POLITEKNIK KESEHATAN RS dr.

SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

NAMA MAHASISWA : DIYANG ANGGORO PUTRO

NIM : 201191

RUANG :

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR ISTIRAHAT TIDUR

I. KONSEP DASAR KEBUTUHAN

1. Definisi
Menurut potter dan Perry (2005), tidurmerupakan proses fisiologis yang bersiklus
bergantian dengan periode yang lebih lama dari keterjagaan. Tidur adalah keadaan
gangguan kesadaran yang dapat bangun di karakterisasikan dengan minimnya
aktifitas( keperawatan dasar,2011 : 203). Tidur adalah suatu keadaan relative tanpa
sadar yang penuh ketenangan tanpa kegiatan yang merupakan urutan siklus yang
berulang-ulang dan masing-masing menyatakan fase kegiatan otot dan badaniah yang
berbeda(Tarwoto,2006).Sedangkan istirahat adalah relaksasi seluruh tubuh atau
mubgkin hanya melibatkan istirahat untuk bagian tubuh tertentu (keperawatan
dasar,2001:203). Istirahat adalah suatu keadaan dimana kegiatan jasmaniah menurun
yang berakibat badan menjadi lebih segar( Tarwoto, 2006).
2. Anatomi Fisiologi
Tidur terjadi dalam siklus yang diselingi periode terjaga.Siklus tidur/ terjaga
umumnya mengikut irama circadian atau 24 jam dalam siklus siang/ malam. Selain
siklus tidur/ terjaga, tidur terjad dalam tahapan yang berlangsung dalam suatu kondisi
siklis. Ada lima tahapan tidur. Tahapan 1 hinggatahap 4 mengacu pada tidur dengan
gerakan mata tidak cepat (NREM- Non Rapid Eye Movement) dan berkisar dari
keadaan tidur sangat ringan ditahap 1 hingga keadaan tidur nyenyak ditahap 3 dan 4.
Selama tidur NREM, seseorang biasanya mengalami penurunan suhu, denyut, tekanan
darah,pernapasan,dan ketegangan otot. Penurunan tuntutan fungsi tubuh dianggap
melakukan tindakan responsif, baik secara fisiologi maupun psikologi. Tahap 5 disebut

1
 tidur dengan gerak mata epat (REM- Rapid Eye Movement). Tahap tidur REM di
karakterasikan dengan meningkatnya level aktivitas dibandingkan pada tahap NREM.
Manfaat tahap NREM berkaitan dengan perbaikan dengan proses mental dan
kesehatan emosi.

