LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN KASUS CVA HEMORAGIK DI

RUANG 26 STROKE RUMAH SAKIT

SAIFUL ANWAR MALANG

Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan Dalam Menyelesaikan Program Profesi Ners di

STIKES Banyuwangi

Oleh :

TUBAGUS AZHAR BASYIR

201804089

PROGRAM STUDI PROFESI (NERS)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI

BANYUWANGI

2021
 LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN

KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KASUS

CVA HEMORAGIK DI RUANG 26 STROKE

RUMAH SAKIT SAIFUL ANWAR

MALANG

Telah disahkan dan diterima oleh Clinical Instruktur (CI) dan Clinical Teacher

(CT) Stase Keperawatan …………….. sebagai syarat memperoleh nilai dari

Departement Keperawatan ………………. Program Profesi Ners STIKes

Banyuwangi.

Clinical Instructure (CI) Clinical Teacher (CT)

Ruang ............................................. Stase Keperawatan ……………………

RSUD ............................................. STIKes Banyuwangi,

............................................................... ...............................................................

NIP. NIK.

Malang, 2018

Mahasiswa

TUBAGUS AZHAR BASYIR

201604089
1. KONSEP TEORI
A. DEFINISI
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak progen cepat

berupa defiat neurology fokal dan atau global yang berlangsung 24 jam / lebih

/ berlangsung menimbulkan kematian dan semata-mata di sebabkan oleh

ganguan peredaran darah Otak Non Traumatik.(Kapita Selekta Kedokteran

edisi 3 jilid 2 : 17) Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinis

yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal dengan gejala-

gejala yang beralangsung selama 24 jam / lebih yang menyebabka kematian

tanpda adanya penyebab lain yang jelas, selam Vasculas (Hendro Susilo

2000).

B. ETIOLOGI

 Intrak Otak (80%)

- emboli

 Pendaahan Intracarebral (15%)

- Hipertensif

- Mal formasi arteri vena

- Angiopati amiloid

 Pendarahan Sub aractinoid

 Penyeabab lain (dapat menimbulkan infark dan pendarahan)

- Migren

- Penyalahgunaan obat.
 C. PATOFISIOLOGI
Arterosklerosis Infark otak HT. DM

Oklusi pada pembuluh Emboli cerebral Perdarahan intra serevral

darah
Menyumbat sistem Pembuluh darah (arteri) otak
Trombosis cerebral
arteri cerebral
Perembesan darah dalam
Iskemia jaringan
parekim otak
cerebral

Stroke / CVA

Odema Hemoragik

Pasokan darah keotak

Sumbatan Perdarahan sedikit Perdarahan luas
tidak adequat
pembuluh darah ke turun di otak
otak Destruksi masa otak
Iskemia
Masa darah menyela
Perubahan perfusi diantara selaput TIK meningkat :
Merangsang bradikinin
jaringan cerebaral akson pusing
(< O2)
Kordadorsu / saraf nyeri
Kontrol volunter Hipotalamus
motor neuron bag.
Nyeri kepala
Atas t3 meningkat Steroid adrenal
Kulit Suplai
Gx. Rasa nyaman (nyeri)
dingin O2 ke - Kelumpuhan Peningkatan HCL
pucat vaskuler (hemiplegi)
kurang Mual muntah

Saraf Resiko aspirasi

Vogus < preumonla

Calsium Pirogen meningkat

Neurotrac- Kompensasi
mitter < hipotalamus dg
meningkat suhu
Aritmie tubuh

Infark Demam
 Penguapan Gangguan.
meningkat Keseimbangan
suhu tubuh

Gangguan
Keseimbangan
cairan

Kerusakan frekuensi Disatria, disflagia Koor dinasi otak

neuromukuler ataksia menurun

Gx. Komunikasi Sukar menelan

verbal
Gx. Pemenuhan
Ketidakmampuan nutrisi
berinteraksi

Emosi labil

Resiko
perubahan proses
pikir s/d
kesadaran
menurun

Otot-otot pernafasan Kerusakan mobilitas

melemah fisik
 Hipersekresi
Mukosa

Akumulasi sekret Gx. Mob. Fisik Ketidakmampuan K.K anatomi

perawatan diri
Ketidakefektifan Bedress lama
Kontrol urinarius
bersihan jalan nafas P.D perifer
berkurang
Penurunan peristaltik tertekan lama
usus
Inkontinentia uri
Suplai darah ke
Konstipasi ferifer berkurang
Gangguan
eliminasi uri
Gx. Eliminasi alvi Resiko decubitus

Resiko perubahan
integritas kulit
D. MANIFESTASI KLlINIS

Pada stroke non hemoragik (iskemik), gejala utamanya adalah timbulnya

defiat neurologis secara mendadak / seibacut, didahului gejala gejala

prodormal terjadi pada waktu istirahat / bangun pagi dan kesadaran biasanya

tidak menurun kecuali bila embolus cukup besar. Biasanya terajadi pada usia

60 tahun.

