PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR (\ RSUD NURDIN HAMZAH fad MS See eee PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT ee ata MAMAN Ruemana 2. Nomor Rekam Medis 3. Tanggal Lair 4 Alamat GPANGAU 5. No. Telp 69 -0@ - 19t4 PASIEN DAN ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMAS! BERIKUT Yang bertandan tanggan dibawah ini 4 Mamen 5. Pander Nama Alamat No, Telp Selaku Pasien / Wali Hukum, RSUD Nurdin Hamzah dengan menyatakan persetujuan |. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Nurdin Hamzah sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis Pengobatan dapat maliputi pemeriksaan, X Ray / Radiologi / Tes Darah / Perawatan Rutin (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik ). Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur tindakan invasif (minsainya operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi ll, PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMAS! Saya memahami informasi yang ada didalam dir: saya, termasuk diaknosis, hasil laboratorium dan hasil tes diangnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis Rumah Sakit Umum Daerah Nurdin Hamzah akan menjamin kerahasiaannya Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diaknosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses Klaim Asuransi Perusahaan atau Lembaga Pemerintah Saya memberi wewenang kepada RS untuk membenkan informasi tentang diaknosis, hasil pelayanan dan pengobatan kepada anggola keluarga saya dan kepada RM: 16° HPK6.3. 2015INFORMED CONSENT ANESTESI 3 tahun | dengan int DAKAN | ‘a, nama —Pta mai —— Yang bertanda tangan di bawah ini-§ faki-lak})perempuan*y alama: Ba are eet Watakan persetujuan untuk dilakukan tindakan_—_ aire Pembiutes ‘Ummure tahun terhiidap suyal eee _saya*bernam a as ’ rs laki-laki/perempuan*, alamat_. ns Saya memahami perlunye tindakan anestesi dan manfaat tin Han timbul dijelaskan seperti diatas kepada’Snya. termasuk resiko dan komplikasi yang ha keberhasilan Saya menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu yang pasti, ™e a tule VON8 tindakan kedokteran bukanlah keniscoyaan, melainkan sangat bergantung kepada 121 | Maha Esa. ~ mur ——paraimann tee | dakan tersebut sebagaimana (1° | Jambi, tanggal.,.1%/48/, Asjam sess: Yang menyatakan Saksi Keluarga Saksi Rumah Sakit ee G | A ZU (fa AMG mS wt Polen. ) Coreee WBE cco a) | PENOLAKAN TINDAKAN ANESTESI ‘Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama , Umur. tahun Sa enn int laki-laki/perempuan*, alamat—_—_____.. menyatalan penolakan untuk dilakukan tindakan,— ——__—_——— terhadap saya/, saya*bemmama______—, Umur____tahun lakielalci/perempuan”, alamat Saya memahanii perlunya tindakan anestesi dan manfaat tindakan tersebut sebaga: dijelaskan seperti diatas kepada suya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin t tidak cilakukan tindakan. e Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul aktbat tidak | dilakukan tindakan anestesi tersebut. Jambi, tanggal.... sjm... Yang menyatakan Saksi Keluarga Saksi Rumah Sakit Bese me \ ; < ‘ stem ) RM.04.04.2/PTPRUMAH SAKIT UMUM NURDIN HAMZAH .% 3+ Mayan EUemana No. RM Nama * 09-08. \9uy OP taal gxbar, Tel. Jahir Ruangan INFORMASI TINDAKAN ANESTESI Dokier Pelaksana = de ly Om Sp Ad | Pemberi informasi ot Oly Oh Spe bo Penerima informasi/pemberi 5 eae Ta. Maman NO JENIS INFORMASL ISI INFORMASI TANDA() | Tindakan Anestesi | j Gonsrnl Mubon ie > _| Indikast Tindakan Soman Juus — OPriin | a qe (| TateCare joe eee w ee = hie. A mon annhon ju Hanfa\undian t her 4 Tujuan " os yen pe ¢ a: Hy haar ford hyn aol 5 ale coders Gy HAG bea Ce Qrunwroni a 6 Komplikasi Jawad % wunkal Ye Oley QS Ir Prognosis pene = | | | 3 Alternadf = a 9 Lain Lain | Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter.... ¢ telah menerangkan hal-hal