng
Perihal : Permohonan Pembayaran Jl. Madukoro Blok AA-BB
Material No. 44
di-
Semarang

Berdasarkan Kontrak Swakelola nomor 001/SRD/KAB.KLT/IV/2023 pada tanggal 03

April 2023, surat nomor : 01/SP/KPM-MK/IV/2023 perihal Pemesanan Material kepada
TB.BERKAH PUTRA dan surat nomor 01/TB-PBB/IV/2023 perihal Permohonan Pembayaran
Material oleh TB.BERKAH PUTRA BATAKO, bahwa material berupa 120 unit buis beton
dengan diameter 70 - 100 cm, tinggi 50 cm telah kami terima pada tanggal 3,4,5 April 2023,
bersama ini kami mengajukan permohonan pembayaran dengan total harga sebesar Rp Rp.
45.600.000,- (empat puluh lima juta enam ratus ribu rupiah).
Selanjutnya mohon kiranya dapat dilakukan pembayaran melalui nomor rekening 3-074-
09969-5 Bank Jateng Cabang Klaten atas nama POKMAS MANUNGGAL KARSO.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
KETUA POKMAS
“MANUNGGAL KARSO”

PONCO ARI WIBOWO

 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
MANUNGGAL KARSO
KELURAHAN BARENG LOR
Seketariat : Jl.Manggala No.2, Gunungan, Bareng Lor, Kecamatan Klaten Utara,
KLATEN 57431 Telp. (0272) 321073

HARGA BARANG
HARGA JUMLAH HARGA
No NAMA BARANG VOLUME SATUAN

1 Buis Beton diameter 70 - 100 cm 120 unit 380.000 45.600.000

JUMLAH Rp 45.600.000,00
Terbilang : empat puluh lima juta enam ratus ribu rupiah

Klaten, April 2023

KETUA POKMAS “MANUNGGAL KARSO”

PONCO ARI WIBOWO

 Klaten,05 April 2023
Nomor : 01/TB-PBB/IV/2023 Kepada Yth.
Lamp : 1 (satu) POKMAS “MANUNGGAL KARSO”
Perihal : Permohonan Pembayaran Kel.Bareng Lor Klaten Utara
Material
di-
Klaten

Dengan hormat,

Berdasarkan surat nomor : 01/SP/KPM-MK/IV/2023.perihal Pemesanan Material oleh Pokmas

“Manunggal Karso” Kelurahan Bareng Lor, bahwa material berupa:
1. Buis Beton diameter 70-100 cm, tinggi 50 cm sejumlah 120 unit
telah kami kirimkan kepada Pokmas “Manunggal Karso” Kelurahan Bareng Lor dengan
alamat Jl.Manggala No.2, Gunungan, Bareng Lor, Kecamatan Klaten Utara Kabupaten Klaten
pada tanggal 03,04,05 April 2023, bersama ini kami mengajukan permohonan pembayaran
dengan total harga sebesar Rp. 45.600.000,- (empat puluh lima juta enam ratus ribu rupiah).
.
Selanjutnya mohon kiranya dapat dilakukan pembayaran. Demikian atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
TB.BERKAH PUTRA

QOMARUDIN
Pimpinan
 HARGA BARANG
HARGA JUMLAH HARGA
No NAMA BARANG VOLUME SATUAN

1 Buis Beton diameter 70 - 100 cm 120 unit 380.000 45.600.000

JUMLAH Rp 45.600.000,00
Terbilang : empat puluh lima juta enam ratus ribu rupiah

Klaten, April 2023

TB.BERKAH PUTRA

QOMARUDIN
Pimpinan
BUKTI PENERIMAAN BARANG
TB.BERKAH PUTRA
TB.BERKAH PUTRA 03/04/2023

Jetis,Karangnongko,Klaten
Klaten,Jawa Tengah INVOICE NO.01.1/TB-PBB/IV/2023

6285878760834
BILL TO SHIP TO

TB.BERKAH PUTRA POKMAS "MANUNGGAL KARSO"

Jetis,Karangnongko,Klaten Jl.Manggala No.2, Gunungan, Bareng Lor,
Kecamatan Klaten Utara,Kabupaten Klaten
+6285878760834 (0272) 321073
manunggalkarsoo@gmail.com
HARGA
RINCIAN BARANG VOL TOTAL
SATUAN
Pengadaan Buis Beton diameter 70-100 cm, tinggi 50 cm 120 45.600.000
380.000
0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

Remarks / Payment Instructions: SUBTOTAL 45.600.000

PENERIMA BARANG DISCOUNT

-

TOTAL Rp 45.600.000,00

TRI DOYO
 Klaten,06 April 2023
Nomor : 02/TB-FJ/IV/2023 Kepada Yth.
Lamp : 1 (satu) POKMAS “MANUNGGAL KARSO”
Perihal : Permohonan Pembayaran Kel.Bareng Lor Klaten Utara
Material
di-
Klaten

Dengan hormat,

Berdasarkan surat nomor : 02/SP/KPM-MK/IV/2023.perihal Pemesanan Material oleh Pokmas