3. JenisGangguanKebutuhan Dasar
Gangguan tidur adalah suatu kondisi yang jika tidak diobati, umumnya
menyebabkan tidur terganggu yang menghasilkan salah satu dari tiga masalah
insomnia,yaitu: gerakan abnormal atau sensasi saat tidur atau ketika terbangun di
malam hari atau kantuk yang berlebihan di sianghari ( Maslow,2005)
a. Insomnia
Gejala yang dialami klien ketika mereka mengalami kesulitan tidur kronis.
Sering terbangun dari tidur dan atau tidur pendekatan tidur non retoratif (Edinger
dan Sarana,2005).Ketidak mampuan memenuhi kebutuhan tidur baik secara
kualitas maupun kuantitas. Umumnya ditemui pada individu dewasa. Penyebabnya
karena gangguan fisik atau karena faktor mental seperti perasaan gundah dan
gelisah. Ada 3 jenis insomnia yaitu initial insomnia adalah kesulitan untuk memulai
tidur, intermitten insomnia yaitu kesulitan untuk memulai tidur karena seringnya
terjaga, terminal insomnia adalah bangun terlalu dini dan sulit untuk tidur kembali.
b. Parasomnia
Adalah perilaku yang dapat mengganggu tidur atau muncul saat seseorang
tidur dan biasanya terjadi pada anak-anak daripada orang dewasa. Misalnya ,tidur
berjalan, mengigau, terror malam, mimpi buruk nocturnal, enuresis (mengompol),
badan goyang, dan broksisme (gigibergemeretak).
c. Hipersomnia
Adalah kebalikan dari insomnia, yaitu tidur yang berlebihan terutama pada
sianghari
d. Narkolepsi
Adalah gelombang kantuk yang tak tertahankan yang muncul secara tiba-
tiba pada siang hari. Seseorang dengan narkolepsi sering mengalami mimpi
seperti nyata yang terjadi ketika seseorang tidur. Mimpi-mimpi ini sulit dibedakan
dari kenyataan. Kelumpuhan tidur,perasaan tidak mampu bergerak, atau
berbicara sesaat sebelum bangun atau tidur adalah gejala lainnya (Guilleminault
dan Fombers,2005).
e. Apnea
Saat tidur dan mendengkur merupakan gangguan yang ditandai oleh kurangnya
aliran udara melalui hidung dan mulut untuk periode 10 detik atau lebih pada
saat tidur. Ada 3 jenis tidur apnea,yaitu : apnea sentral, obstruktif, dan campuran.
2
 Bentuk yang paling umum adalah apnea obstruktif atau obstruktif sleep apnea
(OSI). OSI memengaruhi 10 – 15% dari dewasa menengah (Groth,2005), namun
sering terjadi juga pada wanita menopause serta wanita muda dan anak-
anak( Mende dan Olson 2006). OSI terjadi ketika otot atau struktur dari rongga
mulut atau tenggorokan mengalami relaksasi saa ttidur. Saluran napas tersumbat
sebagian atau seluruhnya, mengalami aliran udara hidung (Hiponea) atau
menghentikannya (apnea) selama 30 detik (Guilleminault dan Bassin,2001).
Seseorang masih mencoba untuk bernapas karena dada dan perut terus
bergerak, sehingga sering menghasilkan dengkuran keras dan suara mendengus
atau mendengkur. Ketika pernapasan menjadi sebagian atau seluruhnya
berkurang, setiap gerakan diafragma berturut-turut menjadi berat/ kuat sampai
penyumbatan terbuka. Mendengkur bukan dianggap sebagai gangguan
tidur,namun bila disertai apnea maka bisa menjadi masalah. Mengigau hamper
semua orang pernah mengigau,hal itu terjadi sebelum tidur REM.
4. Tanda dan Gejala Gangguan Kebutuhan Dasar
a. Dewasa
- Data mayor :kesulitan untuk tidur atau terapi tidur
- Data minor :keletihan saat bangun atau lebih sepanjang hari, perubahan mood,
agitasi
b. Anak
- Gangguan pada anak seringkali di hubungkan dengan ketakutan,enuresis, atau
respon tidak konsisten dari orang tua terhadap permintaan anak untuk
mengubah [eratusan dalam tidur seperti permintaan untuk tidur larut malam.
- Keengganan untuk istirahat, keinginan untuk tidur bersama orang tua
- Sering bangun di malam hari
5. Etiologi Gangguan Kebutuhan Dasar
Tidur terjadi dalam siklus yang diselingi periode terjaga. Siklustidur/ terjaga
umumnya mengikuti irama circadian atau 24 jam dalam siklus siang/ malam. Selain
siklus tidur/ terjaga, tidur terjadi dalam tahapan yang berlangsung dalam suatu kondisi
siklis. Ada lima tahapan tidur. Tahapan 1 hingga tahap 4 mengacu pada tidur dengan
gerakan mata tidak cepat (NREM- Non Rapid Eye Movement) dan berkisar dari
keadaan tidur sangat ringan ditahap 1 hingga keadaan tidur nyenyak ditahap 3 dan 4.
Selama tidur NREM, seseorang biasanya mengalami penurunan suhu, denyut, tekanan
darah,pernapasan,dan keteganganotot. Penurunan tuntutan fungsi tubuh dianggap
melakukan tindakan responsif, baik secara fisiologi maupun psikologi. Tahap 5 disebut
tidur dengan gerak mata cepat (REM- Rapid Eye Movement). Tahap tidur REM di
karakterasikan dengan meningkatnya level aktivitas dibandingkan pada tahap NREM.

3
 Manfaat tahap NREM berkaitan dengan perbaikan dengan proses mental dan
kesehatan emosi (Tarwoto dan Wartonah, 2010)

a. Non Rapid Eye Movement (NREM)

