Pemeriksaan IVA

Pendahuluan

Inspeksi visual dengan asam asetat adalah pemeriksaan serviks secara langsung tanpa
menggunakan alat setelah pengusapan serviks dengan asam asetat 3-5%. Pemeriksaan ini
bertujuan untuk mendeteksi secara dini adanya lesi pra kanker atau kanker dengan melihat
acetowhite.

Mekanisme kerja

Acetowhite adalah perubahan warna yang muncul setelah pengolesan asam asetat pada serviks.
Membran sel pada serviks terdiri dari lapisan lipid bilayer dengan protein yang tersisip di
dalamnya atau terikat pada permukaan sitoplasma. Protein integral membran tertanam kuat
dalam lapisan lipid. Sebagian protein ini sepenuhnya menimbulkan rentangan pada lapisan ganda
dan disebut protein transmembran dan sebagian lain tertanam dalam lapisan luar atau dalam
lapisan ganda lipid protein perifer terikat secara longgar pada permukaan internal membran.
Pada sel yang mengalami onkogenesis, protein yang tadinya normal akan berubah menjadi
onkoprotein. Protein normal pada sel lebih tahan terhadap asam, tetapi pada onkoprotein oleh
karena terjadi suuatu perubahan protein dengan susunan asam amino yang berubah menyebabkan
sel-sel mudah mengalami destruksi oleh asam sehingga terjadi koagulasi.
Aadanya meteplasia skuamosa atipik pada serviks akibat stimulus onkogen dalam perkembangan
sel yang mengalami metaplasia akan menampakkan daerah peralihan yang atipik. Hal ini
ditandai dnegan adanya peningkatan sitoplasma. Peningkatan ini berakibat berkurangan
kemampuan sinar untuk menembus epitel. Epitel akan tampak putih yang akan segera telrihat
setelah pengusapan asam asetat 3-5%.
Efek pemberian asam asetat akan menyebabkan dehidrasi sel akibat peningkatan osmolaritas
cairan ekstraseluler. Cairan ekstraseluler yang bersifat hipertonik ini akan menarik cairan
intraseluler sehingga membran sel akan kolaps dan jarak antar sel semakin dekat. Epitel
kolumner menjadi plumper setelah pemberian asam asetat sehingga sel-sel akan lebih mudah
terlihat. Akibatnya bila permukaan sel mendapat sinar, maka sinar tidak akan diteruskan ke
dalam stroma namun akan dipantulkan keluar permukaan sel.
Asam asetat juga mempunyai efek koagulais protein dalam sitoplasma dan inti sehingga tampak
opaque dan putih. Epitel abnormal memiliki inti dengan kepadatan yang tinggi, sehingga akan
menghambat cahaya untuk menembus epitel. Hal ini akan menyebabkan sel akan telrihat
berwrna putih oleh karena warna kemerahan pada pembuluh darah di bawah sel epitel tidak
terlihat.
Pada keadaan normal epitel tidak berwarna dan tembus cahaya. Warna kemerahan yang terlihat
merupakan warna pembuluh daraha yang terlihat di bawah epitel. Sel yang mengalami displasia
paling terpengaruh terhadap pemberian asam asetat karena memiliki inti yang besar dan kromatin
dengan kandungan protein tinggi. Sel-sel yang mengalami perubahan displasia terjadi perubahan
struktur amino seingga sel mudah mengalami destruksi oleh asam asetat sehingga terjadi
koagulasi protein, hal ini akan memberikan gambaran lesi putih pada sel.
Derajat putihnya epitel tersebut menunjukkan daerah dengan peningkatan densitas inti yang
mencerminkan bertambahnya jumlah, ukuran dan konsentrasi DNA sel yang abnormal. Semakin
tinggi konsentrasi protein, epitel akan semakin putih. Kondisi ini akan berhubungan langsung
dengan keparahan displasia. Efek asam asetat mencapai puncak sekitar 1-2 menit sesudah
aplikasi dan akan menghilang dalam waktu 5 menit.
Daerah metaplasia yang merupakan daerah peralihan akan mempunyai inti relatif menonjol, pada
daerah yang imatur dimana inti relatif lebih besar dari normal akan terlihat berwarna putih
setelah pengusapan asam asetat tetapi dengan intensitas yang kurang dan cepat menghilang
karena epitel metaplasia sangat tipis. Hal ini membedakanya dengan proses pra kanker dimana
epitel putih lebih tajam dan lebih lama menghilangnya.

