LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN KASUS CVA HEMORAGIK DI

RUANG 26 STROKE RUMAH SAKIT

SAIFUL ANWAR MALANG

Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan Dalam Menyelesaikan Program Profesi Ners di

STIKES Banyuwangi

Oleh :

TUBAGUS AZHAR BASYIR

201804089

PROGRAM STUDI PROFESI (NERS)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI

BANYUWANGI

2021
 LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN

KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KASUS

CVA HEMORAGIK DI RUANG 26 STROKE

RUMAH SAKIT SAIFUL ANWAR

MALANG

Telah disahkan dan diterima oleh Clinical Instruktur (CI) dan Clinical Teacher

(CT) Stase Keperawatan …………….. sebagai syarat memperoleh nilai dari

Departement Keperawatan ………………. Program Profesi Ners STIKes

Banyuwangi.

Clinical Instructure (CI) Clinical Teacher (CT)

Ruang ............................................. Stase Keperawatan ……………………

RSUD ............................................. STIKes Banyuwangi,

............................................................... ...............................................................

NIP. NIK.

Malang, 2018

Mahasiswa

TUBAGUS AZHAR BASYIR

201604089
1. KONSEP TEORI
A. DEFINISI
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak progen cepat

berupa defiat neurology fokal dan atau global yang berlangsung 24 jam / lebih

/ berlangsung menimbulkan kematian dan semata-mata di sebabkan oleh

ganguan peredaran darah Otak Non Traumatik.(Kapita Selekta Kedokteran

edisi 3 jilid 2 : 17) Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinis

yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal dengan gejala-

gejala yang beralangsung selama 24 jam / lebih yang menyebabka kematian

tanpda adanya penyebab lain yang jelas, selam Vasculas (Hendro Susilo

2000).

B. ETIOLOGI

 Intrak Otak (80%)

- emboli

 Pendaahan Intracarebral (15%)

- Hipertensif

- Mal formasi arteri vena

- Angiopati amiloid

 Pendarahan Sub aractinoid

 Penyeabab lain (dapat menimbulkan infark dan pendarahan)

- Migren

- Penyalahgunaan obat.
 C. PATOFISIOLOGI
Arterosklerosis Infark otak HT. DM

Oklusi pada pembuluh Emboli cerebral Perdarahan intra serevral

darah
Menyumbat sistem Pembuluh darah (arteri) otak
Trombosis cerebral
arteri cerebral
Perembesan darah dalam
Iskemia jaringan
parekim otak
cerebral

Stroke / CVA

Odema Hemoragik

Pasokan darah keotak Sumbatan Perdarahan sedikit Perdarahan luas

tidak adequat pembuluh darah ke turun di otak
otak Destruksi masa otak
Iskemia Masa darah menyela
Perubahan perfusi diantara selaput TIK meningkat :
Merangsang bradikinin jaringan cerebaral akson pusing
(< O2)
Kordadorsu / saraf nyeri Kontrol volunter Hipotalamus
motor neuron bag.
Nyeri kepala Atas t3 meningkat Steroid adrenal
Kulit Suplai
Gx. Rasa nyaman (nyeri) dingin O2 ke - Kelumpuhan Peningkatan HCL
pucat vaskuler (hemiplegi)
kurang Mual muntah

Saraf Resiko aspirasi

Vogus < preumonla

Calsium Pirogen meningkat

Neurotrac- Kompensasi
mitter < hipotalamus dg
meningkat suhu
Aritmie tubuh

Infark Demam
 Penguapan Gangguan.
meningkat Keseimbangan
suhu tubuh

Gangguan
Keseimbangan
cairan

Kerusakan frekuensi Disatria, disflagia Koor dinasi otak

neuromukuler ataksia menurun

Gx. Komunikasi Sukar menelan

verbal
Gx. Pemenuhan
Ketidakmampuan nutrisi
berinteraksi

Emosi labil

Resiko perubahan
proses pikir s/d
kesadaran
menurun

Otot-otot pernafasan Kerusakan mobilitas

melemah fisik
 Hipersekresi
Mukosa

Akumulasi sekret Gx. Mob. Fisik Ketidakmampuan K.K anatomi

perawatan diri
Ketidakefektifan Bedress lama
Kontrol urinarius
bersihan jalan nafas P.D perifer
berkurang
Penurunan peristaltik tertekan lama
usus
Inkontinentia uri
Suplai darah ke
Konstipasi ferifer berkurang
Gangguan
eliminasi uri
Gx. Eliminasi alvi Resiko decubitus

Resiko perubahan
integritas kulit
D. MANIFESTASI KLlINIS

Pada stroke non hemoragik (iskemik), gejala utamanya adalah timbulnya

defiat neurologis secara mendadak / seibacut, didahului gejala gejala

prodormal terjadi pada waktu istirahat / bangun pagi dan kesadaran biasanya

tidak menurun kecuali bila embolus cukup besar. Biasanya terajadi pada usia

60 tahun.

