SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Alamat :

Selaku Orang Tua/Wali dari Mahasiswa

Nama :

NIM :

Kelas :

Dengan ini menyatakan bahwa dengan penuh kesadaran, sehat dan tanpa paksaan dari siapapun,
saya MENGIZINKAN/TIDAK MENGIZINKAN* putra/i saya untuk mengikuti kegiatan
Perkuliahan Tatap Muka di IAIN Syekh Nurjati Cirebon dengan mematuhi semua protokol
kesehatan, Dan saya bertanggung jawab penuh atas semua aktivitas anak saya, serta tidak akan
menuntut apapun.

Selanjutnya jika pernyataan saya bertentangan dengan kondisi sebenarnya, maka saya bersedia
bertanggung jawab dan dituntut sesuai ketentuan berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Cirebon, 14 September 2021

Orang Tua/ Wali

Materai
Rp. 10.000

(………………….)

*)Coret yang tidak perlu