diatas seara benar dan jelas dengan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi - Dengan menyatakan bahwa saya 7 keluarga_pasien. ... telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda paral kolom kanannya serta telah diberi kesemapatan untuk bertanya/berdiskusi dan telah memahaminnya Tnformasi adalah wali atau keluarga terdekat — Bila pasien dak Kompelen ala tidak dapat menerisainformasi, make pena|, HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN Saya mem 'ya mermulki Rak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenal penyabit saya dan dalam h ; Sava ‘ase Perawatan medis dan rencana pengobatan jah Mendapat informasi tentang * hak dan tanggung jawab pasien di Rumah Sakit- Um it Umum Daerah Nurdin Hamzah melalui leaflet yang disediakan oleh petugas leaflet dan banner yang pen ‘Saya memahami bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Nurdin Hamzah tidak bertanggung jawat hilangan barang - barang pribadi yang dibawa ke Rumah Sakit IV. INFORMAS! RAWAT INAP. Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang - barang berharga keruangan Rawat Inap ka ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan bila tidak ada anggota keluarga, Rumah Sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien itempat resmi yang telah disedikan Rumah Sakit Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberiakukan oleh Rumah Sakit dan Saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di Rumah Sakit ‘Anggotan keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk seialu memakal tanda pengenal khusus yang diberikan oleh Rumah Sakit, dan demi keamanan pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya dilvar jam berkunjung, bersedia untuk diminta / diperiksa indentitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh Rumah Sakit, V. PRIVAS! Saya mengizinkan / tidak mengizinkan ( coret salah satu ) Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga dan handaitauian serta orang -orang yang akan melinat saya ( sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak diizinkan ) pase VI. INFORMASI BIAYA Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit. TANDA TANGGAN Dengan tanda tangan saya dibawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada Persetujuan Umum / General Consent. Tanda Tanggan dan Nama ( wall jika pasien < 18 tahun ) ‘Tanggal Ses Saksi fevo [dod Tanooel RM: 16: HPK63: 2015| Dokier Petar RU, ON 4 SAKIT UMUM RDIN HAMZAn | Pemberi taformast No. RM Nana Kuwacinn Hemet Tgl, Lahir 09. 0a. wnby OP Ruangan Aare ~ Yeon 0.498 TORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN ee INI ee Es Z 7a a Penerima Info: - S aformasi / Pembert : os Tr Manor | No | Jenis informasi si Informasi Tanda 0) 1 | Diagnosis (WD & DD) Kh | ae (1) Dh ons 2 | Dasar Diagnosis Io ee? = 3 | Tindaken Kedokteran a ie 4 Indikasi Tindakan = “ut tee indikasi Tink & | S| Prosedur dan Lokasi Tindakan | i CL | p44 6 | Tujuan dan Manfaat meaty) me | 7 _| Resiko dan Komplikasi | aT ; pp Ef | Prognosis [ome Prognosis vital, prognosis wel Sungsi dan prognosis bole kesembuban 9 | Alternatif dan Risiko . i \ r \ To | Hal-hal yang dilakukan untuk i menyelamatkan pasien OO Perluasan tindakan = © Konsultasi selama tindakan es CO Resusitasi Dengan ipi menyatakan bahwa saya elah menerangkan hei-hal diatas secara Tanda benar dan jeias dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi p ae : ‘Dengan ini menyatakan pabwa saya telah menerima infromasi sebagaimana | Ti diatas yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya (kolom tanda) dan telah | memabaminya een dl in pee ak eps a pt ei ima aa pion wih aba opPERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN A, INFORMASVEDUKASL Dokter Pelaksana SPESALtS HAT 7 7 | Pemberi Informasi aa Pencrima InformasiPember Perserjuan | Ahmad Atnun