Terjadikuranglebih 90 menitpertamasetelahtidur,terjadi pada 4 tahapyaitu :
- Tahap 1 :merupakan tahap transisi dari keadaan sadar menjadi tidur.
Berlangsung beberapa menit saja dan gelombang otak menjadi lambat. Tahap I
ini itandai dengan :
- Mata menjadi kabur dan rileks
- Seluruh otot menjadi lemas
- Kedua bola mata bergerak kekiri dan kekanan
- Tanda-tanda vital dan metabolis memenurun
- EEG :penurunan voltasi gelombang-gelombang alfa
- Bila terbangun terasa sedang bermimpi
- TahapII :merupakan tahap tidur ringan dan proses tubuh terus menurun
berlangsung 20 menit,semakin rileks,mudah terjaga,dan gelombang otak
menjadi lebih lambat. Tahap II ini ditandai dengan :
- Kedua bola mata berhenti bergerak
- Suhu tubuh menurun
- Tonus otot perlahan-lahan berkurang
- Tanda-tanda vital turun dengan jelas
- EEG :Timbul gelombang beta frekuensi 15 – 18 siklus/ detik yang disebut
gelombang tidur
- Dapat terbangun dengan mudah
- Bila terbangun terasa sedang bermimpi
- TahapIII :merupakan awal tahap tidur nyenyak. Tahap ini berlangsung 15- 30
menit. Tahap III ini ditandai dengan :
- Relaksasi otot menyeluruh
- Tanda – tanda vita menurun tapi tetap teratur
- EEG :perubahan gelombang beta menjadi 1-2 siklus/ detik
- Sulit di bangunkan dan digerakkan
- TahapIV :tahap tidur nyenyak, berlangsung sekitar 15- 30 menit. Tahap ini
ditandai dengan :
- Jarang bergerak dan sulit di bangunkan
- Tanda- tanda vital secara signifikan lebih rendah dari pada jam bangun
pagi
- Tonus otot menurun (relaksasi total)
- Denyut jantung dan pernapasan menurun sekitar 20- 30%
4
 - EEG :hanya terlihat gelombang delta yang lambat dengan frekuensi 1-2
siklus/ detik
- Gerak bola mata mulai meningkat
- Terjadi mimpi dan terkadang tidur sambal berjalan serta enuresis
( mengompol) tahap tidur yang sangat nyenyak. Pada orang dewasa REM
terjadi 20-25% dari tidurnya.
Tahap REM ditandaidengan :
- Bola mata bergerak dengan kecepatan lebih tinggi dari tahap- tahap
sebelumnya
- Mimpi yang berwarna dan nyata muncul
- Tahap ini biasanya di mulai sekitar 90 menit setelah tidur dimulai
- Terjadi kejang otot kecil, otot besar mobilisasi
- Ditandai oleh responotonom, yaitu denyut jantung dan pernapasan yang
berfluktuasi serta peningkatan tekanan darah yang berfluktuasi
- Metabolisme meningkat
- Lebih sulit di bangunkan
- Sekresi lambung meningkat
- Durasi tidur REM meningkat dengan setiap siklus dan rata-rata 20 menit.
Karakteristik tidur REM
- Mata cepat tertutup dan terbuka
- Otot-otot kejang otot kecil,otot besar immobilisasi

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Biasa muncul pada pasien dengan gangguan aktivitas dan latihan adalah rasa nyeri
lemas,pusing,mengeluh sakit kepala berat,badan terasa lelah,muntah tidak ada mual,
BAB belum lancer terdapat warna kehitaman dan merah segar, urine keruh kemerahan
parase pada ekstremitas kanan atau fraktur nyeri tersebut bisa akut atau kronis
tergantung lamanya serangan. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang
rasa nyeri klien, digunakan :
- Provoking incident :apakah ada peristiwa yang menjadi factor prosipitasi nyeri
- Quality of pain :sepertiapa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien
apakah seperti terbakar,berdenyut, atau menusuk
- Region :adiationselief : apakah rasa sakit bisa reda apakah rasa sakit bisa
menjalar atau menyebar dan dimana rasa sakit itu terjadi

5
 - Severity (scale) of pain :seberapa jauh rasa nyeri yang di rasakan klien bisa
berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan seberapa jauh sakit
memengaruhi kemampuan fungsinya
- Time :berapa lama nyeri berlangsung kapan apakah bertambah buruk pada
malam hari atau siang hari
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pengumpulan data yang dilakukan untuk menentukan sebab dari nyeri/
faktor yang nantinya membantu dalam membuat rencana tindakan terhadap klien
hal bisa berupa kronologi terjadinya nyeri atau factor tersebut sehingga nantinya
bisa ditentukan kekuatan yang terjadi dan bagiantubuh mana yang terkena.
Selainitu, dengan mengetahui mekanisme terjadinya nyeri bisa diketahui yang lain :
- Waktu terjadinya sakit :kapan mulai terjadi nyeri dan seberapa sering atau
frekuensi nyeri yang dirasakan apakah hilang, timbul,sering dan sebagainya
- Proses terjadinya sakit :perlu dikaji bagaimana proses dapat terjadinya sakit
- Upaya yang telah dilakukan selama sakit
- Hasil pemeriksaan sementara atau kurang
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang mengalami hipertensi,apakah
sebelumnya pasien pernah mengalami penyakit seperti saat ini
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Perlu dikaji penyakit riwayat keluarga yang berhubungan dengan penyakit tulang
atatu tidak. Penyakit tulang merupakan salah satu factor predis. Terjadinya fraktur
seperti diabetes, OS toporons, yang seringterjadi pada beberapa keturunan dan
kankertulang yang cenderung di turunkansecara genetic
e. RiwayatKesehatanLingkunganKlien
f. Genogram
Adalahgambarriwayatketurunanataustrukturanggotakeluargadariatashinggakebawa
h yang didasarkanatastigagenerasisebelumpasien