Kelebihan Metode IVA

Inspeksi visual dengan asam asetat merupakan metode skrining dengan kelebihan-kelebihan
sebagai berikut :
1. Pemeriksaan bersifat tidak invasif, mudah pelaksanaanya serta murah
2. Dapat dilaksanakan oleh tenaga kesehatan bukan dokter ginekologi, dapat dikerjakan
oleh tenaga medis pada semua tingkat pelayanan kesehatan seperti perawat dan bidan.
 3. Alat-alat yang digunakan sangat sederhana.
4. Hasil didapat dengan segera, tidak perlu menunggu hasil dari laboratorium sebagaimana
pada pemeriksaan sitologi, sehingga perawatan dapat diberikan segera bahkan bersamaan
dengan pemeriksaan ini.
5. Memiliki sensitifitas yang tinggi. Beberapa hasil dari penelitian mengenai IVA
mendapatkan bahwa pemeriksaan IVA dan pemeriksaan sitologi tes Pap mempunyai
kemampuan yang hampir sama dalam mendeteksi secara dini lesi pra kanker dan cocok
digunakan untuk pusat pelayanan kesehatan.

Disamping memiliki kelebihan pemeriksaan IVA di atas, IVA memiliki beberapa kelemahan
diantaranya nilai positif palsu yang tinggi. Selain itu IVA tidak bisa mengamati kelainan pada
endoserviks.

Alat Pemeriksaan IVA

Tempat tidur periksa yang memungkinkan pasien berada dalam posisi litotomi
Terdapat suber cahaya untuk melihat serviks
Spekulum vagina
Asam asetat 3-5%
Swab lidi berkapas
Sarung tangan.

Tata Cara Pemeriksaan

Dengan spekulum cocor bebek yang kering tanpa pelumas dilihat serviks dengan jelas, dengan
sumber cahaya yang terang dari belakang berupa lampu sorot. Kemudian serviks di pulas dengan
asam asetat 3-5%, tunggu selama 1-2 menit, selanjutnya dengan mata telanjang dilihat perubahan
yang terjadi pada serviks.
Interpretasi Hasil Pemeriksaan IVA
Kategori yang dipergunakan untuk interpretasi hasil pemeriksaan IVA, yaitu :
1. Negatif : serviks normal, permukaan epitel licin, kemerahan tak ada reaksi warna putih.
2. Positif : Ditemukan bercak putih, semakin putih semakin tebal dan ukuran yang besar
dengan tepi yang tumpul, maka semakin berat kelainan. Kelompok ini yang menjadi
 sasaran temuan skrining kanker serviks dengan metode IVA karena temuan ini mengarah
pada diagnosis prakanker serviks (displasia ringan, sedang, berat atau karsinoma in situ)
Bila hasil pemeriksaan IVA dinyatakan positif, pada pusat pelayanan primer dilakukan rujukan
untuk dilakukan kolposkopi biopsi, sedangkan pada pusat pelayanan yang sudah mempunyai
fasilitas kolposkopi dapat langsung dilakukan biopsi untuk kemudian dilakukan pemeriksaan
histopatologi.