“Manunggal Karso” Kelurahan Bareng Lor, bahwa material berupa:
 Tutup Buis Beton diameter 70 - 100 cm (30 unit);
 Prasasti Nama Pekerjaan (30 unit);
 Pipa PVC 3" (30 unit) dan aksesorisnya,
telah kami kirimkan kepada Pokmas “Manunggal Karso” Kelurahan Bareng Lor dengan alamat
Jl.Manggala No.2, Gunungan, Bareng Lor, Kecamatan Klaten Utara Kabupaten Klaten pada
tanggal 06,07 April 2023, bersama ini kami mengajukan permohonan pembayaran dengan total
harga sebesar Rp. 21.900.000,- (dua puluh satu juta sembilan ratus ribu rupiah).

.
Selanjutnya mohon kiranya dapat dilakukan pembayaran. Demikian atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
TB.FINA JAYA

H.ZAMRONI
Pimpinan
 HARGA BARANG
HARGA JUMLAH HARGA
No NAMA BARANG VOLUME SATUAN

1 Tutup Buis Beton diameter 70 - 100 cm 30 unit 200.000 6.000.000

Prasasti Nama Pekerjaan 30 unit 450.000 13.500.000
Pipa PVC 3" dan aksesoris :
- Pipa PVC Ø3” @400cm x 15
15 pcs 20.000 300.000
pcs
- Tutup Pipa PVC Ø3” (120 pcs) 120 pcs 5.500 660.000
- Kenee/sambungan pipa Ø3”
120 pcs 10.000 1.200.000
(120 pcs)
- Lem pipa 3 pcs 80.000 240.000

JUMLAH Rp 21.900.000,00
Terbilang : : Dua puluh satu juta sembilan ratus ribu rupiah

Klaten, April 2023

TB.FINA JAYA

H.ZAMRONI
Pimpinan
BUKTI PENERIMAAN BARANG
TB.FINA JAYA
TB.FINA JAYA 05/04/2023

Gambiran,Kanoman,Karangnongko,Klaten
Klaten,Jawa Tengah INVOICE NO.01.1/TB-PBB/IV/2023

6285878760834
BILL TO SHIP TO

TB.FINA JAYA POKMAS "MANUNGGAL KARSO"

Gambiran,Kanoman,Karangnongko,Klaten Jl.Manggala No.2, Gunungan, Bareng Lor,
Kecamatan Klaten Utara,Kabupaten Klaten
+6285878760834 (0272) 321073
manunggalkarsoo@gmail.com
HARGA
RINCIAN BARANG VOL TOTAL
SATUAN
Tutup Buis Beton diameter 70 - 100 cm 30 unit 200.000 6.000.000

Prasasti Nama Pekerjaan 30 unit 450.000 13.500.000

Pipa PVC 3" dan aksesoris : 0,00

Pipa PVC Ø3” @400cm x 15 pcs 15 pcs 20.000 300.000

Tutup Pipa PVC Ø3” (120 pcs) 120 pcs 5.500 660.000

Kenee/sambungan pipa Ø3” (120 pcs) 120 pcs 10.000 1.200.000

Lem pipa 3 pcs 80.000 240.000

0,00

0,00

0,00

Remarks / Payment Instructions: SUBTOTAL 21.900.000

PENERIMA BARANG DISCOUNT

-

TOTAL
Rp21.900.000,00

TRI DOYO
 PEMERINTAH PROVINSI
JAWA TENGAH
SKPD/BADAN/DINAS/KANTOR : DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PROV. JATENG KETERANGAN
TAHUN ANGGARAN : 2023 No. Barang-barang termasuk telah masuk buku
SURAT BUKTI PENGELUARAN persediaan / inventaris pada tgl. …….
Dibayarkan Kepada : (Terlampir) Jumlah Kotor Pajak Jumlah Bersih
Uang sejumlah Rp. 6,000,000 Enam juta rupiah 6,000,000 360,000 5,640,000

Yaitu untuk pembayaran : Honorarium Tim Persiapan untuk 30 unit Sumur Resapan
Dangkal an.SIDIK WIKANTORO Pekerjaan Pembangunan Sumur Resapan Dangkal di Kabupaten
Magelang pada Kegiatan Penetapan Zona Konservasi Air Tanah pada Cekungan Air Tanah Dalam
Daerah Provinsi

Pengeluaran/pembelian dilakukan berdasarkan

Untuk Pekerjaan / Keperluan : Dinas
Kode Rek / Kegiatan : 3.29.02.1.01.03.5.2.4.2.5.8.0001.0003
Semarang, April 2023 Yang menerima barang/memeriksa pekerjaan
Kegiatan Penetapan Zona Konservasi Air Yang berhak menerima tersebut diatas :
Tanah pada Cekungan Air Tanah Dalam
Daerah Provinsi Tahun Anggaran 2022

(Terlampir)