2. Pemeriksaan Fisik
a. Status KesehatanUmum
Keadaanpenyakitberat
:keadaanumumtampaklemah,kesadarancomposmentismengarahapatis,tekanandara
hmmhg, suhutubuh°C ,pernapasan x/menit, nadi x/menit (regular: GCS : E = …,
M=…,V=…, BB (sakit) BB (sebelumsakit)), hasilpengukuranlainnya.
b. SistemIntegumenikteruspermukaankuat,kering, teksturkasar,rambuthitam dan
berminyaktidakbotak, perubahankulitmukatampakpucat
c.Kepala
6
 Normo cephalic simetris, nyerikepalaatausakitkepala, benjolantidakada
d. Muka
Simetris,oedema, otomuka dan rahang kekuatan lemah,sianosis tidak ada
e. Mata
Alis mata kelopak mata normal,konjung tiva anemin (+) , pupil isokor, sclera ikterus
(-), reflek cahaya positif tajam, penglihatan tidak dapat diedukasi, mata tampak
cowong
f. Telinga
Sekret serumen, membrane timpani dalam batas normal
g. Hidung
Deformita smukosa, secret bau, obstruksi tidak ada, pernapasan cuping hidung
tidak ada
h. Mulut dan faring
Bau mulut stomatis (-),gigi banyak yang hilang, lidah merah muda, kelainan lidah
tidak ada,terpasang NGT
i. Leher
Simetris, kakuleher tidak ada,vena jugularis 5 +- 2cm H2O tidak ada benjolan,
limfenodul
j. Thoraks
Gerakan dada simetris, ekstraksisuposternal (-), retraksi inter costa
eperkusiresuna,ronchi (-), pada basal paru-paru,wheezing (-) vocal termis tidak
teridentifikasi
k. Jantung
Batas jantung kiri ICS 2 sternal kiri dan ICS 4 sternal kiri, bataskanan ICS 2 sternal
dan ICS 5 mid axillakanan . perkusi dullness. Bunyi S1 dan S2 tunggal dalam batas
normal, gallop mumur (-), capillary refill 2- 3 detik
l. Abdomen
Bising usus hiperperistaltik, bunyi brunt sangat jelas, tidak ada benjolan ,nyeri tekan
tidak ada,perabaan massa tidak ada, hepar tidak teraba, asites (-)
m. Inguinal- genitalia- anus
Nadi femuralis teraba, tidak ada hernia, pembengkakan perut tidak ada, tidak ada
hemoroid, terpasang kateter
n. Ekstremitas
Akral hangat, edema (-), kekuatan 2/2, gerak yang tidak di sadari (-), atropi (-),
capillary refill 3 detik, perifer tampak pucat
o. Tulang belakang
Tidak ada lordosis,kifosis, atau skoliosi
3. Pemeriksaan Diagnostik
7
 Menurut Remeida (2008), untuk mendiagnosis seseorang yang mengalami gangguan atau
tidak, dapat laku kanpemikiran melalui penilaian terhadap :