Gambar 1. Hasil Pemeriksaan IVA normal

 Gambar 2. Hasil Pemeriksaan IVA positif

Sumber
Makalah Deteksi Dini Kanker Leher Rahim. Divisi Onkologi Ginekologi Bagian Obstetri
Ginekologi FK UP/ RS DR Hasan Sadikin Bandung Tahun 2010.
 Pemeriksaan Pengambilan Sekret
Vagina dan Pembuatan Sampel
Pap’smear
PENDAHULUAN
Pemeriksaan Pap’smear merupakan pemeriksaan sitologi dari serviks dan porsio
untuk melihat adanya perubahan atau keganasan pada epitel serviks atau porsio (displasia)
sebagai tanda awal keganasan serviks atau prakanker. Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan
yang aman dan murah, pertama kali ditemukan oleh Dr. Geroge Papanicolou.
Pemeriksaan Pap’smear berguna sebagai pemeriksaan penyaring /skrining dan
pelacak adanya perubahan sel ke arah keganasan secara dini sehingga kelainan prakanker dapat
terdeteksi serta pengobatannya menjadi lebih murah dan mudah.
American Cancer Society (2009) merekomendasikan semua wanita sebaiknya
memulai skrining 3 tahun setelah pertama kali aktif secara seksual. Pap Smear dilakukan setiap
tahun. Wanita yang berusia 30 tahun atau lebih dengan hasil tes Pap Smear normal sebanyak tiga
kali, melakukan tes kembali setiap 2-3 tahun, kecuali wanita dengan risiko tinggi harus
melakukan tes setiap tahun.
Selain itu wanita yang telah mendapat histerektomi total tidak dianjurkan melakukan tes Pap
Smear lagi. Namun pada wanita yang telah menjalani histerektomi tanpa pengangkatan serviks
tetap perlu melakukan tes Pap atau skrining lainnya sesuai rekomendasi di atas. Wanita usia 18
yahun atau setelah aktif secara seksual juga dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan ini. Bila
tiga hasil Pap Smear dan satu pemeriksaan fisik pelvik normal, interval skrining dapat
diperpanjang, kecuali pada wanita yang memiliki partner seksual lebih dari satu.
Pap Smear tidak dilakukan pada saat menstruasi. Waktu yang paling tepat melakukan Pap
Smear adalah 10-20 hari setelah hari pertama haid terakhir. Pada pasien yang menderita
peradangan berat pemeriksaan ditunda sampai pengobatan tuntas. Dua hari sebelum dilakukan
tes, pasien dilarang mencuci atau menggunakan pengobatan melalui vagina. Hal ini dikarenakan
obat tersebut dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan. Wanita tersebut juga dilarang melakukan
hubungan seksual selama 1-2 hari sebelum pemeriksaan Pap Smear.
Histologi Daerah Perbatasan Leher Rahim
Secara histologis, leher rahim dilapisi oleh satu lapis sel epitel kolumner yang biasa
disebut dengan sel endoserviks dan kelenjar, sedangkan mulut rahim (ektoserviks) dilapisi epitel
berlapis pipih dan jaringan ikat di bawahnya. Tempat pertemuan kedua jenis epitel tersebut
dinamakan squamo columnair junction (SCJ). Daerah inilah yang harus diperhatikan secara
khusus di dalam pengambilan spesimen Pap Smear mengingat hampir seluruh keganasan serviks
berasal dan daerah perbatasan ini. Dilain pihak akibat rangsangan dan peradangan, sel-sel
endoserviks dapat berubah menjadi sel-sel metaplastik. Sehingga sediaan Pap Smear yang
adekuat harus mengandung sel-sel epitel skuamosa, sel-sel endoserviks dan atau sel metaplastik.

SYARAT PENGAMBILAN BAHAN PEMERIKSAAN PAP SMEAR

Dalam penggunaan Pap Smear untuk deteksi dini lesi prakanker dan kanker serviks, agar
mendapatkan interpretasi yang akurat diperlukan syarat-syarat sebagai berikut:
1. Bahan pemeriksaan harus berasal dari portio serviks (sediaan servikal) dan mukosa
endoserviks (sediaan endoservikal)
2. Pengambilan Pap Smear dapat dilakukan setiap waktu di luar masa haid yaltu sesudah hari
sikius haid ke tujuh sampai masa premenstruasi.
3. Apabila penderita mengalami gejala perdarahan di luar masa haid dan dicuriigai disebabkan
oleh kanker serviks maka sediaan Pap Smear harus dibuat saat itu juga.
4. Alat-alat yang digunakan sedapat mungkin yang memenuhi syarat untuk menghindari hasil
pemeriksaan negatif palsu.

