PENGISIAN FORMULIR SKRINING COVID-19 LEVEL 2

RS .M..EILIA
No. Dokumen No. Revisi Halaman
0213.23.20 1/4
Tanggal Terbit

SPO
1 Juli 2020
Skrining COVID-19 level 2 adalah metode penapisan pasien yang dilakukan dengan
PENGERTIAN menilai tingkat probabilitas/kemungkinan pasien terdiagnosis COVID-19 berdasarkan
perhitungan skor dari gejala dan pemeriksaan penunjang dasar.

Sebagai acuan petugas dalam melakukan skrining level 2 dan pengisian formulir
TUJUAN
skrining level 2.
1. Surat Keputusan Direktur RS Meilia nomor 107/RSM/DIR/SK/BFSNll/2008
tentang Bentuk dan Format Standar Operating Prosedur (SPO).
2. Surat Keputusan Direktur RS Meilia Nomor 008/RSM/DIR/SK/KPPl/II/2020
tentang Komite Pencegahan dan Pengendalian lnfeksi.
KEBIJAKAN 3. Surat Keputusan Direktur RS Meilia Nomor 17E/RSM/DIR/PPPI/Xll/2018 tentang
Pedoman Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian lnfeksi.
4. Surat Keputusan Direktur RS Meilia Nomor 166A/RSM/DIR/PPPM/Xl/2018
tentang Pedoman pelayanan Pasien Penyakit Menular.
1. Pengisian formulir skrining level 2 dilakukan di IGD dan Poliklinik sesuai dengan
SOP Tatalaksana ODP dan PDP.
2. Pengisian formulir skrining level 2 dilakukan oleh dokter. Pada kondisi dokter
tidak dapat mengisi formulir, pengisian dapat dilimpahkan kepada perawat atas
persetujuan dan verifikasi dokter.
3. Langkah-langkah pengisian formulir skrining level 2 adalah sebagai berikut.
a. Petugas menempelkan stiker identitas pasien pada kolom kanan atas yang
telah disediakan.
b. Petugas melakukan anamnesis kepada pasien sesuai dengan parameter
yang ada.
C. Pada No. 1:
• Apabila pasien memiliki riwayat kontak erat dengan pasien COVID-19
PROSEDUR atau pasien tinggal di daerah endemis/zona merah, maka petugas
menuliskan angka 5 di kolom skor pasien.
• Apabila pasien tidak memiliki kontak erat dengan pasien COVID-19 atau
pasien tidak tinggal di daerah endemis/zona merah namun pasien
memiliki riwayat keluar rumah lebih dari 30 menit tanpa masker, maka
petugas menuliskan angka 3 di kolom skor pasien.
• Apabila pasien tidak memiliki riwayat kontak erat dengan pasien COVID-
19 dan tidak tinggal di daerah endemis/zona merah dan tidak memiliki
riwayat keluar rumah lebih dari 30 menit tanpa masker, maka petugas
menuliskan angka Opada kolom skor pasien
d. Pada No. 2:
• Apabila pasien memiliki demam atau riwayat demam dalam 7 hari
terakhir, maka etu as menulis an ka 3 ada kolom skor asien
 PENGISIAN FORMULIR SKRINING COVID-19 LEVEL 2
No. Dokumen No. Revisi Halaman
RS~EILIA
0213.23.20 2/4
• Apabila pasien tidak memiliki demam atau riwayat emam dalam 7 hari
terakhir, maka petugas menulis angka 0 pada kolom skor pasien.
e. Pada No. 3
• Apabila pasien memiliki batuk, petugas menuliskan angka 2 pada kolom
skor pasien
• Apabila pasien tidak memiliki batuk, petugas menuliskan angka 0 pada
kolom skor pasien.
f. Pada No. 4
• Apabila pasien merasa sesak, petugas menuliskan angka 1 pada kolom
skor pasien.
• Apabila pasien tidak merasa sesak, petugas menuliskan angka 0 pada
kolom skor pasien.
g. Pada No. 5
• Apabila pasien merasakan pegal linu atau fatigue (merasa lemas),
petugas menuliskan angka 0.5 pada kolom skor pasien.
• Apabila pasien tidak merasakan pegal linu atau fatigue (merasa lemas),
petugas menuliskan angka 0 pada kolom skor pasien.
h. Pada No. 6:
• Apabila pasien adalah berjenis kelamin pria, maka petugas menuliskan
angka 0,5.
• Apabila pasien adalah berjenis kelamin perempuan, maka petugas
menuliskan angka 0.
PROSEDUR i. Pada No. 7:
• Apabila pasien berusia lebih dari 40 tahun, maka petugas menuliskan
angka 1 pada kolom skor pasien.
• Apabila pasien berusia 40 tahun atau kurang, maka petugas menuliskan
angka 0 pada kolom skor pasien.
j. Pada No. 8
• Apabila pada pemeriksaan fisik saat perawatan ditemukan suhu tubuh
tertinggi pasien adalah 2: 38°C, maka petugas menuliskan angka 1 pada
kolom skor pasien.
• Apabila pada pemeriksaan fisik saat perawatan ditemukan suhu tubuh
tertinggi pasien adalah < 38°C, maka petugas menuliskan angka 0 pada
kolom skor pasien.
k. Pada No. 9:
• Jika pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan kadar leukosit atau
neutrofil normal atau di bawah normal DAN gejala pada pasien muncul
kurang dari 6 hari, maka petugas menuliskan angka 1 pada kolom skor
pasien. Skor 1 bermakna apabila kadar limfosit turun. Jika kadar limfosit
normal atau meningkat, skor ditulis 0.
• Jika pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan kadar leukosit atau
neutrofil meningkat ATAU gejala pada pasien muncul lebih dari 6 hari,
maka petugas menuliskan angka 0 pada kolom skor pasien.
 PENGISIAN FORMULIR SKRINING COVID-19 LEVEL 2