NGfib— NO | JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANDA() | 1 | Tindakan Zs a PBsteobs, Corgus Fuenunr : 2. | Indikasi Tindakan v “Rerapeunn a = metre = Wetter” (sta, Fens Y = Berto. Catan, 4 | Tujuan ne | rT Ne rog ete a 5 | Resiko Phen been. ~ eae. telah menerangkan | T: in kesempatan untuk bertanya danPEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR RUMAH SAKIT UMUM man Kel Parit Culum | Kec. Muara Sabak Barat “gare Kab, Tanjung Jabung Timur a Jl WR, Supratr SURAT. KETERANGAN MENOLAK DILAKUBAN TINDA KAN MEDIS Eva reL ante saree! : Sy Nara us e Umur hun Jens Kelamin CUTAN ‘Alamat ie AW CRE AG Buktidiri (RTP/SIM) Dengan ini saya menyatakan dengon sesungguhnya telah memberikan persetujzan MENOLAK DI LAKUKAN TINDAKAN MEDIS berupa Remoraraa kateter terhadap dic say send / ister / sami / ana fayah(bu) anton Saison Nama Ny. Ramune Urnur oie TAR Jenis Kelamnin Perem plan. Ta Alamat Bukti dii(KTP/SIM) sbeesaler i Tnstalasi Gawat Darurat RSU Nardin Hamzah Berobat di Diagnosis penyakit eM a: Nomor MR ett by Dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan bahwa saya : a. Telah diberikan informasi dan penjelasan akan bahaya, resiko, serta kemungkinan- kemungkinan yang akan timbul schubungan dengan penyakit tersebut, 6. Telah saya pahami seperuhnya akan informasi, dan penjelasan diberikan oleh Dokter. dl ei ¢. Untuk segala bahaya, resiko, seria kemungkinan-kemungkinan yang akan ditimbulkan tersebut, sepenubnya menjadi tanggung jawab ees f Demikian surat peimyatoan ini saya buat untak dapat digunakan sebagaimana mestinya, Muara Sabak Saksi Dokter Yang Membuat Yang Memeriksa PemyataanKEDOKTERAN INFORMED CONSENT TINDAKAN at : as DOR TERAN 5 5ap Sn tahun | Ee gensen UAN TiN saya, nad RS galamat, ——“Cpucass | Wepre ae tn — RE — esa | terhadap saya = ya* berm een laki-laki/perempuan’, alamat. we Jakan tersebut sebagaimana | Saya memahami peclunya tindakan Jon ‘manfaat ee ries yang muneki timbul, | dijelaskan seperti diatas kepada saya. n amasuik resiko dan komplikasi YE" og past maka | ; iteran bukanlah imu ead | Saya menyadari bahwa oleh Karena ilmu kedekteran DUCE creat bergantun ef | berhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melall | | s2in han Yang Maha Esa | ) \ Jambi, tanggal. 'We8/w\9..jam. it Yang menyatakan Saksi Keluarga Saksi Rumai Sak | ) | & |. & MARIO Re ( ROMs.) ‘ ) | [ = PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN = | ‘Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ee UU un, | 4) taki-lakirperempuan*, alamat dengan | ini menyatukan penolakan untuk dilakuken tindakan terhadap saya/ saya*bernama Umur. tahun | lalc-lata/perempuan®, alamat == Saya memahami perlunya tindakan dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah | dijelaskan seperti diatas kepada saya. termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbut | jika tidak dilakuken tindakan. \ Seya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul akibat tidak dilakukan tindakan tersebut Jambi, tanggal Jam... Yang menyatakan Saksi Keluarga Saksi Rumah SakitPEMERINTAN KABUPATEN TANJUNG JABUNG TTMUR \ RUMAH SAKIT umuM NURDIN HAMZAH WA. Supratman wm E Mec Muara Sabak aarax TAI. ming Timur PER: ETUJUAN TINDAKAN MEDIS ‘says YA" anda tangan dibawah inj on TO, Ph Meancrn, Ni Pet cose eg ATP a mi menyatakan dengan Sesungauihnya telah memberikan PERSETUJUAN Gilaktukan tindskan medis berupa > Peawe Mrerer shadap dis aya sendiri “Histei/suari* anak“/ayan‘/ibu saya", dengan Sonanm mM nigae és Tahun, Laki-laki/perempuan Alamat Pent. color f — pls Bukti dirierp Dirawat di Nomor Rekam Medis One ‘én, sifat dan Yang ti fitimbulkannya telah Berlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang SUKUP cijelaskan ‘oleh dokter dan teldh saya mengerii Sepenuhnya. Demikianlah pernyataan