Menurut WHO stroke hemorargik di bagi atas :

1. Pendarahan intraserebral (PIS)

2. Pendarahan subarahnoid (PSA)

3. Stroke akibat PIS MPY gejala prodormal tidak jelas kecuali nyeri

kepala hebat karena HT, mual muntah, hemi parens / hemiplagi biasa

terjadi sejak pemulaan serangan kesadaran biasanya menurun dan cepat

masuk koma.

4. Pada pasien dengan PSA didapatkan gejala prodomal berupa nyeri

kepala hebat dan akut keadaan sering terganggu dan sangat berpariasi.

Manifestasi klinis, Stroke berupa :

- Hemi paresis.

- Afasia (bicara tidak lancar, kurangnya ucapan / kesulitan mengalami

ucapan).

- Disartria (bicara pelo / cedal).

- Gangguan penglihatan / diplopia.

- Ataksia (frunkal / anggota badan).

- Vestiga mual dan muntah / nyeri kepala.

2. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS

Jenis kelamin pria lebih banyak dari pada wanita dan terjadi pada usia sekitar

50 tahun. (Mansyaer Arief 2000. 18)

2. KELUHAN UTAMA

Pada penyakit stroke biasanya penderita nyeri kepala yang berat / hebat yang

biasanya tiba-tiba dan adanya penurunan kesadaran serta abnormalitas pada

tanda-tanda VITAL (kelemahan pada anggota gerak sebelah badan bicara pelo

dan cedal tidak dapat berkomunikasi).

3. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Riwayat Penyakit Dahulu

Biasanya klien mempunyai riwayat penyakit HT jantung koroner DM.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Timbul secara mendadak dan disebabkan karena gangguan peredaran

darah otak non traumatic, saat klien aktivitas biasanya nyeri kepala, mual,

muntah bahkan kejang sampai tidak sadarkan diri disamping gejala

kelumpuhan separuh badan / gangguan fase otak lain.

c. Riwayat Penyakit Keluarga HT dan DM

4. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum

- Kesadaran : Umunnya mengalami penurunan kesadaran /

- Suara bicara : lemah.

 Kadang megalami gangguan yang sukar di

mengerti bahkan sampai tidak bisa bicara.

b. Body System

- Pernafasan : Tidak ada nafas tertinggal, terdengar Wheezing

paru, ronchi dan ada suara redup.

- Perkusi jantung : Pulsasi tidak tampak, pulsasi tidak kuat

mengangkat tidak terdengar Mur Mur S1 S2

tunggal.
c. Sistem Neurologi

1. Pemeriksaan Neruus Canalis

Pada umumnya terdapat gangguan pada neruus ke VII dan XII.

2. Pemeriksaan Motorik

1. Hampir selalu terjadi kelumpuhan / kelemahan pada satu sisa tubuh.

3. Pemeriksaan Sensorik

Dapat terjadi hemi sensorik / gangguan sensibilitas pada satu / lebih

anggota badan.

4. Pemeriksaan Reflex

Pada fase acut reflex fisiologis sisi yang lumpuh akan menjadi hilang

setelah beberapa hari reflex fisiologis akan muncul kembali di dahului

dengan reflex patologis.

d. Sistem Perkemihan

Terjadi perubahan pola berkemih seperti inkontinental urin, anuria distensi

kadang kemih berlebihan.

e. Sistem Gangguan Tract

 Pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat dari penurunan

paristaltik usus.

f. Sistem Muskulos keletal

Biasanya terjadi kejang otot / nyeri otot, bisa terjadi clecubitus jika bedrest

yang cukup lama. Kesukaran untuk beraktifitas karena kelemahan.

(Marlyn Doengoes 2000, 290)

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Radiologis

a. CT SCAN : Untuk menentukan infark ataupun perdarahan.

b. MRI : Untuk menunjukkan area yang mengalami

c. ANGIOGRAPI : hemoragik

CEREBAL Untuk mencari nambah perdarahan seperti

d. PEMERIKSAAN : aneurisma atau Malfarmasi Vaskuler.