BAHAN PEMERIKSAAN PAP SMEAR

Bahan pemeriksaan Pap smear terdiri atas sekret vagina, sekret servikal (ektoserviks), sekret
endoservikal (endoserviks), sekret endometrial dan forniks posterior. Setiap sekret mempunyai
manfaat penggunaan yang khas, dimana untuk pemeriksaan tertentu sediaan Pap Smear yang
dibaca harus berasal dan lokasi tertentu pula.
Misalnya untuk memeriksa interpretasi hormonal maka bahan sediaan yang diperiksa
haruslah berasal dan dinding lateral vagina sepertiga bagian atas karena bagian tersebut paling
sensitif terhadap pengaruh hormon. Begitu pula untuk deteksi dini kanker leher rahim maka
bahan sediaan diambil pada permukaan mukosa endoserviks dan daerah squamo-columnar
junction.
Dalam sesi pembelajaran ini bahan pemeriksaan yang diajarkan adalah sekret endoservikal, yang
diambil dengan menghapus permukaan mukosa endoserviks dan daerah squamocolumnar
junction (SCJ). Kegunaan dengan memeriksa sekret ini adalah:
1. Untuk mendiagnosis dan deteksi dini lesi prakanker (dysplasia) dan kanker serviks, dimana
predileksi kanker serviks paling sering dijumpai di daerah squamo
columnar junction (SCJ).
2. Untuk diagnosis penyakit infeksi yang terdapat di dalam endoserviks.

Alat dan Bahan

—Air mengalir
—Spatula Ayre
—Sabun cair
—Pensil kaca (marker)
—Larutan antiseptik
—Spekulum
—Lap
—Alkohol 95%
—Larutan hipoklorit
—Kaca benda (object glass)
—Lap bersih atau tissue
—Baskom berisi larutan klorin 0,5%
—Handuk kecil atau tissue
—Sarung tangan steril
—Formulir pemeriksaan
—Tempat sampah non-medis
—Tempat sampah medis

CARA PEMERIKSAAN
Menyiapkan pasien
 1. Sapalah pasien atau keluarganya dengan ramah dan perkenalkan diri, serta tanyakan
keadaannya, kemudian pasien dipersilakan duduk.
2. Berikan informasi umum pada pasien atau keluarganya tentang pengambilan Pap Smear,
tujuan dan manfaat untuk keadaan pasien.
3. Berikan jaminan tentang keamanan atas tindakan yang anda lakukan serta jaminan
tentang kerahasiaan yang diperlukan pasien kepada pasien atau keluarganya.
4. Mintalah kesediaan pasien untuk pengambilan Pap SmeaR
5. Minta pasien untuk mengosongkan kandung kemih dan melepas pakaian dalam.
6. Persilahkan pasien untuk berbaring di ranjang ginekologi dan mengatur pasien pada
posisi litotomi
7. Hidupkan lampu sorot, arahkan dengan benar pada bagian yang akan diperiksa.
Pengambilan sampel dan pembuatan pap smear
1. Siapkan peralatan dan bahan
2. Cuci tangan aseptik
3. Pasang sarung tangan steril
4. Pemeriksa duduk pada kursi yang telah disediakan, menghadap ke aspekus genitalis
5. Lakukanperiksa pandang (inspeksi) pada daerah vulva dan perineum
6. Ambil spekulum dengan tangan kanan, masukkan ujung telunjuk kiri pada introitus
vagina (agar terbuka), masukkan ujung spekulum dengan arah sejajar introitus (yakinkan
bahwa tidak ada bagian yang terjepit) dan dorong bilah spekulum ke dalam lumen vagina
7. Setelah masuk setengah panjang bilah, putar spekulum 90 derajat hingga tangkainya ke
arah bawah. Atur bilah atas dan bawah dengan membuka kunci pengatur bilah atas bawah
(hingga masing-masing bila menyentuh dinding atas dan bawah vagina)
8. Tekan pengungkit bilah sehingga lumen vagina dan serviks tampak jelas (perhatikan
ukuran dan wama porsio, dinding dan sekret vagina dan forniks)
9. Jika sekret vagina ditemukan banyak, bersihkan secara hati-hati (supaya pengambilan
epitel tidak terganggu)
10. Pengambilan sampel pertama kali dilakukan pada porsio diusahakan di daerah squamo-
columnair junction. Sampel diambil dengan menggunakan spatula Ayre yang diputar
360°.Pengambilan Bahan Sediaan dengan Spatula Ayre
11. Oleskan sampel pada gelas objek diusahakan tidak terlalu tebal/terlalu tipis
12. Sampel segera difiksasi sebelum mengering. Fiksasi ini dapat menggunakan spray yang
disemprotkan dari jarak 20-25 cm, atau dengan merendam pada wadah yang mengandung
etil alkohol 95% selama 15 menit yang kemudian dibiarkan mengering kemudian diberi
label. Pembuatan Sediaan Apusan
13. Setelah pemeriksaan selesai, lepaskan pengungkit dan pengatur jarak bilah, kemudian
keluarkan spekulum.
14. Letakkan spekulum pada tempat yang telah disediakan. Beritahukan pada ibu bahwa
pemeriksaan sudah selesal dan persilahkan ibu untuk mengambil tempat duduk.
15. Masukkan tangan yang masih bersarung tangan kedalam baskom berisi larutan klorin
0,5%, gosokkan kedua tangan untuk membersihkan bercak-bercak darah yang menempel
pada sarung tangan.
16. Lepaskan sarung tangan.
PENGIRIMAN SPESIMEN
Dalam melakukan pengiriman spesimen Pap Smear, pengirim harus menuliskan secara lengkap
surat pengantar pemeriksaan laboratorium yang berisi:
1. Tanggal pengiriman
2. Tanggal dan jam pengambilan specimen
3. Data penderita (nama, umur, jenis kelamin, alamat, nomor rekam medik)
4. Identitas pengirim
5. Jenis spesimen : Pap Smear
6. Pemeniksaan laboratorium yang diminta
7. Transport media / pengawet yang digunakan : Alkohol95% atau hair spray
8. Keterangan klinis: riwayat KB, jumlah anak, keluhan
 CHEKLIST KETRAMPILAN KLINIK
IVA

