PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN Jalan Dr. Radjiman No. 6 Telepon : (022) 4264813 Fax. (022) 4264861 Wisselbord (022) 4264944, 4264957, 4264973 Bandung (40171) NOTA DINAS Kepada Yth, Sekretaris, Kepala Bidang PSMK, Kepala Bidang PSMA, Kepala Bidang GTK, Kepala Bidang PKLK, Kepala Balai Tikomdik, dan Kepala Cabang Pendidikan Wilayah I s.d. XIll Dari : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Tanggal 0% ~05 -20R0 Nomor Bor.1 [2766 ~ Teh Distr Sifat Penkny Lampiran « Poerkas Perinal Usulan Penerima Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya Presiden Republik Indonesia Tahun 2020 Menindak lanjuti surat edaran Badan Kepegawaian Daerah ( BKD ) Provinsi Jawa Barat Nomor : 880 / 131 / Kesdis tanggal 21 Pebruari 2020 tentang Usulan Calon Penerima Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya Presiden Republik Indonesia Tahun 2020. Kami minta Saudara untuk menginformasikan kepada ASN di lingkungan unit kerja masing - masing segera mengajukan permohonan usulan Penghargaan Satyalancana Karya Salya Presiden Republik Indonesia tahun 2020 ke Subbag Kepegawaian dan Umum mulai tanggal 27 Pebruari 2020 s.d. 10 Maret 2020. Sesuai dengan kuota yang telah ada dilampiran. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINS! JAWA BARAT [bw Dr. Ir. DEW SARTIKA, M.Si. Pembina Utama Madya NIP. 196301221986032004Jumlah Kuota Usulan SLKS Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat No Unit Kerja Kuota Maksimal 1 |Sekretariat [Sub Bagian Keuangan dan Aset 1 [Sub Bagian Perencanaan dan Pelaporan A [Sub Bagian Kepegawaian dan Umum. 4 2 [Bidang PSMK 1 3. [Bidang PSMA 1 4 [Bidang PKLK 1 5 |Bidang GTK 1 6 [Balai Tikomaik 1 7_ [Kantor Cabang Pendidikan Wilayah | 12 8 [Kantor Cabang Pendidikan Wilayah Il 13, 9 [Kantor Cabang Pendidikan Wilayah Ill 18 10 [Kantor Cabang Pendidikan Wilayah IV 25 11. [Kantor Cabang Pendidikan Wilayah V 13 12 [Kantor Cabang Pendidikan Wilayah VI 17 13. |Kantor Cabang Pendidikan Wilayah VIl 33 14. [Kantor Cabang Pendidikan Wilayah VIII 24 15. |Kantor Cabang Pendidikan Wilayah IX 24 16. |Kantor Cabang Pendidikan Wilayah X 28 17. |Kantor Cabang Pendidikan Wilayah XI 15 18 [Kantor Cabang Pendidikan Witayah XH 16 19 [Kantor Cabang Pendidikan Wilayah Xill 14 TOTAL KUOTA 260DOKUMEN PERSYARATAN USULAN SATYALANCANA KARYA SATYA PRESIDEN RI 1. Daftar Riwayat Hidup 2. PC. Legalisir SK CPNS 3. PC. Legalisir SK Pangkat Terakhir 4, PC. Legalisir SK Jabatan Terakhir 5. Surat Keterangan Tidak Terkena atau sedang dalam Masa Hukuman Disiplin Baik ringan, sedang dan Berat Diserahkan dalam bentuk File Pdf MAX 1MB dan berkas Dokumen persyaratan di scan menjadi satu file dengan ukuran max 1000 Kb (B10. HASDA SIMANUNGKALIT, Pd 12.20, MARHOT SIAHAAN, AMa.Pd 1. ARIFINSTANGGANG, SP @ 2. cus pasenieu (8) 143, SARILA ZENDRATO, S.Pd 1 144 ROSMENN SARUM, SPaSD @ 14s. IZANOLO TELAUMIBANUA @ as. nena Hanes AMaPa Keterangan 1 File pdf Terdiri dari 5 halaman 3. JONSEN GIRSANG 4, EKA HENDRA 66, DANIEL PURBA, ‘12.RUSKINI PURBA 19, ROHANI SINAGA, 21, DIAMAN BARUS 26. JAMANSEN (oan (@) KoNvERS NiP @) SK CPNSHAI2 @) sk cens iP SKJABATAN TERAKHIR HAL 3 @) SK JABATAN TERAKHIR @) SKIABATN TERKAHIR HAL? i SK PANGKAT TERAKHIR i@) SRT KET. DISIPLUNFORMAT DAFTAR NAMA CALON PENERIMA TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA PRESIDEN TAHUN 2020 DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT Gear Gelar | senis w: fuong 3 | Pesitilimr | a i Masa Kerja yang xe me Depan Mohs Belakang | Kelamin | Solonean Ruane Nore Jobe eee Hukuman Disiplin"™™ TN) giusukan i | tessoz07a90s011003| Dis Flan Mira | Penata Tingkat (1070) Kasubbag. Disdik = saxTahon Keterangan: Perhitungan Masa Kerja dihitung berdasarkan SK CPNS Bukan dari Masa Kerja Golongan‘CONTOH PENGISIAN FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP_ USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA, 1 [Nama Lengkap Drs. H. Usman, M.M.Pa. 2 |Tempat, Tanggal Lahir Bandung, 01 Pebruari 1967 3 [Nie 1196702012008101003 4 | Pendidikan Terakhir Is2 5 |Pangkat dan Golongan Ruang Terakhir Pembina TK 1/IV/b 6 _|5K CPNS (No dan Tanggal Sk) 1823/Kep.735, tanggal, 01 Oktober 2008 7 |Jabatan Terakhir (No. dan Tanggal Sk) }800/Kep.987/Mut/2017, Guru Madya SMAN 1 Karawang Kab. Karawang Provinsi Jawa Barat, tanggal, 01 Maret 2017 8 [lenis Kelamin aki - Laki 39 [Tanda Kehormatan yang sudah dimilil (No. |dan tanggal Keppres) 10 |Konversi NIP Baru dari BKN NeescatsucOraCe “1_|Hukumvan Disiplin lenis, nomor, dan TMT dijatuhi hukuman s.d. selesai) 12. |CLTN (Nomor, dan TMT CLIN s.d. selesai) Ditetapkan di Jabatan atasan Langsung Tanggal (ttd + stempel) Nama atasan langsung NIP td Drs. H. Usman, M.M.Pd ‘NIP. 196702012008101003FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP. USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA, 1. |Nama Lengkap 2 |Tempat, Tanggal Labir 3 |NP 4 |Pendidikan Terakhir 5 |Pangkat dan Golongan Ruang Terakhir 6 {SK CPNS (No dan Tanggal Sk) 7. |Jabatan Terakhir (No. dan Tanggal Sk) 8 [lenis Kelamin [Tanda Kehormatan yang sudah dimi (No. dan tanggal Keppres) 10 |Konversi NIP Baru dari BKN Hukuman Disiplin Genis, nomor, dan +4 [rut eijatuhi hukuman sd. selesai) 12 CLIN (Nomor, dan TMT CLIN s.d. selesai) Ditetapkan di Jabatan atasan Langsung Tanggal (ttd + stempel) ttd Nama atasan langsung Nama calon penerima TK NIP NIP