Bendahara Pengeluaran Pembantu Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dwi Lestari Resdiyanti, A.Md. Heru Sugiharto, ST., MT. Yohanes Brahmo Emianto, S.T.
NIP. 19790201 201001 2 002 NIP. 19690410 199803 1 010 NIP. 19890818 201502 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI 1
JAWA TENGAH
SKPD/BADAN/DINAS/KANTOR : DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PROV. JATENG KETERANGAN (Terlampir)
TAHUN ANGGARAN : 2023 No. Barang-barang termasuk telah masuk buku Heru Sugiharto, ST., MT. NIP. 19690410 199803 1 010
SURAT BUKTI PENGELUARAN persediaan / inventaris pada tgl. ……. Dwi Lestari Resdiyanti, A.Md. NIP. 19790201 201001 2 002
Dibayarkan Kepada : (Terlampir) Jumlah Kotor Pajak Jumlah Bersih Maria Choirunisa, ST. NIP. 19820912 201001 2 029
Uang sejumlah Rp. 6,000,000 Enam juta rupiah 6,000,000 360,000 5,640,000 Yohanes Brahmo Emianto, S.T. NIP. 19890818 201502 1 002

Yaitu untuk pembayaran : Honorarium Tim Persiapan untuk 30 unit Sumur Resapan
Dangkal an. TRIDOYO Pekerjaan Pembangunan Sumur Resapan Dangkal di Kabupaten Magelang
pada Kegiatan Penetapan Zona Konservasi Air Tanah pada Cekungan Air Tanah Dalam Daerah
Provinsi

Pengeluaran/pembelian dilakukan berdasarkan

Untuk Pekerjaan / Keperluan : Dinas
Kode Rek / Kegiatan : 3.29.02.1.01.03.5.2.4.2.5.8.0001.0003
Semarang, April 2023 Yang menerima barang/memeriksa pekerjaan
Kegiatan Penetapan Zona Konservasi Air Yang berhak menerima tersebut diatas :
Tanah pada Cekungan Air Tanah Dalam
Daerah Provinsi Tahun Anggaran 2022

(Terlampir)

Bendahara Pengeluaran Pembantu Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dwi Lestari Resdiyanti, A.Md. Heru Sugiharto, ST., MT. Yohanes Brahmo Emianto, S.T.
NIP. 19790201 201001 2 002 NIP. 19690410 199803 1 010 NIP. 19890818 201502 1 002

02.1.01.03.5.2.4.2.5.8.0001.0003
3.29.02.1.01.03.5.2.4.2.5.8.0001.0003
 DAFTAR TERIMA
HONORARIUM TIM PERSIAPAN

Kegiatan : Penetapan Zona Konservasi Air Tanah pada Cekungan Air Tanah Dalam Daerah Provinsi
Sub. Keg. : Pengendalian dan Pengawasan Pemanfaatan Zona Konservasi Air Tanah pada Cekungan Air Tanah
Pekerjaan : Pembangunan Sumur Resapan Dangkal di Kabupaten Klaten
Lokasi : Kelurahan Bareng Lor Kecamatan Klaten Utara Kabupaten Klaten
TA. : 2023
Kode Rek. 3.29.02.1.01.03.5.2.4.2.5.8.0001.0003

Honorarium

Bank Jateng Cabang

No. Nama KTP No. Rekening Nama di Rekening Tanda tangan
Klaten Pajak PPH
Jumlah Terima
21 (KTP 6%)

Bank Jateng Capem Kota

1 SIDIK WIKANTORO 33.102427.0578.0002 3-074-09969-5 Pokmas Manunggal Karso 6,000,000 360,000 5,640,000 1.
Klaten
Bank Jateng Capem Kota
2 TRIDOYO 33.102409.0276.0006 3-074-09969-5 Pokmas Manunggal Karso 6,000,000 360,000 5,640,000 2.
Klaten

TOTAL 12,000,000 720,000 11,280,000

 PEMERINTAH PROVINSI
JAWA TENGAH
SKPD/BADAN/DINAS/KANTOR : DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PROV. JATENG KETERANGAN
TAHUN ANGGARAN : 2023 No. Barang-barang termasuk telah masuk buku
SURAT BUKTI PENGELUARAN persediaan / inventaris pada tgl. …….
Dibayarkan Kepada : (Terlampir) Jumlah Kotor Pajak Jumlah Bersih
Uang sejumlah Rp. 3,600,000 Tiga juta enam ratus ribu rupiah 3,600,000 0 3,600,000

Yaitu untuk pembayaran : Upah Pembersihan Lahan untuk 30 unit Sumur Resapan
Dangkal pada Pekerjaan Pembangunan Sumur Resapan Dangkal di Kabupaten Klaten pada
Kegiatan Penetapan Zona Konservasi Air Tanah pada Cekungan Air Tanah Dalam Daerah
Provinsi
Pengeluaran/pembelian dilakukan berdasarkan
Untuk Pekerjaan / Keperluan : Dinas
Kode Rek / Kegiatan : 3.29.02.1.01.03.5.2.4.2.5.8.0001.0003
Semarang, April 2023 Yang menerima barang/memeriksa pekerjaan
Kegiatan Penetapan Zona Konservasi Air Yang berhak menerima tersebut diatas :
Tanah pada Cekungan Air Tanah Dalam
Daerah Provinsi Tahun Anggaran 2023