a. Pola tidur
b. Pemeriksaan obat-obatan alcohol atau obat terlarang
c. Tingkatan stress psikis
d. Riwayat medis
e. Aktivitas medis
Tidur dapat diukur secara objektif dengan menggunkan alat yang disebut
polisonhografi. Alat ini dapat merekam EFG,EMG, dan EOG sekaligus dengan alat
ini dapat mengkaji aktivitas klien semasa tidur. Aktivitas yang klien Lakukan tanpa
sadar tersebut bisa jadi merupakan penyebab seringnya klien terjaga di malam hari.
MSLT memberikan informasi yang objek tiften tang kontak dan aspek-aspek
tertentu dari struktur tidur dan mengukur gerakan mata menggunakan EOG,
perubahan tonus otot mengggunakan EMG, dan aktivitas listrik kontak
menggunakan EFG. Klien dapat memakai actigraph pada pergelangan tangan
untuk mengukur pola tidur selama jangka waktu tertentu. Data actigraph
memberikan informasi waktu tidur,efisiensi tidur,jumlah ilustrasi waktu, serta tingkat
aktivitas dan istirahat (Buysse,2005).
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan mobilisasi
2. Resiko cedera berhubungan dengan ketidaktepatan posisi
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan tirah baring
4. ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan ketidaktepatan posisi tubuh
5. gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan

C. PERENCANAAN
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama … x 24
jam diharapkan pasien dapat
melakukan aktivitasnya dengan
normal ditandaidengan :

D. PELAKSANAAN

E. EVALUASI

SUMBER/REFERENSI:

8
POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : DIYANG ANGGORO PUTRO Tempat Praktik :

NIM : 201191 Tgl Praktik :

A. IdentitasKlien
Nama : Tn. S No. RM :
Usia : 50 Tahun Tanggal Masuk : 06 April 2021
Jenis kelamin :Laki - Laki Tanggal Pengkajian : 07 April 2021
Alamat :KUDUS Sumber Informasi : Keluarga px
No. Telepon : Nama klg. dekat yang bisa dihubungi: Ny. S
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam Status : Istri
Suku : Jawa/Indonesia Alamat : kudus
Pendidikan : SMA No. telepon :
Pekerjaan : sopir truk Pendidikan : sma
Lama bekerja : 28 tahun Pekerjaan : ibu rumah tangga

B. Status KesehatanSaatIni
1. Keluhanutama :Pasien megeluh susah untuk memulai tidur
2. Lama keluhan :Tidak bisa tidur selama 1 minggu
3. Kualitaskeluhan: sering merasa mengantuk, cepat Lelah dan tidak focus dalam bekerja
4. Faktorpencetus : pasien mengatakan susah untuk memulai tidur,dan sering terbangun di
malam hari
5. Faktorpemberat: sering mengalami gundah dan gelisah

9
 6. Upaya yang telahdilakukan: istrahat dengan cukup
7. Keluhan saat pengkajian: pasien mengatakan sulit memulai tidur dan sering terbangun pada
malam hari,dan susah memulai tidur kembali.

Diagnosa Medis: Insomnia

C. RiwayatKesehatanSaatIni
Tn. s mengeluh kan susah untuk memulai tidur, Istri Tn. s juga mengatakan sering mengigau
pada saat tidur. Tn. s juga mengatakan sering mengalami mimpi buruk. Saat bekerja sering
merasa mengantuk, cepat Lelah dan tidak focus dalam bekerja, karena pekerjaannya yang
menumpuk dan ia khawatir tidak mampu menyelesaikan pekerjaan tersebut dalam waktu yang
sudah ditentukan.

D. RiwayatKesehatanDahulu
1. Penyakit Yang PernahDialami: Batuk, pilek, demam dan diare.
a. Kecelakaan (Jenis&waktu)
b. Operasi (Jenis&waktu): Tidakpernah di operasi
c. Penyakit:
 Kronis :-
 Akut :-
d. Terakhirmasuk RS :
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Tn. s mengatakanalergiterhadapdebu dan dingin.
3. Imunisasi
( )BCG ( )Hepatitis
( )Polio ( )Campak
( )DPT ( )……………
4. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

10
 5. Obat-obatan yang digunakan

E. RiwayatKesehatanKeluarga
Tn. s mengatakan bahwa keluarga nya sering mengalami batuk, pilek, demam dan diare.

F. Genogram

G. RiwayatLingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Disapu dan dipel Disapu dan dipel
 BahayaKecelakaan Tidakada Tidak ada
 Polusi Tidakada Tidak ada
 Ventilasi Banyak jendeladirumah Banyak jendela
 Pencahayaan Cukup Cukup

