PEMERINTAH KABUPATEN ALOR

KECAMATAN LEMBUR
DESA TASI

Nomor : Pem. 140/114/DT/XI/2021

Lampiran : 1 (satu) Jepitan
Perihal : Pernyataan Sikap Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Alor
Di –
Kalabahi
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti surat Camat Lembur : Nomor CL. 440/260/XI/2021 pada Tanggal 8 Nopember
2021 Perihal Pernyataan Pindah Wilayah Pelayanan Kesehatan dan Keputusan Rapat
Pemerintah Desa Tasi Bersama Masyarakat tertanggal 15 Nopember 2021.
Dengan ini kami memohon Kepada Kepala Dinas Kesehatan Alor bahwa dalam Pelayanan
Kesehatan khusus Msayarakat Desa yang selama ini masih bergabung dengan UPT Puskesmas
Apui Kecamatan Alor Selatan, maka berkaitan dengan hal Pelayanan Keadministrasian dan
Kewilayaan dimaksud, Kami Pemerintah dan warga Masyarakat Desa Tasi telah bermusywarah
dan memutuskan bahwa wilayah pelayanan administrasi pemerintahan kami warga masyarakat
berada dibawah Pelayanan Adminstrasi pemerintah Kecamatan Lembur oleh karena itu Kami
Pemerintah Desa Tasi dan warga Masyarakat pendukung bergabung dan atau Pindah Wilayah
pelayanan kesehatan dari UPT Puskesmas Apui Kec. Alor Selatan ke UPT Puskesmas Lembur,
Kecammatan Lembur
Sebagaimana Daftar Nama dan Pemohon terlampir
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan atas perhatian
dan dukungan baik, kami ucapkan terima kasih.

Tasi, 19 Nopember 2021

Kepala Desa Tasi

OBED KAMESA

TEMBUSAN : Dengan hormat dikirim kepada :

1. Bupati Alor di Kalabahi
2. Ketua DPRD Kabupaten Alor di Kalabahi
3. Camat Alor Selatan di Apui
4. Camat Lembur di Alemba
5. Kepala UPT Puskesmas Apui di Apui
6. Kepala UPT Puskesmas Lembur di Alemba
7. Arsip
 DAFTAR HADIR
DUKUNGAN MASYARAKAT PINDAH WILAYAH PELAYANAN KESEHATAN
DESA TASI - KECAMATAN LEMBUR

N
NAMA JABATAN TANDA TANGAN
O
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
15
16
16
17
17
18
18
19
19
20
20
21
21
22
22
23
23
24
24
25
25