(Terlampir)

Bendahara Pengeluaran Pembantu Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dwi Lestari Resdiyanti, A.Md. Heru Sugiharto, ST., MT. Yohanes Brahmo Emianto, S.T.
NIP. 19790201 201001 2 002 NIP. 19690410 199803 1 010 NIP. 19890818 201502 1 002
 TANDA TERIMA
UPAH PEKERJAAN PEMBERSIHAN LAHAN

Kegiatan : Penetapan Zona Konservasi Air Tanah pada Cekungan Air Tanah Dalam Daerah Provinsi
Sub. Keg. : Pengendalian dan Pengawasan Pemanfaatan Zona Konservasi Air Tanah pada Cekungan Air Tanah
Pekerjaan : Pembangunan Sumur Resapan Dangkal di Kabupaten Klaten
Lokasi : Kelurahan Bareng Lor Kecamatan Klaten Utara Kabupaten Klaten
TA. : 2023
Kode Rek. : 3.29.02.1.01.03.5.2.2.13.1.3.01.02.01

Upah
Bank Jateng Cabang
No. Nama No. Rekening Nama di Rekening
Klaten
Jumlah Pajak

1 SUGIYONO 900,000 -

2 TC.SUYANTO 900,000 -
Bank Jateng Capem Kota
3-074-09969-5 Pokmas Manunggal Karso
Klaten
3 PAULUS SUMANTO 900,000 -

4 JOKO SUGIARTO 900,000 -

TOTAL 3,600,000 -
 Tanda tangan
Terima

900,000 1.

900,000 2.

900,000 3.

900,000 4.

3,600,000
 DAFTAR HADIR
PEKERJAAN PEMBERSIHAN LAHAN

Kegiatan : Penetapan Zona Konservasi Air Tanah pada Cekungan Air Tanah Dalam Daerah Provinsi
Sub. Keg. : Pengendalian dan Pengawasan Pemanfaatan Zona Konservasi Air Tanah pada Cekungan Air Tanah
Pekerjaan : Pembangunan Sumur Resapan Dangkal di Kabupaten Klaten
Lokasi : Kelurahan Bareng Lor Kecamatan Klaten Utara Kabupaten Klaten
TA. : 2023
No Kontrak : 001/SRD/KAB.KLT/IV/2023
Tangal : 03 April 2023

Tanda tangan
No. Nama Hari/tanggal Hari/tanggal
3-Apr-23 4-Apr-23
1 SUGIYONO

2 TC.SUYANTO

3 PAULUS SUMANTO

4 JOKO SUGIARTO
n Pemanfaatan Zona Konservasi Air Tanah pada Cekungan Air Tanah

Hari/tanggal
5-Apr-23
 PEMERINTAH PROVINSI
JAWA TENGAH
SKPD/BADAN/DINAS/KANTOR : DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PROV. JATENG KETERANGAN
TAHUN ANGGARAN : 2023 No. Barang-barang termasuk telah masuk buku
SURAT BUKTI PENGELUARAN persediaan / inventaris pada tgl. …….
Dibayarkan Kepada : (Terlampir) Jumlah Kotor Pajak Jumlah Bersih
Uang sejumlah Rp. 13,230,000 Tiga belas juta dua ratus tiga puluh ribu rupiah 13,230,000 0 13,230,000

Yaitu untuk pembayaran : Upah Tenaga Penggalian Tanah untuk 30 unit

Sumur Resapan Dangkal pada Pekerjaan Pembangunan Sumur Resapan Dangkal di
Kabupaten Klaten pada Kegiatan Penetapan Zona Konservasi Air Tanah pada Cekungan Air
Tanah Dalam Daerah Provinsi

Pengeluaran/pembelian dilakukan berdasarkan

Untuk Pekerjaan / Keperluan : Dinas
Kode Rek / Kegiatan : 3.29.02.1.01.03.5.2.4.2.5.8.0001.0003
Semarang, April 2023 Yang menerima barang/memeriksa pekerjaan
Kegiatan Penetapan Zona Konservasi Air Yang berhak menerima tersebut diatas :
Tanah pada Cekungan Air Tanah Dalam
Daerah Provinsi Tahun Anggaran 2023

(Terlampir)

Bendahara Pengeluaran Pembantu Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dwi Lestari Resdiyanti, A.Md. Heru Sugiharto, ST., MT. Yohanes Brahmo Emianto, S.T.
NIP. 19790201 201001 2 002 NIP. 19690410 199803 1 010 NIP. 19890818 201502 1 002
 TANDA TERIMA
PEKERJAAN PENGGALIAN TANAH