Menurut WHO stroke hemorargik di bagi atas :

1. Pendarahan intraserebral (PIS)

2. Pendarahan subarahnoid (PSA)

3. Stroke akibat PIS MPY gejala prodormal tidak jelas kecuali nyeri

kepala hebat karena HT, mual muntah, hemi parens / hemiplagi biasa

terjadi sejak pemulaan serangan kesadaran biasanya menurun dan cepat

masuk koma.

4. Pada pasien dengan PSA didapatkan gejala prodomal berupa nyeri

kepala hebat dan akut keadaan sering terganggu dan sangat berpariasi.

Manifestasi klinis, Stroke berupa :

- Hemi paresis.

- Afasia (bicara tidak lancar, kurangnya ucapan / kesulitan mengalami

ucapan).

- Disartria (bicara pelo / cedal).

- Gangguan penglihatan / diplopia.

- Ataksia (frunkal / anggota badan).

- Vestiga mual dan muntah / nyeri kepala.

2. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS

Jenis kelamin pria lebih banyak dari pada wanita dan terjadi pada usia sekitar

50 tahun. (Mansyaer Arief 2000. 18)

2. KELUHAN UTAMA

Pada penyakit stroke biasanya penderita nyeri kepala yang berat / hebat yang

biasanya tiba-tiba dan adanya penurunan kesadaran serta abnormalitas pada

tanda-tanda VITAL (kelemahan pada anggota gerak sebelah badan bicara pelo

dan cedal tidak dapat berkomunikasi).

3. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Riwayat Penyakit Dahulu

Biasanya klien mempunyai riwayat penyakit HT jantung koroner DM.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Timbul secara mendadak dan disebabkan karena gangguan peredaran

darah otak non traumatic, saat klien aktivitas biasanya nyeri kepala, mual,

muntah bahkan kejang sampai tidak sadarkan diri disamping gejala

kelumpuhan separuh badan / gangguan fase otak lain.

c. Riwayat Penyakit Keluarga HT dan DM

4. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum

- Kesadaran : Umunnya mengalami penurunan kesadaran /

 - Suara bicara : lemah.

Kadang megalami gangguan yang sukar di

mengerti bahkan sampai tidak bisa bicara.

b. Body System

- Pernafasan : Tidak ada nafas tertinggal, terdengar Wheezing

paru, ronchi dan ada suara redup.

- Perkusi jantung : Pulsasi tidak tampak, pulsasi tidak kuat

mengangkat tidak terdengar Mur Mur S1 S2

tunggal.

c. Sistem Neurologi

1. Pemeriksaan Neruus Canalis

Pada umumnya terdapat gangguan pada neruus ke VII dan XII.

2. Pemeriksaan Motorik

1. Hampir selalu terjadi kelumpuhan / kelemahan pada satu sisa tubuh.

3. Pemeriksaan Sensorik

Dapat terjadi hemi sensorik / gangguan sensibilitas pada satu / lebih

anggota badan.

4. Pemeriksaan Reflex

Pada fase acut reflex fisiologis sisi yang lumpuh akan menjadi hilang

setelah beberapa hari reflex fisiologis akan muncul kembali di dahului

dengan reflex patologis.

d. Sistem Perkemihan
 Terjadi perubahan pola berkemih seperti inkontinental urin, anuria distensi

kadang kemih berlebihan.

e. Sistem Gangguan Tract

Pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat dari penurunan

paristaltik usus.

f. Sistem Muskulos keletal

Biasanya terjadi kejang otot / nyeri otot, bisa terjadi clecubitus jika bedrest

yang cukup lama. Kesukaran untuk beraktifitas karena kelemahan.

(Marlyn Doengoes 2000, 290)

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Radiologis

a. CT SCAN : Untuk menentukan infark ataupun perdarahan.

b. MRI : Untuk menunjukkan area yang mengalami

c. ANGIOGRAPI : hemoragik

CEREBAL Untuk mencari nambah perdarahan seperti

d. PEMERIKSAAN : aneurisma atau Malfarmasi Vaskuler.