H. Pola Aktivitas – Latihan

Jenis Rumah Rumahsakit
Sebelumsakit Sesudahsakit
 Makanminum O O 2

11
 Mandi O O 2
 Berpakaian/berdandan O O 2
 Toileting O O 2
 Mobilitas di tempattidur O O 2
 Berpindah O O 2
 Berjalan O O 2
 Naik tangga O O 2
Pemberianskor : 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu>1 orang, 4 =
tidakmampu
I. Pola NutrisiMetabolik
Jenis Rumah Rumahsakit
 Jenis diet Nasi Nasi
 Frekuensi/pola 3x sehari 3x sehari
 Porsiyngdihabiskan 1 porsihabis Sesuai yang disediaka
 Komposisi menu Nasi, lauk, sayur Sesuai yang diberikan
 Pantangan Tidakada
 Nafsumakan Baik Baik
 Fluktuasi BB 6 bulanterakhir BB turun BB turun
 Jenisminuman Air putih Air putih
 Frekuensi/pola 4 – 6 +/- 1500 cc/hari 8 gelas +/- 250 cc/hari
J. Pola Eliminasi
Rumah Rumahsakit
BAB
 Frekuensi/pola 2x sehari 2x sehari
 Konsistensi
 Warna&bau Kuning Cokelat
 Kesulitan Tidakada Tidakada
 Upayamengatasi Tidakada Tidakada
BAK
 Frekuensi/pola 500 cc/hari 300 cc/hari
 Konsistensi
 Warna&bau Kuning Kuning
 Kesulitan Tidakada Tidakada
 Upayamengatasi Tidakada Tidakada
K. Pola Tidur – Istirahat
Rumah Rumahsakit
Tidursiang : lamanya
 Jam….s/d…..
 Kenyamananstlhtidur Nyaman Seringterbangun
Tidurmalam : lamanya 7-8 jam/hari 6-8 jam/hari
 Jam….s/d…..
 Kenyamananstlhtidur Nyaman Seringterbangun
 Kebiasaansblmtidur Tidakada Sulituntukmemulaitidur
 Kesulitan Tidakada Sulittidur
 Upayamengatasi Tidakada Tidakada
12
L. Pola KebersihanDiri
Rumah Rumahsakit
 Mandi : frekuensi 2x sehari 1x sehari
Penggunaansabun Iya Iya
 Keramas : frekuensi 3x seminggu Belumkeramas
Penggunaansampo Iya
 Gosokgigi : frekuensi 2x sehari 2x sehari
Penggunaanodol Iya Iya
 Ganti baju : frekuensi 2x sehari 1x sehari
 Potong kuku : frekuensi 1x seminggu Belumgunting
 Kesulitan Tidakada Tidakada
 Upayaygdilakukan Tidakada Tidakada

M. Pola Toleransi Koping-Stress

1. Pengambilankeputusan: ( ) sendiri () dibantu orang lain, sebutkan
2. Masalahutamaterkaitdenganperawatan di RS ataupenyakit (biaya, perawatandiri, dll):
menggunakan BPJS
3. Yang biasadilakukanapabila stress/mengalamimasalah: merokok
4. Harapansetelahmenjalaniperawatan: dapatsembuhsepertisemula
5. Perubahan yang dirasasetelahsakit: merasanyaman
N. KonsepDiri
1. Gambaran: bagiantubuh yang disukai, bagiantubuh yang tidakdisukai,
percayadiridengantubuhsaatini, perubahantubuh yang dialamisebelum dan sesudah MRS
2. Ideal diri: Bisakerjakembali, kumpuldengankeluarga
3. Hargadiri: pasieninginsembuhdarupenyakitnya
4. Peran: px sebagaisuami
5. Identitasdiri: pasienmerasapuassebagailaki-laki
O. Pola Peran dan Hubungan
1. Perandalamkeluarga: kepala keluarga
2. Sistempendukung: suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidakada/lain-lain, sebutkan:
3. Kesulitandalamkeluarga: -
( ) hubungandengan orang tua ( ) hubungandenganpasangan
( ) hubungandengansanaksaudara ( ) hubungandengananak
( ) lain-lain sebutkan,
4. Masalahtentangperan/hubungandengankeluargaselamaperawatan di RS:tidakada

13
 5. Upaya yang dilakukanuntukmengatasi: tidakada
P. Pola Komunikasi
1. Bicara () Normal ( ) bahasautama
( )Tidak jelas ( ) bahasadaerah
( ) bicaraberputarputar ( ) rentangperhatian
( )Mampumengertipembicaraan orang lain ( ) afek
Q. Pola Seksualitas
1. Masalahdalamhubunganseksualselamasakit: ( ) tidakada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukanpasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti
R. Pola Nilai dan Kepercayaan
1. ApakahTuhan, agama, dan kepercayaanpentinguntuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan di rumah (jenis dan frekuensi): berdoa
3. Kegiatan agama/kepercayaantidakdapatdilakukan di RS: Sholatberjamaah
4. Harapanklienterhadapperawatuntukmelakukanibadahnya: membantumelaksanakanibadah
S. PemeriksaanFisik
1. Keadaanumum: Lelah, cemas
 Kesadaran:Gcs normal
 Tandatanda vital:
TekananDarah: 100/70 mmHgSuhu :37,5 C
Nadi:50x /menit RR : 26x /menit
 Tinggi Badan:170 cm Berat Badan : 65kg