Kegiatan : Penetapan Zona Konservasi Air Tanah pada Cekungan Air Tanah Dalam Daerah Provinsi
Sub. Keg. : Pengendalian dan Pengawasan Pemanfaatan Zona Konservasi Air Tanah pada Cekungan Air Tanah
Pekerjaan : Pembangunan Sumur Resapan Dangkal di Kabupaten Klaten
Lokasi : Kelurahan Bareng Lor Kecamatan Klaten Utara Kabupaten Klaten
TA. : 2023
Kode Rek. : 3.29.02.1.01.03.5.2.2.13.1.3.01.02.01

Upah
No. Nama No. Rekening Bank Nama di Rekening
Jumlah Pajak Terima

1 JULI SURYANTO 1,102,500 - 1,102,500

2 SUTRISNO 1,102,500 - 1,102,500

3 HARIYADI 1,102,500 - 1,102,500

4 WIDODO HARTONO 1,102,500 - 1,102,500

5 ABDUL FATAH 1,102,500 - 1,102,500

Bank Jateng Capem Kota

6 BEJO 3-074-09969-5 Pokmas Manunggal Karso 1,102,500 - 1,102,500
Klaten

7 SOLIKHIN 1,102,500 - 1,102,500

8 SARTONO 1,102,500 - 1,102,500

9 SARJIMIN 1,102,500 - 1,102,500

10 SINTO SASTRO SUWITO 1,102,500 - 1,102,500

11 ARI YULIANTO 1,102,500 - 1,102,500

12 DWI HARTONO 1,102,500 - 1,102,500

TOTAL 13,230,000 - 13,230,000
 Tanda tangan

10

11

12
 DAFTAR HADIR
PEKERJAAN PENGGALIAN TANAH

Kegiatan : Penetapan Zona Konservasi Air Tanah pada Cekungan Air Tanah Dalam Daerah Provinsi
Sub. Keg. : Pengendalian dan Pengawasan Pemanfaatan Zona Konservasi Air Tanah pada Cekungan Air Tanah
Pekerjaan : Pembangunan Sumur Resapan Dangkal di Kabupaten Klaten
Lokasi : Kelurahan Bareng Lor Kecamatan Klaten Utara Kabupaten Klaten
TA. : 2023
No Kontrak : 001/SRD/KAB.KLT/IV/2023
Tangal : 03 April 2023

Tanda tangan

Hari/tanggal Hari/tanggal Hari/tanggal Hari/tanggal Hari/tanggal

No. Nama
6-Apr-23 7-Apr-23 8-Apr-23 9-Apr-23 10-Apr-23
1 2 3 4 5
1 JULI SURYANTO
2 SUTRISNO
3 HARIYADI
4 WIDODO HARTONO
5 ABDUL FATAH
6 BEJO
7 SOLIKHIN
8 SARTONO
9 SARJIMIN
10 SINTO SASTRO SUWITO
11 ARI YULIANTO
12 DWI HARTONO
 PEMERINTAH PROVINSI
JAWA TENGAH
SKPD/BADAN/DINAS/KANTOR : DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PROV. JATENG KETERANGAN
TAHUN ANGGARAN : 2023 No. Barang-barang termasuk telah masuk buku
SURAT BUKTI PENGELUARAN persediaan / inventaris pada tgl. …….
Dibayarkan Kepada : (Terlampir) Jumlah Kotor Pajak Jumlah Bersih
Uang sejumlah Rp. 10,800,000 Sepuluh juta delapan ratus ribu rupiah 10,800,000 0 10,800,000

Yaitu untuk pembayaran : Upah Tenaga Pembuangan Tanah Galian untuk 30 unit
Sumur Resapan Dangkal pada Pekerjaan Pembangunan Sumur Resapan Dangkal di
Kabupaten Klaten pada Kegiatan Penetapan Zona Konservasi Air Tanah pada Cekungan Air
Tanah Dalam Daerah Provinsi

Pengeluaran/pembelian dilakukan berdasarkan

Untuk Pekerjaan / Keperluan : Dinas
Kode Rek / Kegiatan : 3.29.02.1.01.03.5.2.4.2.5.8.0001.0003
Semarang, April 2023 Yang menerima barang/memeriksa pekerjaan
Kegiatan Penetapan Zona Konservasi Air Yang berhak menerima tersebut diatas :
Tanah pada Cekungan Air Tanah Dalam
Daerah Provinsi Tahun Anggaran 2023

(Terlampir)

Bendahara Pengeluaran Pembantu Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dwi Lestari Resdiyanti, A.Md. Heru Sugiharto, ST., MT. Yohanes Brahmo Emianto, S.T.
NIP. 19790201 201001 2 002 NIP. 19690410 199803 1 010 NIP. 19890818 201502 1 002
 TANDA TERIMA
UPAH PEKERJAAN PEMBUANGAN TANAH GALIAN

Kegiatan : Penetapan Zona Konservasi Air Tanah pada Cekungan Air Tanah Dalam Daerah Provinsi
Sub. Keg. : Pengendalian dan Pengawasan Pemanfaatan Zona Konservasi Air Tanah pada Cekungan Air Tanah
Pekerjaan : Pembangunan Sumur Resapan Dangkal di Kabupaten Klaten
Lokasi : Kelurahan Bareng Lor Kecamatan Klaten Utara Kabupaten Klaten
TA. : 2023
Kode Rek. : 3.29.02.1.01.03.5.2.2.13.1.3.01.02.01

