PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM NURDIN HAMZAH

TANJAB TIMUR
SEHAT

Jl. W.R. Supratman Parit Culum I. Muara Sabak Barat Telp:

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Diisioleh Pasien/Keluarga

NAMA LENGKAP PASIEN : ......................................................

NO. RM : .........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................
Nomor Telepon : ........................................................................................................
Hubungan dengan Pasien : diri sendiri/ orang tua/ anak/ wali...............................................
1. Dengan ini menyatakan bahwasaya/ orang tua/ anak/ wali mengijinkan/ tidak
mengijinkan Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga yang
bernama............................................................ dan kerabat yang
bernama............................................................................ serta orang lain yang bernama
................................................................... yang akan menengok/menemui saya.
2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus :
a. Pada saat wawancara klinis
b. Pada saat pemeriksaan fisik
c. Pada saat perawatan
d. Lain-lain

Muara Sabak,..........................
Pasien/ Keluarga/ Wali

..................................................
 RM : 02/HPK
1.2/2015