FOTO THORAK Dapat memperlihatkan keadaan jantung apakah

terdapat pembesaran ventrikel kiri yang

merupakan salah satu tanda HT kronis pada

penderita stroke.

6. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

a. Fungsi lumhal
 Pemeriksa liquor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang

kecil biasanya warna liquor masih normal sewaktu hari-hari pertama.

b. Pemeriksaan darah kimia

Pada stroke akut baisanya terjadi hiperglikemia gula darah mencapai 250

mg dalam serum dan kemudian berangsur-rangsur kembali.

7. PENATALAKSAAN

- Singkirkan kemungkinan koagulopati

- Kendalikan hipertermi

- Pertimbangkan konsultsi bedah syaraf

- Pertimbangkan angiografi untuk menyingkirkan aneurisma / malkormasi

arterio vanura

- Tekenan infraktorial yang meninggi pada pasien stroke dapat diturunkan

dengan salah satu cara

- Furosemid 1mg/kg BB infravena.

- Tindakan kraniotomi delompresif.

- Steroid diberikan secara rutin & masih controversial

- Intubasi dan hipervertilasi terkontrol dengan O2 hipervertilasi sampai

PCO2=29-35 mmHg.

- Perdarahan subarachroid

Nemodipin dapat diberikan untuk mencegah vasospasme perdarahan

subarachnoid primer akut.

8. DIAGNOSIS

- System stroke untuk membedakan jenis stroke

 Skor : (2,5 x derajat kesadaran) + (2x vomitas) + (2x nyeri kepala)

+ (0,1 x tekanan diostolik) – (2x pertanda oferum) – 12

Skor : Perdarahan supraterkorial

Skor : Perlu Ct scan

Skor : Infark CT cerebi

- Derajat kesadaran

0 : composmentis

1 : somnolen

2 : spoor / koma

- Vomitus

0 : tidak ada

1 : ada

- Nyeri kepala

0 : tidak ada

1 : ada

- Ateroma

0 : tidak ada

1 : salah satu / lebih dahefes angina penyakit pembuluh darah

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul:

1. Gangguan perfusi oksigen jaringan cerebral bagian dari odem cerebral.

2. Gangguan mobilitas fisik bagian dari kelemahan neuromuskuler.

3. ketidakefektifan bersihan jalan nafas bagian dari kelemahan

neuromuskuler pernafasan.

4. Gangguan komunikasi verbal bagian dari neuromuskuler.

5. perubahan persepsi sensori bagian dari truma neurology.

6. Defisit perawatan diri bagian dari kelemahan dan kehilangan koordinasi

otot.

7. Gangguan keseimbangan suhu tubuh bagian dari kompensasi tubuh

terhadap aspirasi.

8. Gangguan pemenuhan nutrisi bagian dari koordinasi otot untuk menelan

makanan menurun.

9. Gangguan eliminasi uri bagian dari kontrol spincter urinarius berkurang.

10. Gangguan eliminasi alvi bagian dari bedrest kokal (lama).

11. Resiko perubahan integritas kulit bagian dari ketidakmampuan perawatan

diri.

12. Gangguan keseimbangan cairan bagian dari penguapan cairan tubuh yang

berlebihan.

13. Resiko perubahan proses berpikir bagian dari ketidakmampuan

berinteraksi.

14. Cemas bagian dari kurang pengetahuan tentang proses pengetahuan

(pendekatan spiritual).
 10. INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi keperawatan yang diambil :