Upah
No. Nama No. Rekening Bank Nama di Rekening
Jumlah Pajak

1 JULI SURYANTO 600,000 -

2 SUTRISNO 600,000 -

3 HARIYADI 600,000 -

4 WIDODO HARTONO 600,000 -

5 ABDUL FATAH 600,000 -

6 BEJO 600,000 -

7 SOLIKHIN 600,000 -

8 SARTONO 600,000 -

9 SARJIMIN Bank Jateng Capem 600,000 -

3-074-09969-5 Pokmas Manunggal Karso
Kota Klaten

10 SINTO SASTRO SUWITO 600,000 -

11 ARI YULIANTO 600,000 -

12 DWI HARTONO 600,000 -

13 TUKIRIN 600,000 -

14 SUNTORO 600,000 -

15 DIMAS NUGROHO 600,000 -

16 MARGANA 600,000 -

17 AGUNG PURNOMO 600,000 -

18 RIDWAN 600,000 -

TOTAL 10,800,000 -
 Tanda tangan
Terima

600,000 1

600,000 2

600,000 3

600,000 4

600,000 5

600,000 6

600,000 7

600,000 8

600,000 9

600,000 10

600,000 11

600,000 12
 600,000 13

600,000 14

600,000 15

600,000 16

600,000 17

600,000 18

10,800,000
 DAFTAR HADIR
PEKERJAAN PEMBUANGAN TANAH GALIAN

Kegiatan : Penetapan Zona Konservasi Air Tanah pada Cekungan Air Tanah Dalam Daerah Provinsi
Sub. Keg. : Pengendalian dan Pengawasan Pemanfaatan Zona Konservasi Air Tanah pada Cekungan Air Tanah
Pekerjaan : Pembangunan Sumur Resapan Dangkal di Kabupaten Klaten
Lokasi : Kelurahan Bareng Lor Kecamatan Klaten Utara Kabupaten Klaten
TA. : 2023
No Kontrak : 001/SRD/KAB.KLT/IV/2023
Tangal : 03 April 2023

Tanda tangan

Hari/tanggal Hari/tanggal Hari/tanggal Hari/tanggal

No. Nama
11-Apr-23 12-Apr-23 13-Apr-23 14-Apr-23
1 2 3 4
1 JULI SURYANTO
2 SUTRISNO
3 HARIYADI
4 WIDODO HARTONO
5 ABDUL FATAH
6 BEJO
7 SOLIKHIN
8 SARTONO
9 SARJIMIN
10 SINTO SASTRO SUWITO
11 ARI YULIANTO
12 DWI HARTONO
13 TUKIRIN

14 SUNTORO

15 DIMAS NUGROHO

16 MARGANA

17 AGUNG PURNOMO

18 RIDWAN
 PEMERINTAH PROVINSI
JAWA TENGAH
SKPD/BADAN/DINAS/KANTOR : DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PROV. JATENG KETERANGAN
TAHUN ANGGARAN : 2023 No. Barang-barang termasuk telah masuk buku
SURAT BUKTI PENGELUARAN persediaan / inventaris pada tgl. …….
Dibayarkan Kepada : (Terlampir) Jumlah Kotor Pajak Jumlah Bersih
Uang sejumlah Rp. 7,200,000 Tujuh juta dua ratus ribu rupiah 7,200,000 0 7,200,000

Yaitu untuk pembayaran : Upah Tenaga Pemasangan Buis Beton untuk 30 unit
Sumur Resapan Dangkal pada Pekerjaan Pembangunan Sumur Resapan Dangkal di Kabupaten
Magelang pada Kegiatan Penetapan Zona Konservasi Air Tanah pada Cekungan Air Tanah
Dalam Daerah Provinsi

Pengeluaran/pembelian dilakukan berdasarkan

Untuk Pekerjaan / Keperluan : Dinas
Kode Rek / Kegiatan : 3.29.02.1.01.03.5.2.4.2.5.8.0001.0003
Semarang, April 2023 Yang menerima barang/memeriksa pekerjaan
Kegiatan Penetapan Zona Konservasi Air Yang berhak menerima tersebut diatas :
Tanah pada Cekungan Air Tanah Dalam
Daerah Provinsi Tahun Anggaran 2023

(Terlampir)

Bendahara Pengeluaran Pembantu Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dwi Lestari Resdiyanti, A.Md. Heru Sugiharto, ST., MT. Yohanes Brahmo Emianto, S.T.
NIP. 19790201 201001 2 002 NIP. 19690410 199803 1 010 NIP. 19890818 201502 1 002
 TANDA TERIMA
UPAH PEKERJAAN PEMASANGAN BUIS BETON

