Selamat siang dokter, mohon maaf mengganggu. Saya Felix residen stase C2.

Mohon ijin melaporkan

pasien baru C2 masuk di kamar 214 bed 1

Nama : Tn. Pattyranie Maxie Robby

Umur : 61 th
DOB : 11/09/1960
RM : 00750400

DPJP : dr. Andrew Waleleng, Sp.PD

S:
Muntah dengan warna kehitaman 4 hari yang lalu sebanyak 3 kali dengan volume kurang lebih 3/4 gelas
aqua tiap kali muntah. Saat ini pasien sudah tidak muntah darah. Mual ada. Nyeri ulu hati ada. BAB
dengan warna kehitaman 4 hari yang lalu sebanyak 2 kali dengan volume kurang lebih 1 gelas aqua tiap
kali BAB. BAB warna hitam terakhir 1 hari yang lalu, saat ini pasien sudah tidak BAB warna hitam. Nyeri
dada tidak ada. Dada berdebar debar tidak ada. Penurunan berat badan sebanyak 5 kg dalam 3 minggu
terakhir. BAK normal dengan produksi urin kurang lebih 600 cc. Pasien menyangkal riwayat merokok dan
minum minuman beralkohol.

Riwayat penyakit dahulu

Penyakit ginjal > 5 tahun tahun yang lalu, tidak pernah disarankan cuci darah
Asam urat > 10 tahun, sering mengkonsumsi jamu jamuan dan kadang kadang mengkonsumsi obat nyeri

Riwayat penyakit keluarga tidak ada

O:
KU: sedang, Kes: CM
TD 120/70
Nadi 78 x/m
Respirasi 20 x/m
Suhu badan 36.0
SpO2 98% room air

Kepala leher:
conjungtiva anemis +/+
sklera ikterik -/-
KGB tidak teraba
JVP 5+2 cm

Pulmo:
Inspeksi : pernapasan simetris kiri dan kanan
palpasi : stemfremitus kanan = kiri
perkusi : sonor di kedua lapang paru
auskultasi : suara nafas paru kanan menurun, Ronkhi -/-, wheezing -/-

Cor
inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
palpasi : ictus cordis tidak teraba
perkusi : batas jantung kanan ICS IV linea parasternalis dextra, batas jantung kiri ICS V linea
midclavicularis sinistra
Auskultasi : BJ I-II reg, bis (-)

Abdomen
inspeksi : datar
auskultasi : BU+ normal
perkusi : timpani, shifting dullnes -
palpasi : nyeri tekan epigastrium +, hepar lien tidak teraba.

Ekstremitas
akral hangat
CRT<2
oedem -/-

Lab:
Leu 11600
Hb 4.7
Eri 1.49
Platelet 138000
MCV/MCH/MCHC 89.9/31/5/35.1
Diff Count 2/0/1/66/24/7
GDS 102
Ur 79
Cr 1.2
SGOT 11
SGPT 15
Na 137
K 3.5
Cl 107
PT 15.2/14.4
INR 1.13/1.05
APTT 28.3/35.6
HBsAg Non Reaktif
Anti HCV Non Reaktif
Anti HIV Non Reaktif

Urinalysis:
Leukosit 0-1
Eritrosit 0-1
Epitel 4-7
Nitrit (negatif)
Protein (Negatif)
Glukosa (Negatif)
Keton (Negatif)

Foto Thorax PA 12/11/21

Saat ini secara radiologis cor dan pulmo tak tampak kelainan
EKG 12/11/21
Sinus takikardia, 100 x / menit, normoaksis

A:
Sindrom dispepsia dengan alarm symptom
Hematemesis melena ec susp PUB
Anemia ec GIT Bleeding
Thrombositopenia pro evaluasi

P:
Terapi
Line 1 IVFD NaCl 0.9% 500 cc per 8 jam
Line 2 IVFD NaCl 0.9% 500 cc + Esomeprazol 200 mg per 24 jam
Esomeprazole 80 mg intravena bolus ekstra
Metoclopramide 3x10 mg intravena
Asam Tranexamat 500 mg / 8 jam intravena
Sukralfat 4x10 cc oral

Plan
Transfusi PRC 230 cc/ 24 jam s/d Hb > 10 g/dl atau sesuai dengan keadaan perdarahan pada pasien
Rencana pasang NGT —> Pasien menolak di IGD
Puasa 8 jam post hematemesis melena lanjut DL 1 dingin
Cek status besi, bloodsmear
Konsul divisi gastro pro EGD