RS Jl,I\.EI LIA No. Dokumen No. Revisi Halaman

0213.23.20 3/4
I. Pada No. 10
• Jika kadar limfosit pada hitung jenis <10%, maka petugas menuliskan
angka 2 pada kolom skor pasien.
• Jika kadar limfosit pada hitung jenis <15% namun ;;::10%, maka petugas
menuliskan angka 1 pada kolom skor pasien.
• Jika kadar limfosit pada hitung jenis ;;::15%, maka petugas menuliskan
angka Opada kolom skor pasien.
m. Pada No. 11
• Apabila nilai NLR (Neutrofil-Limfosit Ratio) pada hitung jenis > 5, maka
petugas menuliskan angka 1 pada kolom skor pasien.
• Apabila nilai NLR (Neutrofil-Limfosit Ratio) pada hitung jenis > 3.5 dan s
5, maka petugas menuliskan angka 0.5 pada kolom skor pasien.
• Apabila nilai NLR (Neutrofil-Limfosit Ratio) pada hitung jenis s3.5, maka
petugas menuliskan angka Opada kolom skor pasien.
• Menghitung NLR adalah Jumlah persentase Neutrofil Segmen dan
Neutrofil Batang dibagi dengan persentase Limfosit.
n. Pada No. 12:
• Apabila kadar trombosit 100.000-200.000, maka petugas menuliskan
angka 1 pada kolom skor pasien. Skor 1 bermakna apabila kadar limfosit
turun. Apabila kadar limfosit normal atau meningkat, maka tulis angka 0
pada kolom skor pasien.
• Apabila kadar trombosit <100.000 atau >200.000 maka petugas
PROSEDUR
menuliskan angka Opada kolom skor pasien.
o. Pada No. 13
• Apabila pada pemeriksaan Rontgen Thorax didapatkan gambaran
abnormal seperti (bilateral patcy shadowing / local patchy shadowing /
ground glass opacity) maka petugas menuliskan angka 3 pada kolom
skor pasien.
• Apabila pada pemeriksaan CT Scan Thorax didapatkan gambaran
abnormal seperti (bilateral patcy shadowing / local patchy shadowing /
ground glass opacity) maka petugas menuliskan angka 5 pada kolom
skor pasien.
• Apabila pada pemeriksaan Rontgen Thorax atau CT Scan Thorax normal,
maka petugas menuliskan angka Opada kolom skor pasien
• Apabila dilakukan pemeriksaan Rontgen Thorax dan CT Scan Thorax,
maka parameter yang digunakan adalah parameter CT-Scan Thorax
p. Seluruh angka pada kolom skor pasien dijumlahkan dan dituliskan pada baris
SkorTotal
• Apabila skor total >10 maka pasien memiliki probabilitas tinggi untuk
terdiagnosis COVID-19. Maka petugas mengedukasi pasien untuk
dilakukan pemeriksaan Swab Tenggorok.
• Apabil askortotal >6-10 maka pasien memiliki probabilitas sedang untuk
terdlagnosls COVID-19. Maka petugas mengedukasi pasien untuk
dilakukan emeriksaan Ra id Test COVID-19
 PENGISIAN FORMULIR SKRINING COVID-19 LEVEL 2