NO DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL

1 Gangguan TUJUAN : 1. Pantau dan catat status 1. R/ mengetahui tingkat
perfusi Meningkatkan perfusi jaringan neurologis + oksigenasi keadaan dan potensial
oksigen di dan oksigenasi cerebral setelah (siamotik subticuler) peningkatan TIK dan
jaringan dilakukan tindakan sesering mungkin dan mengetahui lokasi luas di
cerebral keperawatan selama 1 x 24 jam bandingkan dengan kemajuan resolusi
bagian dari keadaan normalnya. kerusakan SSP.
odema KRITERIA: 2. Pantau adanya tnada HT / 2. R/ variasi ..... mungkin
cerebral Sirkulasi darah keotak lancar hipotensi bandingkan terjadi oleh karena
Fungsi neurologis dapat tekanan darah yang tekanan/trauma cerebral
berfungsi dengan baik terbaca pada kedua pada daerah vasomotor
lengan. otak hipertensi/hipotensi
3. Pantau frekuensi dan postural dapat terjadi
irama jantung frekuensi pencetus.
4. Letakkan kepala dalam 3. R/ perubahan trauma
posisi agak ditingggikan adanya bradikardi dapat
dalam posisi anatomis terjadi sehingga akibat
5. Evaluasi adanya kerusakan otak
6. Kolaborasi dengan dokter mur-mur mungkin
mencerminkan adanya
penyakit jantung.
4. R/menurunkan tekanan
darah arteri dengan
meningkatkan drainase
dan meningkatkan
sirkulasi / perfusi serebral.
5. R/ reaksi pupil diatur oelh
saraf kranialic okulomotor
(III) dan berguna dalam
menentukan apakah
batang otak tersebut masih
baik.
6. Obat-obatan
a. Anti Koalgulan
R/ dapat digunakan
untuk
 meningkatkan/mem
perbaiki aliran
darah serebral dan
dapat mencegah
pembekuan saat
embolus/trombus
merupakan
frekuensi, misalnya.
b. Anti hipertensi
R/hipertensi lama /
kronis memerlukan
penanganan yang
hati-hati
c. Oksigenasi
R/membantu
memenuhi
kebutuhan O2

2 Gangguan TUJUAN: 1. Kaji tipe/derajat disfungsi 1. R/ menentukan daerah /

 komunikasi - Klien dapat seperti klien tidak
verbal bagian berkomunikasi dengan memahami kata /
dari kerusakan tepat sesuai keadaan dan memahami kesulitan
neuromuskuler dapat mengemukakan berbicara/membuat
kebutuhannya pengertian sendiri.
2. Mintalah klien untuk
KRITERIA: mengikuti perintah
- Suara / bicara klien sederhana (seperti buka
kembali jelas. mata) ulangi dengan kata /
- Klien tidak mengalami kalimat sederhana.
kesulitan berkomunikasi 3. Tunjukkan obyek dan
minta klien untuk
menyebutkan nama benda
tersebut
4. Bicaralah dengan nada
normal dan hindari
percakapan yang cepat,
berikan klien jarak waktu
untuk berpikir.
derajat kerusakan serebral
yang terjadi dan kesulitan
klien dalam beberapa atas
seluruh tahap komunikasi.
2. –
3. R/melakukan penilaian
terhadap adanya kerusakan
motorik seperti klien
mungkin mengenalnya tapi
tidak dapat menyebutnya.
4. R/ klien tidak perlu
merusak pendengaran dan
meninggikan suara dapat
menimbulkan marah klien /
menyebabkan kepedihan.
5. R/meningkatkan
percakapan yang bermakna
dan memberikan
kemampuan / kesempatan
 5. Diskusikan mengetahui
hal-hal yang dikenal pada
seperti pekerjaan keluarga
6. Hargai kemampuan klien
sembil terjadi penyakit,
hindari pembicaraan yang
merendahkan pada klien
untuk membuat hal-hal
yang menentang
kebahagian klien.
3 kerusakan TUJUAN: 1. Kaji kemampuan klien
mobilitas fisik - Dapat melakukan aktivitas dalam melakukan
berhubungan secara minimum aktifitas
dengan 2. Ubah posisi minimal
kelemahan. KRITERIA: setiap 2 jam (telentang,
- Mempertahankan posisi miring)
yang optimal, 3. Mulailah melakukan
meningkatkan kekuatan latihan rentang gerak
dan fungsi bagian tubuh aktif dan pasif pada
untuk keterampilan praktek.
6. R/ Kemampuan klien untuk
merasakan harga diri sebab
kemampuan intelektual
klien seringkali tetapi baik
1. R/mengidentifikasi
kelemahan/ kekuatan
dan dapat memberikan
informasi bagi
pemulihan
2. R/menurunkan resiko
terjadinya trauma/
iskemia jaringan.
3. R/meminimalkan atrofi
yang terkena, semua ekstremitas otot, meningkatkan
mendemonstrasikan 4. Anjurkan pasien untuk sirkulasi, membantu
perilaku yang membantu pergerakan mencegah kontraktur.
memungkinkan aktivitas. dan latihan dengan 4. R/dapat berespons
menggunakan dengan baik jika daerah
ekstremitas yang tidak yang sakit tidak
sakit. menjadi lebih
5. Konsultasikan dengan terganggu.
ahli fisioterapi secara 5. R/program khusus
aktif, latihan resistif, dapat dikembangkan
dan ambulasi pasien. untuk menemukan
kebutuhan yang berarti/
menjaga kekurangan
tersebut dalam
keseimbangan,
koordinasi, dan
kekuatan.