Kegiatan : Penetapan Zona Konservasi Air Tanah pada Cekungan Air Tanah Dalam Daerah Provinsi
Sub. Keg. : Pengendalian dan Pengawasan Pemanfaatan Zona Konservasi Air Tanah pada Cekungan Air Tanah
Pekerjaan : Pembangunan Sumur Resapan Dangkal di Kabupaten Klaten
Lokasi : Kelurahan Bareng Lor Kecamatan Klaten Utara Kabupaten Klaten
TA. : 2023
Kode Rek. : 3.29.02.1.01.03.5.2.2.13.1.3.01.02.01

Upah
No. Nama No. Rekening Bank Nama di Rekening
Jumlah Pajak Terima

1 JULI SURYANTO 400,000 - 400,000

2 SUTRISNO 400,000 - 400,000

3 HARIYADI 400,000 - 400,000

4 WIDODO HARTONO 400,000 - 400,000

5 ABDUL FATAH 400,000 400,000

6 BEJO 400,000 400,000

7 SOLIKHIN 400,000 400,000

8 SARTONO 400,000 400,000

9 SARJIMIN 400,000 400,000

Bank Jateng Capem
3-074-09969-5 Pokmas Manunggal Karso
Kota Klaten
10 SINTO SASTRO SUWITO 400,000 400,000

11 ARI YULIANTO 400,000 400,000

12 DWI HARTONO 400,000 400,000

13 TUKIRIN 400,000 400,000

14 SUNTORO 400,000 400,000

15 DIMAS NUGROHO 400,000 400,000

16 MARGANA 400,000 400,000

17 AGUNG PURNOMO 400,000 400,000

18 RIDWAN 400,000 400,000

TOTAL 7,200,000 - 7,200,000

 Tanda tangan

1.

2.

3.

4.

10

11

12

13
 14

15

16

17

18
 DAFTAR HADIR
PEKERJAAN PEMASANGAN BUIS BETON

Kegiatan : Penetapan Zona Konservasi Air Tanah pada Cekungan Air Tanah Dalam Daerah Provinsi
Sub. Keg. : Pengendalian dan Pengawasan Pemanfaatan Zona Konservasi Air Tanah pada Cekungan Air Tanah
Pekerjaan : Pembangunan Sumur Resapan Dangkal di Kabupaten Klaten
Lokasi : Kelurahan Bareng Lor Kecamatan Klaten Utara Kabupaten Klaten
TA. : 2023
No Kontrak : 001/SRD/KAB.KLT/IV/2023
Tangal : 03 April 2023

Tanda tangan

Hari/tanggal Hari/tanggal Hari/tanggal Hari/tanggal

No. Nama
14-Apr-23 15-Apr-23 17-Apr-23 18-Apr-23
1 2 3 4
1 JULI SURYANTO
2 SUTRISNO
3 HARIYADI
4 WIDODO HARTONO
5 ABDUL FATAH
6 BEJO
7 SOLIKHIN
8 SARTONO
9 SARJIMIN
10 SINTO SASTRO SUWITO
11 ARI YULIANTO
12 DWI HARTONO
13 TUKIRIN
14 SUNTORO
15 DIMAS NUGROHO
16 MARGANA
17 AGUNG PURNOMO
18 RIDWAN
 PEMERINTAH PROVINSI
JAWA TENGAH
SKPD/BADAN/DINAS/KANTOR : DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PROV. JATENG KETERANGAN
TAHUN ANGGARAN : 2023 No. Barang-barang termasuk telah masuk buku
SURAT BUKTI PENGELUARAN persediaan / inventaris pada tgl. …….
Dibayarkan Kepada : (Terlampir) Jumlah Kotor Pajak Jumlah Bersih
Uang sejumlah Rp. 2,100,000 Dua juta seratus ribu rupiah 2,100,000 0 2,100,000

Yaitu untuk pembayaran : Upah Tenaga Pemasangan Pipa untuk 30 unit

Sumur Resapan Dangkal pada Pekerjaan Pembangunan Sumur Resapan Dangkal di
Kabupaten Klaten pada Kegiatan Penetapan Zona Konservasi Air Tanah pada Cekungan Air
Tanah Dalam Daerah Provinsi

Pengeluaran/pembelian dilakukan berdasarkan

Untuk Pekerjaan / Keperluan : Dinas
Kode Rek / Kegiatan : 3.29.02.1.01.03.5.2.4.2.5.8.0001.0003
Semarang, April 2023 Yang menerima barang/memeriksa pekerjaan
Kegiatan Penetapan Zona Konservasi Air Yang berhak menerima tersebut diatas :
Tanah pada Cekungan Air Tanah Dalam
Daerah Provinsi Tahun Anggaran 2023

(Terlampir)

Bendahara Pengeluaran Pembantu Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dwi Lestari Resdiyanti, A.Md. Heru Sugiharto, ST., MT. Yohanes Brahmo Emianto, S.T.
NIP. 19790201 201001 2 002 NIP. 19690410 199803 1 010 NIP. 19890818 201502 1 002
 TANDA TERIMA
UPAH PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA

