TAHUN 2018
PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. ACHMAD DARWIS
Jln. Tan malaka No. 1 Kecamatan Suliki. Kode Pos. 26255, Telepon/Faks. (0752) 97718
E-Mail : rsudsuliki@rocket.com, Website :………..
KEPUTUSAN DIREKTUR
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. ACHMAD DARWIS
NOMOR : / /PAP-AKRE/RSUD/2018
TENTANG
MEMUTUSKAN
dr.Muryani Dhatri
NIP. 197761112006042012
KATA PENGANTAR
Tim Penyusun
DAFTAR ISI
1
secara runtut sesuai dengan perjalanan asuhan yang dialami
pasien RS, mulai dari assesmen awal sampai pada resume
pulang.
Beberapa bentuk pelaksanaan asuhan terintegrasi adalah
pendokumentasian yang dilakukan oleh dokter spesialis selaku
Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), dokter umum,
perawat atau bidan, nutrisionis, farmasi, fisioterapis,
radiografer dan analis laboratorium. Pencatatan dilakukan
dalam berkas rekam medis mengikuti kaidah Problem Oriented
Medical Record (POMR) yaitu pada bagian Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) yang ditulis
berdasarkan data subjective (S), objective (O), Assessment atau
analisis data (A) dan planning atau perencanaan (P).
S-O-A-P dilaksanakan pada saat tenaga kesehatan
menulis penilaian ulang terhadap pasien rawat inap atau saat
visite pasien. S-O-A-P ditulis di catatan terintegrasi pada status
rekam medis pasien rawat inap, sedangkan untuk pasien rawat
jalan S-O-A-P ditulis di dalam status rawat jalan pasien.
a. Subjective (S)
Subjective adalah keluhan pasien saat ini yang
didapatkan dari anamnesis (autoanamnesis atau
alloanamnesis). Lakukan anamnesis untuk mendapatkan
keluhan pasien saat ini, riwayat penyakit dahulu dan
riwayat penyakit keluarga, kemudian tuliskan pada kolom S.
b. Objective (O)
Objective adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk
pemeriksaan tanda-tanda vital, skala nyeri dan hasil
pemeriksaan penunjang pasien pada saat ini. Lakukan
pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang
terhadap pasien, tulis hasil pemeriksaan pada kolom O.
c. Assessment (A)
Penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja,
diagnosis banding atau problem pasien, yang didapatkan
dari menggabungkan penilaian subjektif dan objektif. Buat
kesimpulan dalam bentuk suatu diagnosis kerja, diagnosis
banding atau suatu penilaian keadaan pasien, kemudian
tuliskan pada kolom A.
d. Planning (P)
Rencana asuhan adalah berisi rencana untuk
menegakkan diagnosis (pemeriksaan penunjang yang akan
dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti), rencana
terapi (tindakan, diet, obat-obatan yang akan diberikan),
rencana monitoring (tindakan monitoring atau observasi
yang akan dilakukan, misalnya pengukuran tekanan darah,
denyut nadi, suhu, pernafasan, keseimbangan cairan dan
pengukuran skala nyeri) serta rencana pendidikan (misalnya
apa yang harus dilakukan, makanan apa yang boleh dan
tidak, bagaimana posisi tubuh yang dianjurkan). Tuliskan
rencana diagnosis, rencana terapi atau tindakan, rencana
monitoring dan rencana edukasi pada kolom P.
1. Anamnesis/Pengkajian
a. Tenaga medis mengisi asesmen pasien dimulai dari keluhan
saat ini, pemeriksaan fisik, data sosial budaya dan spiritual
serta hasil penunjang diagnostik.
b. Bila tenaga medis belum lengkap dalam mengisi asesmen
pasien dapat dilakukan oleh tenaga perawat dan bidan yang
harus selesai 24 jam pertama atau sebaliknya bila belum
lengkap oleh tenaga perawat dan bidan dapat ditambahkan
oleh tenaga medis.
c. Anamnesis ulang untuk tim mengisi pada masing-masing
kolom rekam medis.
d. Masing-masing Profesional Pemberi Asuhan (PPA) agar menulis
profesi masing-masing di kolom yang telah disediakan. Mengisi
dengan teknik SOAP.
S adalah keluhan subjektif pasien,
O adalah data objektif pasien,
A adalah asesmen atau diagnosis pasien,
P adalah planning.
e. Pada bagian gizi, menggunakan sistem ADIME yaitu Asesmen,
Diagnosis, Monitoring dan Evaluasi.
2. Penegakkan Diagnosis
a. Setelah selesai melakukan asesmen pasien maka tenaga medis
menegakkan diagnosis berdasarkan tanda dan gejala yang
abnormal dari hasil pemeriksaan yang ditulis dalam rekam
medis yang sudah disediakan.
b. Tenaga perawat menentukan diagnosis keperawatan
berdasarkan data yang menyimpang dari normal sesuai data
subjektif dan data objektif dengan kaidah patologi, etiologi dan
simptom yang ditulis dalam rekam medis yang sudah
disediakan.
c. Tenaga bidan menentukan diagnosis kebidanan berdasarkan
data yang menyimpang dari normal sesuai data subjektif dan
data objekif dengan kaidah gravida, partus ke dan anak ke
serta ditambah dengan penyakit penyerta yang ditulis dalam
rekam medis yang sudah disediakan.
d. Diagnosis ulang ditulis dalam masing-masing kolom rekam
medis sesuai dengan profesi tim: dokter menulis diagnosis bisa
tetap atau diagnosis baru, untuk tenaga perawat atau bidan,
nutrionis dan farmasi dapat juga menulis diagnosis baru atau
tetap sesuai kondisi pasien.
4. Implementasi
Implementasi ditulis dalam kolom rekam medis masing-
masing profesi tentang pengisian implementasi :
a. Perawat/bidan, nutrisionis dan farmasi mengisi implementasi
langsung dalam rekam medis setelah selesai tindakan pada
kolom implementasi dengan ditambah waktu tindakan dan
paraf sebagai bukti telah melaksanakan.
b. Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif.
5. Evaluasi
Pengisian evaluasi dalam rekam medis adalah hasil dari
evaluasi perencanaan dan implementasi yang sudah dilakukan
oleh masing-masing profesi dan ditanyakan kembali kepada
pasien dan keluarga pasien tentang keluhan yang dirasakan
sebagai data subyektif dan diperiksa baik fisik maupun penunjang
diagnostik sebagai data obyektif kemudian tim mendiskusikan.
a. Dokter Penanggung jawab bersama tim profesi perawat,
nutrionis dan farmasi mendiskusikan hasil perkembangan atas
tindakan yang sudah dilakukan.
b. Hasil diskusi ditulis dalam rekam medis dapat berupa asuhan
dihentikan atau dilanjutkan dengan dibuatkan perencanaan
baru.
Direktur
RSUD Dr.Achmad Darwis
dr.Muryani Dhatri
NIP. 19776111 2006042012
ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI
RSUD
BANYUASIN
Alamat : Jln. Raya No. Dokumen No. Halaman
Palembang-Betung Revisi 1/2
Km. 48 Pangkalan
/PAP-AKRE/RSUD/2018
Balai Banyuasin
Kode Pos 30753