SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda-tangan di bawah ini

Nama                  :
Alamat                  :
Pekerjaan      :

Selaku orang tua dari

Nama                  :
NIM :
Jenis Kelamin  :
Tempat dan Tanggal Lahir  :
Kelas                                    :
Agama                                  :
Alamat                                  :

Dengan ini kami (*memberikan izin / tidak memberikan izin) kepada putri kami untuk
mengikuti serangkaian kegiatan Praktik Klinik Kebidanan III Tahap 2 yang
diselenggarakan oleh Prodi D-III Kebidanan Tanjungkarang pada semester genap T.A
2020/2021 dengan tetap menjalankan protokol Pencegahan Covid-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lampung, Maret 2021

Orang Tua,

(materai 10.000)

(_____________________)

*coret yang tidak perlu

*lampirka fotokopi KK dan KTP orang tua