No Prosedur Score
0 1 2
Persiapan
1 Menyambut pasien dengan penuh hormat dan penuh keramahan
2 Menjelaskan mengapa tes IVA direkomendasikan dan menjelaskan
prosedurnya
3 Cek apakah alat dan instrumen sudah tersedia
Pastikan bahwa pasien telah mengosongkan kandung kencing dan mencuci
atau membilas daerah genitalnya
Minta pasien untuk menanggalkan pakainya sampai ke pinggang
4 Cuci tangan dengan sabun dan air dna keringkan dengan udara atau kain
bersih. Lalu lakukan palpasi perut.
5 Pakai sepasang sarung tangan bedah yang telah disterilkan dengan
disinfektan tingkat tinggi. Jika tersedia pakai sarung tangan kedua pada satu
tangan
Inspeksi Visual dengan Asam Asetat
6 Periksa alat kelamin luar dan cek discharge pada uretra
Raba kelenjar skene dan kelenjar bartholin
8 Masukkan specullum sehingga seluruh servik dapat terlihat
9 Letakkan speculum dalam posisi terbuka sehingga speculum tetap pada
posisi dimana serviks tetap kelihatan. Jika memakai sarung tangan sebelah
luar, masukan ke dalam larutan clorin 0,5% dan pindahkan sarung tangan
dengan cara memutarnya dari dalam keluar.
Jika membuang sarung tangan, letakkan di dalam satu tas plastik atau
container yang tahan bocor.
Jika menggunakan kembali sarung tangan, rendam dalam larutan klorin 0,5%
selama 10 menit untuk dekontaminasi.
10 Gerakan sumber cahaya sehingga dapat melihat serviks secara jelas.
11 Periksa serviks apakah ada radang serviks, ektropion, tumor, kista nabothi
atau ulkus
Pakai kapas lidi bersih untuk mengambil cairan, darah, atau mukus dari
serviks. Buang kapas lidi ke dalam kantong plastik atau kotak yang tahan
bocor
Identifikasi mulut serviks, squamocolumnar junction (SCJ) dan daerah
transformasi.
12 Celupkan kapas lidi dalam larutan asam asetat dan oleskan pada serviks.
Buang kapas lidi ke dalam kantong plastik atau kotak yang tahan bocor
13 Tunggu 1 menit agar asam asetat diserap dan perubahan acetowhite
kelihatan
Periksan SCJ dengan hati-hati
Cek apakah serviks mudah berdarah, cari acetowhite epithelium
14 Jika perlu oleskan lagi kapas lidi pada serviks untuk membersihkan mucus,
darah, debris. Buang kapas lidi ke dalam kantong plastik atau kotak yang
tahan bocor
15 Lepaskan specullum
Jika tes IVA negatif, masukkan ke dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
untuk dekontaminasi.
Jika tes IVA positif, masukan specullum kedalam kotak desinfektan tingkat
tinggi.
16 Lakukan pemeriksaan bimanual dan rektovaginal (jika ada indikasi)
17 Lap lampu dengan alkohol atau larutan klorin.
18 Rendam kedua sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%. Buka sarung
tangan dengan cara melepas dari dalam keluar.
19 Cuci tangan dengan sabun dan air dan keringkan dengan udara atau lap
bersih
20 Jika tes IVA negative minta pasien untuk duduk, turunkan dari meja
ginekologi dan memakai pakaian kembali.
21 Dokumentasikan hasil iva dan temuan lainya, jika terdapat perubahan
acetowhite, gambarkan daerah yang ada kelainan.
TOTAL SKOR
 CHEKLIST KETRAMPILAN KLINIK
PAP SMEAR