Kegiatan : Penetapan Zona Konservasi Air Tanah pada Cekungan Air Tanah Dalam Daerah Provinsi
Sub. Keg. : Pengendalian dan Pengawasan Pemanfaatan Zona Konservasi Air Tanah pada Cekungan Air Tanah
Pekerjaan : Pembangunan Sumur Resapan Dangkal di Kabupaten Klaten
Lokasi : Kelurahan Bareng Lor Kecamatan Klaten Utara Kabupaten Klaten
TA. : 2023
Kode Rek. : 3.29.02.1.01.03.5.2.2.13.1.3.01.02.01

Upah
No. Nama No. Rekening Bank Nama di Rekening
Jumlah Pajak Terima

1 SUGIYO 262,500 - 262,500

2 TC.SUYANTO 262,500 - 262,500

3 PAULUS SUMANTO 262,500 262,500

4 JOKO SUGIARTO 262,500 262,500

Bank Jateng Capem Kota
3-074-09969-5 Pokmas Manunggal Karso
Klaten
5 TRI YUWONO 262,500 262,500

6 ANDRIYANTO 262,500 262,500

7 YOGA TEGAR 262,500 - 262,500

8 AMIR SOFYAN 262,500 - 262,500

TOTAL 2,100,000 - 2,100,000

 Tanda tangan

1.

2.

8
 DAFTAR HADIR
PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA

Kegiatan : Penetapan Zona Konservasi Air Tanah pada Cekungan Air Tanah Dalam Daerah Provinsi
Sub. Keg. : Pengendalian dan Pengawasan Pemanfaatan Zona Konservasi Air Tanah pada Cekungan Air Tanah
Pekerjaan : Pembangunan Sumur Resapan Dangkal di Kabupaten Klaten
Lokasi : Kelurahan Bareng Lor Kecamatan Klaten Utara Kabupaten Klaten
TA. : 2023
No Kontrak : 001/SRD/KAB.KLT/IV/2023
Tangal : 03 April 2023

Tanda tangan

Hari/tanggal Hari/tanggal
No. Nama
01 Mei 2023 2 Mei 2023
1 2
1 SUGIYO
2 TC.SUYANTO
3 PAULUS SUMANTO
4 JOKO SUGIARTO

5 TRI YUWONO

6 ANDRIYANTO

7 YOGA TEGAR

8 AMIR SOFYAN
 BERITA ACARA SEWA MENYEWA PERALATAN
Pada hari Senin tanggal Tiga bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga ,yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : PONCO ARI WIBOWO
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat “MANUNGGAL KARSO”
Alamat : Jl.Manggala No.2, Gunungan, Bareng Lor, Kec. Klaten Utara, Kabupaten Klaten
Nik : 331024060382001

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama,

Nama : QOMARUDIN
Alamat : Dk.Sendang Jetis Karangnongko Klaten
Nik : 3310101307830001
Selanjutnya disebut sebagai pihak kedua,
Dengan ini pihak pertama menyewa satu (1) Unit Kendaraan Truck Dyna Short 3700 Kepada pihak
kedua dengan data sebagai berikut :
NO MERK JENIS JUMLAH STATUS WAKTU SEWA HARGA SEWA
KENDARAAN KENDARAAN YANG
DISEPAKATI
1 TRUCK 1 UNIT MILIK SENDIRI 9 (Sembilan) Hari Rp 250.000 / Hari
TOYOTA Mulai tanggal
DYNA 03 April 2023 s/d
SHORT 3700 11 April 2023

Demikian berita acara sewa menyewa peralatan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.Atas Perhatian dan Kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.
Klaten,03 Maret 2023
Pihak Pertama, Pihak Kedua

PONCO ARI WIBOWO QOMARUDIN

(KETUA POKMAS MANUNGGAL KARSO) (PEMILIK KENDARAAN)

 TANDA TERIMA
SEWA TRUCK ENGKEL

: Penetapan Zona Konservasi Air Tanah pada Cekungan Air Tanah Dalam Daerah
Kegiatan
Provinsi
: Pengendalian dan Pengawasan Pemanfaatan Zona Konservasi Air Tanah pada Cekungan Air
Sub. Keg.
Tanah
Pekerjaan :Pembangunan Sumur Resapan Dangkal Kabupaten Klaten
: Kelurahan Bareng Lor Kecamatan Klaten Utara Kabupaten
Lokasi
Klaten
TA. : 2023
Kode
3.29.02.1.01.03.5.2.4.2.5.8.0001.0003
Rek.

Upah
Tanda
No. Nama No. Rekening Bank Nama di Rekening
tangan
PPN
Jumlah PPH 23 (2%) Terima
(10%)

Bank Jateng Pokmas Manunggal

1 QOMARUDIN 3-074-09969-5 2.250.000 45.000
Capem Kota Klaten Karso - 2.205.000

TOTAL 2.250.000 45.000

- 2.205.000
BUKTI KEPEMILIKAN KENDARAAN (TRUCK TOYOTA DYNA SHORT 3700)