RS~EILIA No. Dokumen No. Revisi Halaman

0213.23.20 4/4
• Apabila skor total <6 maka pasien memiliki probabilitas rendah untuk
terdiagnosis COVID-19. Petugas mengedukasi pasien untuk observasi
gejala selama 7 hari.
q. Petugas menuliskan tanggal pengisian dan waktu Uam) pengisian pada
kolom yang disediakan
r. Petugas membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada kolom yang
PROSEDUR disediakan.
• Kolom DPJP diisi oleh dokter spesialis apabila pasien diperiksa oleh
dokter spesialis atau dirawat di rawat inap. Apabila pasien diperiksa di
IGD dan pulang, maka kolom DPJP diisi oleh dokter umum IGD.
• Kolom perawat diisi oleh perawat yang memeriksa.
• Kolom pasien / keluarga pasien diisi oleh pasien atau keluarga pasien.
4. Formulir Skrinin an telah terisi len ka dimasukkan kedalam status asien.
1. lnstalasi Gawat Darurat
2. lnstalasi Rawat Jalan
UNIT TERKAIT 3. lnstalasi Rawat lnap
4. lnstalasi Rekam Medis
 RSMEILIA
JI.Altematif Cibubur, Clleungsl KM.1 Depok Tempelkan Label Identitas Pasien
Telp : (021) 8444444
Fax ; (021) 8459 8952, 845 3775
Website: www.rsmelliaclbubur.co.ld

SKRINING COVID-19 LEVEL II {SKORING)

N SKOR
PARAMETER SKOR
0 PASIEN
1. Riwayat kontak erat dengan pasien covid-19 / dari daerah endemis / zona 5
merah
ATAU 3
Riwayat keluar rumah tanpa masker > 30 menit
2. Demam / Riwayat demam dalam 7 hari terakhir 3
3. Batuk 2
4. Merasa sesak 1
s. Fatigue dan Myalgia (pegal linu) o.s
6. Jenis kelamin pria o.s
7. Umur >40 tahun 1
PEMERIKSAAN FISIK
8. Tmax > 38 °c 1
LABORATORIUM
9. WBC/ Neutrofil normal-rendah (Gejala hari ke <5- 6) 1
10. Limfosit turun ( <10%) 2
ATAU
Limfosit turun ( <15%) 1
11. NLR >5 1
ATAU
NLR > 3.5 0.5
12. Trombosit agak menurun (100.000-200.000) 1
RADIOLOGI
13. Thorax ray abnormal (bilateral patcy shadowing / local patchy shadowing / 3
ground glass opacity)
ATAU
CT Thorax (ground glass opacity (GGO) / bilateral patchy shadowing/ local 5

SKOR TOTAL

Depok, .......................................................... Pukul : ................... .

DPJP Perawat Pasien / Keluarga Pasien

( .............................................) ( ................................................) ( ................................................ )

Tanda Tanqan & Nama Jelas Tanda Tanqan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas
RM0l/029/20
INTERPRETASI:
Skar > 10 : High Probability (Prababilitas Tinggi) rawat isolasi , pemeriksaan PCR Covid-19
Skar 6-10 : Moderate Probability (Probabilitas Sedang) rapid test (bila Limfosit <20%)
Skor <6 : Low probability (Probabilitas Rendah) observasi gejala sampai 7 hari