FOTO THORAK Dapat memperlihatkan keadaan jantung apakah

terdapat pembesaran ventrikel kiri yang

merupakan salah satu tanda HT kronis pada

penderita stroke.
6. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

a. Fungsi lumhal

Pemeriksa liquor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang

kecil biasanya warna liquor masih normal sewaktu hari-hari pertama.

b. Pemeriksaan darah kimia

 Pada stroke akut baisanya terjadi hiperglikemia gula darah mencapai 250

mg dalam serum dan kemudian berangsur-rangsur kembali.

7. PENATALAKSAAN

- Singkirkan

kemungkinan koagulopati

- Kendalikan

hipertermi

- Pertimbangkan

konsultsi bedah syaraf

- Pertimbangkan

angiografi untuk menyingkirkan aneurisma / malkormasi arterio vanura

- Tekenan

infraktorial yang meninggi pada pasien stroke dapat diturunkan dengan

salah satu cara

- Furosemid

1mg/kg BB infravena.

- Tindakan

kraniotomi delompresif.

- Steroid diberikan

secara rutin & masih controversial

- Intubasi dan

hipervertilasi terkontrol dengan O2 hipervertilasi sampai PCO2=29-35

mmHg.
 - Perdarahan

subarachroid

Nemodipin dapat diberikan untuk mencegah vasospasme perdarahan

subarachnoid primer akut.

8. DIAGNOSIS

- System stroke

untuk membedakan jenis stroke

Skor : (2,5 x derajat kesadaran) + (2x vomitas) + (2x nyeri kepala)

+ (0,1 x tekanan diostolik) – (2x pertanda oferum) – 12

Skor : Perdarahan supraterkorial

Skor : Perlu Ct scan

Skor : Infark CT cerebi

- Derajat

kesadaran

0 : composmentis

1 : somnolen

2 : spoor / koma

- Vomitus

0 : tidak ada

1 : ada

- Nyeri kepala

0 : tidak ada

1 : ada
 - Ateroma

0 : tidak ada

1 : salah satu / lebih dahefes angina penyakit pembuluh darah

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul:

1. Gangguan perfusi oksigen jaringan cerebral bagian dari odem cerebral.

2. Gangguan mobilitas fisik bagian dari kelemahan neuromuskuler.

3. ketidakefektifan bersihan jalan nafas bagian dari kelemahan

neuromuskuler pernafasan.

4. Gangguan komunikasi verbal bagian dari neuromuskuler.

5. perubahan persepsi sensori bagian dari truma neurology.

6. Defisit perawatan diri bagian dari kelemahan dan kehilangan

koordinasi otot.

7. Gangguan keseimbangan suhu tubuh bagian dari kompensasi tubuh

terhadap aspirasi.

8. Gangguan pemenuhan nutrisi bagian dari koordinasi otot untuk

menelan makanan menurun.

9. Gangguan eliminasi uri bagian dari kontrol spincter urinarius

berkurang.

10. Gangguan eliminasi alvi bagian dari bedrest kokal (lama).

11. Resiko perubahan integritas kulit bagian dari ketidakmampuan

perawatan diri.
12. Gangguan keseimbangan cairan bagian dari penguapan cairan tubuh

yang berlebihan.

13. Resiko perubahan proses berpikir bagian dari ketidakmampuan

berinteraksi.

14. Cemas bagian dari kurang pengetahuan tentang proses pengetahuan

(pendekatan spiritual).
 10. INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi keperawatan yang diambil :