No Prosedur Score
0 1 2
Persiapan
1 Sapalah pasien atau keluarganya dengan ramah dan perkenalkan diri, serta
tanyakan keadaannya, kemudian pasien dipersilakan duduk.
2 Berikan informasi umum pada pasien atau keluarganya tentang
pengambilan Pap Smear, tujuan dan manfaat untuk keadaan pasien
3 Berikan jaminan tentang keamanan atas tindakan yang anda lakukan serta
jaminan tentang kerahasiaan yang diperlukan pasien kepada pasien atau
keluarganya.
4 Meminta kesediaan pasien untuk pengambilan sampel Pap SmeaR
5 Minta pasien untuk mengosongkan kandung kemih dan melepas pakaian
dalam.
6 Persilahkan pasien untuk berbaring di ranjang ginekologi dan mengatur
pasien pada posisi litotomi
7 Hidupkan lampu sorot, arahkan dengan benar pada bagian yang akan
diperiksa.
Pengambilan dan Pembuatan Sampel Pap Smear
8 Menyiapkan alat dan bahan
9 Cuci tangan secara aseptik
10 Memakai sarung tangan steril
11 Pemeriksa duduk pada kursi yang telah disediakan, menghadap ke aspekus
genitalis
12 Lakukan periksa pandang (inspeksi) pada daerah vulva dan perineum
13 Ambil spekulum dengan tangan kanan, masukkan ujung telunjuk kiri pada
introitus vagina (agar terbuka), masukkan ujung spekulum dengan arah
sejajar introitus (yakinkan bahwa tidak ada bagian yang terjepit) dan dorong
bilah spekulum ke dalam lumen vagina
14 Setelah masuk setengah panjang bilah, putar spekulum 90 derajat hingga
tangkainya ke arah bawah. Atur bilah atas dan bawah dengan membuka
kunci pengatur bilah atas bawah (hingga masing-masing bila menyentuh
dinding atas dan bawah vagina)
15 Tekan pengungkit bilah sehingga lumen vagina dan serviks tampak jelas
(perhatikan ukuran dan wama porsio, dinding dan sekret vagina dan forniks)
16 Jika sekret vagina ditemukan banyak, bersihkan secara hati-hati (supaya
pengambilan epitel tidak terganggu)
17 Pengambilan sampel pertama kali dilakukan pada porsio diusahakan di
daerah squamo-columnair junction. Sampel diambil dengan menggunakan
spatula Ayre yang diputar 360°.
18 Oleskan sampel pada gelas objek diusahakan tidak terlalu tebal/terlalu tipis
19 Sampel segera difiksasi sebelum mengering. Fiksasi ini dapat menggunakan
spray yang disemprotkan dari jarak 20-25 cm, atau dengan merendam pada
wadah yang mengandung etil alkohol 95% selama 15 menit yang kemudian
 dibiarkan mengering kemudian diberi label. Pembuatan Sediaan Apusan
20 Setelah pemeriksaan selesai, lepaskan pengungkit dan pengatur jarak bilah,
kemudian keluarkan spekulum.
21 Letakkan spekulum pada tempat yang telah disediakan. Beritahukan pada
ibu bahwa pemeriksaan sudah selesal dan persilahkan ibu untuk mengambil
tempat duduk.
22 Masukkan tangan yang masih bersarung tangan kedalam baskom berisi
larutan klorin 0,5%, gosokkan kedua tangan untuk membersihkan bercak-
bercak darah yang menempel pada sarung tangan.
23 Lepaskan sarung tangan.

TOTAL SKOR

Sumber :
Buku Panduan Pelatihan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim Pada Pelayanan Dasara. Bagian
Obstetri dan Ginekologi RSUP DR Hasan Sadikin Bandung.