persetujan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan, . Oe Sapzatg Tat... bulag, 25 7 Saksi-saksi Dokter Yang membuat pernyctaan Tanda tangan Tanda tangan KiSaié.. He Tanda tangan 2... ,, isi dengan jenis tindekan medis yang akan dilakukan * 3 : lingkari dan coret yang lainPEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR Q RUMAH SAKIT UMUM NURDIN HAMZAH TANI2D TIMUR “LNA SUBFATIAN Ke Pale Culun 2 Kec. Wubra sebek Baal ee = Kabupaten twajun Jabung Tine 3012 PERSETUJUAN TINGAKAN MEDIS saya yang bertanda tanga dibawah in| Bana TO, fi Maney, UmuriKelamin cy ‘ Tatu, Uaki Alana Perr cote Ic S jerempuan 2 eee ‘Bukti dirt KTP Dengan ini menyatakan dengan Se5ungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN Untuk dilakukar tindakan Medis berupa+ Pant karte Terhadap diri saya sendiri + tri/s vam iianak*/aya| Nama UmuriKelamin Alamat in*/ibu saya’, dengan Mo Maan Tahu HOMER hea Laki-laki/perempuan Peng. Colum FO ——. Bukti diriKTP Dirawat di Nomor Rekam Medis Yang tujuen, sifa dapat ditimbuikann Sepenuhnya, Demikianlah Pernyataan porsetujuan inj Saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan, , 1 Gan perlunya tindakan medis tersebut Giatas, serta resiko yang ya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telar, Saya mengerti Se OAR eh MA stutan, 4.25. tahun... . Saksi-saksi Dokter Yang menbuat Peryetaan Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan = 'si dengan jenis tin dekan mecis yang akan dilakukan lingkari dan coret yang lainPEMERINTAH Kapuparpy TANS] UNG JABUNG TIMUR ? RUMAH SAKIT muy NURDIN HAMZAH 2-WR.SUPraCmAN Kel pay i TIMUR Fit vayi@e Misra Sabak Barat — TANTAD 7 Kabupaten tenjung dau see a —— a PERS! TUJUAN TINDAKAN MEDIS says yang bertanda tangan dibawah in| Reni TO Tee Manin, UmuriKelamin cy : slamat Per cosemy oe He Bukti diri/ KTP ie Dengan ini menyatakan dengan Sesungguhnya telah memberikan | PERSETUJUAN Untuk ditakukan tindakan p Terhadap Giri saya sendiri Nama medis berupa + Meare leave yep _listtlsuamitianak*/ayah“libu sayat. SSUmarn Mo nace Umur/Kelamin os Alamat Penk co! dengan wo Tahun, Laki-laki/perempuan y = —— Bukti diri/KTP. Dirawat di Lee Serie NomorRekam Medis ;....00,-_ Yang tujuen, sifat dan Perlunya tindakesn medis tersebut diatas, serta resiko yang Gapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan olsh dokter dan telah saya mengerti sapenuhnya. Demikianiah pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan, : ES ee ee Taher gan £9....tahun.,..2019., ‘ Saksi-saksi Dokter Yang membuat Pernyaiaan Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan 1 (Sani ea) Ht * isi den gan jenis tindekan medis yang akan dilaktikan lingkari dan coret yang lainPEMERINTAL KABUPATEN TANJUNG JaBUNG TIMUR RUMAH SAKIT UMUM NURDIN HAMZAH SEWN MUPrAMMAN Kel. PaELE Cuium 1 4 bupatan ‘Tanjung Jabuy w07 —— PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS gaya yang bertanda tangan dibawah ini Pasig To fh: Manin UmurKelamin a ‘Alamat PAM cose eo ‘Bukti diri/ KTP z Dengan ini menyatakari dengan Sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN Untuk dilakukan tindaka Nmedis berupa ss ene kareten Terhadap dirl say, 9 Sendiri “distri/suamii*ianak “/ayan*fibu saya’, dengan Nama SUSABR OM: RAkap nan Umur/Kelamin scours ‘ sowem Tahun, Lakislaki/perempuan Alamat Fee, Cabuiig anche Bukti diri/KTP Oirawat di Nomor Rekam Medis Yang tujuen, sifat dan Perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telat Saya mengerti sepenubnya. Demikianlah Pernyataan persetujuan ini Saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpapaksaan, ; De. Sanzayc TB A din BUIOM, nO Daan AUR oa . Saksi-saksi Dokter ‘Yang membuat pernyziaan Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan tSarigé . isi den, ingkari dan coret yang lain gan jenis tindekan medis yang akan dilakukan 19 TIMOR Munce sabak Barat TNR 7