NO DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL

1 Gangguan TUJUAN : 1. Pantau dan catat 1. R/ mengetahui
perfusi Meningkatkan perfusi jaringan status neurologis + tingkat keadaan dan
oksigen di dan oksigenasi cerebral setelah oksigenasi (siamotik potensial peningkatan TIK
jaringan dilakukan tindakan subticuler) sesering dan mengetahui lokasi
cerebral keperawatan selama 1 x 24 jam mungkin dan bandingkan luas di kemajuan resolusi
bagian dari dengan keadaan kerusakan SSP.
odema KRITERIA: normalnya. 2. R/ variasi .....
cerebral Sirkulasi darah keotak lancar 2. Pantau adanya mungkin terjadi oleh
Fungsi neurologis dapat tnada HT / hipotensi karena tekanan/trauma
berfungsi dengan baik bandingkan tekanan darah cerebral pada daerah
yang terbaca pada kedua vasomotor otak
lengan. hipertensi/hipotensi
3. Pantau postural dapat terjadi
frekuensi dan irama frekuensi pencetus.
jantung 3. R/ perubahan
4. Letakkan trauma adanya bradikardi
kepala dalam posisi agak dapat terjadi sehingga
 ditingggikan dalam posisi akibat adanya kerusakan
anatomis otak mur-mur mungkin
5. Evaluasi mencerminkan adanya
6. Kolaborasi penyakit jantung.
dengan dokter 4. R/menurunkan
tekanan darah arteri
dengan meningkatkan
drainase dan
meningkatkan sirkulasi /
perfusi serebral.
5. R/ reaksi pupil
diatur oelh saraf kranialic
okulomotor (III) dan
berguna dalam
menentukan apakah
batang otak tersebut masih
baik.
6. Obat-obatan
a. Anti Koalgulan
R/ dapat digunakan
 untuk
meningkatkan/mem
perbaiki aliran
darah serebral dan
dapat mencegah
pembekuan saat
embolus/trombus
merupakan
frekuensi, misalnya.
b. Anti hipertensi
R/hipertensi lama /
kronis memerlukan
penanganan yang
hati-hati
c. Oksige
nasi
R/membantu
memenuhi
kebutuhan O2
2 Gangguan TUJUAN: 1. Kaji tipe/derajat 1. R/ menentukan
komunikasi - Klien dapat disfungsi seperti klien daerah / derajat kerusakan
verbal bagian berkomunikasi dengan tidak memahami kata / serebral yang terjadi dan
dari kerusakan tepat sesuai keadaan dan memahami kesulitan kesulitan klien dalam
neuromuskuler dapat mengemukakan berbicara/membuat beberapa atas seluruh tahap
kebutuhannya pengertian sendiri. komunikasi.
2. Mintalah klien 2. –
KRITERIA: untuk mengikuti perintah 3. R/melakukan
- Suara / bicara sederhana (seperti buka penilaian terhadap adanya
klien kembali jelas. mata) ulangi dengan kata / kerusakan motorik seperti
- Klien tidak kalimat sederhana. klien mungkin
mengalami kesulitan 3. Tunjukkan mengenalnya tapi tidak
berkomunikasi obyek dan minta klien dapat menyebutnya.
untuk menyebutkan nama 4. R/ klien tidak
benda tersebut perlu merusak pendengaran
4. Bicaralah dan meninggikan suara
dengan nada normal dan dapat menimbulkan marah
hindari percakapan yang klien / menyebabkan
cepat, berikan klien jarak kepedihan.
waktu untuk berpikir. 5. R/meningkatka
 5. Diskusikan
mengetahui hal-hal yang
dikenal pada seperti
pekerjaan keluarga
6. Hargai
kemampuan klien sembil
terjadi penyakit, hindari
pembicaraan yang
merendahkan pada klien
untuk membuat hal-hal
yang menentang
kebahagian klien.
3 kerusakan TUJUAN: 1. Kaji kemampuan klien
mobilitas fisik - Dapat dalam melakukan
berhubungan melakukan aktivitas aktifitas
dengan secara minimum 2. Ubah posisi minimal
kelemahan. setiap 2 jam (telentang,
KRITERIA: miring)
- Mempertahanka 3. Mulailah melakukan
n posisi yang optimal, latihan rentang gerak
n percakapan yang
bermakna dan memberikan
kemampuan / kesempatan
untuk keterampilan praktek.
6. R/ Kemampuan
klien untuk merasakan
harga diri sebab
kemampuan intelektual
klien seringkali tetapi baik
1. R/mengidentifikasi
kelemahan/ kekuatan
dan dapat memberikan
informasi bagi
pemulihan
2. R/menurunkan resiko
terjadinya trauma/
iskemia jaringan.
meningkatkan kekuatan aktif dan pasif pada 3. R/meminimalkan atrofi
dan fungsi bagian tubuh semua ekstremitas otot, meningkatkan
yang terkena, 4. Anjurkan pasien untuk sirkulasi, membantu
mendemonstrasikan membantu pergerakan mencegah kontraktur.
perilaku yang dan latihan dengan 4. R/dapat berespons
memungkinkan aktivitas. menggunakan dengan baik jika daerah
ekstremitas yang tidak yang sakit tidak
sakit. menjadi lebih
5. Konsultasikan dengan terganggu.
ahli fisioterapi secara 5. R/program khusus
aktif, latihan resistif, dapat dikembangkan
dan ambulasi pasien. untuk menemukan
kebutuhan yang berarti/
menjaga kekurangan
tersebut dalam
keseimbangan,
koordinasi, dan
kekuatan.