2. Kepala&Leher
a. Kepala
 Bentuk:tengkoraksimetris
 Massa:tidakada
 Distribusi rambut:merata
 Warna kulit kepala:warnakulit
 Keluhan: pusing/sakit kepala/migraine, lainnya:tidakada
14
 b. Mata
 Bentuk:simetris
 Konjungtiva:anemis
 Pupil: () reaksi terhadap cahaya ( ) isokor ( ) miosis ( ) pin point ( ) midriasis
 Tanda radang: tidakada
 Fungsi penglihatan: normal
 Penggunaan alat bantu:tidakada
c. Hidung
 Bentuk :simetris
 Warna :warnakulit
 Pembengkakan :tidakada
 Nyeri tekan :tidakada
 Perdarahan :tidakada
 Sinus :tidakada
d. Mulut&Tenggorokan
 Warnabibir :pucat
 Mukosa :kering
 Ulkus :tidakada
 Lesi :tidakada
 Massa :tidakada
 Warnalidah :merahmuda
 Perdarahangusi :tidakada
 Karies :tidakada
 Gangguanbicara :tidakada
e. Telinga
 Bentuk :simetris
 Warna :warnakulit
 Lesi :tidakada
 Massa :tidakada
 Nyeri :tidakada
 Nyeri tekan :tidakada
f. Leher

15
  Kekakuan :tidakada
 Benjolan/massa :tidakada
 Vena jugularis :tidakada
 Nyeri :tidakada
 Nyeri tekan :tidakada
 Keterbatasangerak :tidakada
 Keluhanlain :tidakada

3. Thorak& Dada
 Jantung
- Inspeksi :klientidakterlihatsesaknapas

- Palpasi :getaran pada dinding dada kiri dan kanansama

- Perkusi :Suaraparuklien normal yaituterdengarbunyiresonan

- Auskultasi : S1 dan S2 terdengartunggallup – lup S1 terdengar pada ics IIline

sternalis dextra dan sinistra tidakterdapatsuaratambahan.

 Paru
- Inspeksi: klientidakterlihatsesaknapas

- Palpasi :getaran pada dinding dada kiri dan kanansama

- Perkusi :suaraparuklien normal yaituterdengarbunyiresonan

- Auskultasi : ...................................................................................................................
......................................................................................................................................
4. Payudara&Ketiak
 Benjolan/massa :tidakada
 Bengkak :tidak ada

16
  Nyeri :tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
 Kesimetrisan :Simetris
5. Punggung&TulangBelakang: tidak ada
6. Abdomen
 Inspeksi: bentuk simetris tidakadal uka
 Palpasi: tidak terdapat nyeritekan
 Perkusi: terdengar suara tympani

 Auskultasi: Bisingusus normal

7. Genitalia & Anus

 Inspeksi :tidak terkaji
 Palpasi: tidak terkaji

8. Ekstremitas (kekuatanotot, kontraktur, deformitas, edema, luka, nyeri/nyeritekan,

pergerakan)
 Atas :Skala kekuatanotot pada eksteimitosatas sinistra dan dextras|s ditandai dengan
mampu menggenggam kuat
 Bawah :kekuatanotot 5/5 tidak ada hambatan gerak, kontraktur (-) tidak edema

9. SistemNeurologi 9SSP : I-XII, reflek, motorik, sensorik)

Kesadaran = cm
6 cs : 4/5/6
Reflek patella: (+)
Reflektrisep : (+)
ReflekBisep : (+)
10. Kulit& Kuku
 Kulit : (warna, lesi, turgor, jaringanparut, suhu, tekstur, diaphoresis)
Warna kulit sawo matang, lembab, tugor< 1 detik, tidak ada, lesi, tidak ada edema, kulit
kering bersisik

17
  Kuku : (warna, lesi, bentuk, CRT)
Kuku bersih, tidak terdapat clubbing finger, tidakadasianosis
Crt< 1 detik

T. Hasil PemeriksaanPenunjang (Laboratorium, USG, Rontgen, MRI)

........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
U. Terapi (Medis, RehabMedik, Nutrisi)
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
V. PersepsiKlienTerhadapPenyakitnya
........................................................................................................................................................
18
 ........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
W. Kesimpulan
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
X. PerencanaanPulang
 TujuanPulang............................................................................................................................
 Transportasipulang...................................................................................................................
 Dukungankeluarga....................................................................................................................
 Antisipasibantuanbiayasetelahpulang......................................................................................
 Antisipasimasalahperawatandirisetelahpulang........................................................................
 Pengobatan...............................................................................................................................
 Rawat jalanke............................................................................................................................
 Hal hal yang perludiperhatikan di rumah.................................................................................
 Keterangan lain.........................................................................................................................

Malang,
Pengkaji

__________________

19
ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

. KEPERAWATAN

20
NAMA KLIEN : Tn. S
NO.REG :
NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA
MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN

1 Gangguan pola tidur berhubungan

dengan kurangnya kontrol tidur

21
22
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / Usia : Tn. S/ 50 tahun Dx / No.Reg :

N TGL DX TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

O KEPERAWATAN HASIL

1 07 Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan O:

April tidur b.d dengan keperawatan selama 3x24
1. Identifikasi pola aktivitas dan 1. Mengetahui pola dan aktivitas
2021 kurangnya kontrol jam, diharapkan gangguan
tidur tidur yang selama ini pasien
tidur pola tidur pasien membaik
lakukan
dengan criteria :
2. Identifikasi faktor pengganggu 2. Mengetahui darimana asal
Keluhan sulit tidur tidur ( fisik dan atau psikologis) pasien mengalami gangguan
menurun (1) 3. Identifikasi makanan dan pola tidur
minuman yang mengganggu 3. Menghindarkan pasien untuk
Keluhan sering terjaga
tidur ( mis. Kopi,teh.alkohol, tidak mengonsumsi
menurun (1)
makan mendekati waktu tidur, makanan/minuman yang
Keluhan istirahat tidak minum banyak air sebelum mengganggu pola tidur pasien
cukup menurun (1) tidur)
T:
4. Modifikasi lingkungan (mis. 4. Agar pasien nyaman dan
Pencahayaan, kebisingan, merangsang pasien agar
suhu, matras, dan tempat segera tidur
tidur), batasi tidur siang jika

23
 perlu 5. Mengontrol tidur pasien
5. Tetapkan jadwal rutin tidur
E: 6. Untuk memotivasi pasien agar
6. Jelaskan pentingnya tidur pasien mau tidur di jam-jam
yang cukup selama sakit awal
7. Anjurkan menghindari 7. Agar pasien tidak mengalami
makanan/ minuman yang gangguan pola tidur
menggangggu tidur

24
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Tn. S Ruangan : _________________ RM No. : ________________ Dx medis : __________

No. Tanggal/
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx Jam
1 08 april
2021
1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur ( hasil: pola tidur
08.00 pasien tidak menentu dan sering begadang) S : pasien mengatakan merasa lebih baik ketika
2. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur ( hasil: karena mengikuti anjuran perawat untuk tidur di waktu
tidur siang, makanan/minuman, dan lingkungan yang yang telah ditentukan, badan merasa lebih enak
08.30 panas) karena sudah mengurangi konsumsi kopi dan
3. Mengidentifikasi makanan dan minuman yang makan mendekati waktu tidur
mengganggu tidur ( hasil: pasien sering makan
mendekati waktu tidur dan minum teh/kopi) O : pasien tampak lebih segar saat bangun tidur di
4. Menjelaskan pentingnya tidur yang cukup selama sakit pagi hari
09.00 ( hasil: pasien mengerti tentang pentingnya tidur yang
cukup selama sakit) A : masalah gangguan pola tidur teratasi
5. Menganjurkan menghindari makanan/ minuman yang
menggangggu tidur ( hasil : pasien sedikit demi sedikit P : hentikan intervensi
09.30 mulai menghindari makanan/ minuman yang
mengganggu tidur)

25
 6. Memodifikasi lingkungan dan membatasi jam tidur siang (
hasil : lingkungan membuat pasien nyaman dan tidur
09.45 siang hanya dibatasi 1 jam sehingga memudahkan
pasien untuk cepat tidur di malam hari)
7. Menetapkan jadwal rutin tidur ( hasil : pola tidur pasien
semakin terkontrol)

10.15

11.00

26
27