A Penghasilan Netto Dari Usaha (1770 I - Bag A)

Toko Material Jasa Konsultasi Total

Penghasilan Neto Komersial
- Peredaran Bruto 2,000,000,000 150,000,000 2,150,000,000 A.1.a
- Biaya Langsung (HPP) (50,000,000) (50,000,000) A.1.b
2,000,000,000 100,000,000 2,100,000,000 A.1.c
- Biaya Usaha (40,000,000) (40,000,000) A.1.d
2,000,000,000 60,000,000 2,060,000,000 A.1.e
Koreksi Fiskal
- Biaya Untuk 3M Penghasilan Final 90,000,000 A.2.a
- Penghasilan Yg Dikenakan PPh Final (2,150,000,000) A.3.a
Penghasilan Neto Fiskal -

B Penghasilan Netto Dari Pekerjaan (1770 I - Bag C)

- Penghasilan Bruto 255,000,000
- Pengurangan (15,000,000)
- Penghasilan Neto 240,000,000

C Penghasilan Netto Dalam Negeri Lainnya (1770 I - Bag D)

Oby PPh Oby PPh PPh Kredit
No Penghasilan Tidak Final Non Obyek Final Terutang Pajak
1770 I D 1770 III B 1770 III A 1770 II
1 Bunga Deposito 10,000,000 2,000,000
2 Sewa Kios 20,000,000 2,000,000
3 Traveling Ke Singapura 15,000,000 0
4 Warisan 100,000,000 0
5 Honor Pembicara Seminar 5,000,000 125,000 125,000
6 Penghasilan Istri 75,000,000 1,500,000
7 Peredaran Bruto Toko Material 2,000,000,000 20,000,000
8 Jasa Konsultasi Arsitek 150,000,000 9,000,000
5,000,000 115,000,000 2,255,000,000 34,625,000 125,000

D Penghitungan PPh Terutang & PPh Kurang Bayar Tahun 2014

1 Penghasilan Netto Fiskal
-.Penghasilan Dari Usaha 0
- Penghasilan Dari Pekerjaan 240,000,000
- Penghasilan Dalam Negeri Lain 5,000,000
245,000,000
2 Zakat 0
245,000,000
3 Kompensasi Rugi 0
245,000,000
4 PTKP (K/2) (30,375,000)
5 Penghasilan Kena Pajak 214,625,000
6 PPh Terutang (Tarif Ps.17) 27,193,750
7 PPh dipotong Pihak Lain
- PPh pasal 21 - (PT. XYZ Property) (26,443,750)
- PPh pasal 21 - (PT. ARB Property) (125,000)
 (26,568,750)
8 PPh Harus Dibayar Sendiri 625,000
9 PPh Sudah Dibayar Sendiri 0
10 PPh Kurang Bayar 625,000

PTKP (K/2)
- WP Sendiri 24,300,000
- Status Kawin 2,025,000
- Tanggungan 4,050,000
30,375,000
PPh Terutang
- 5% x Rp.50 juta = 2,500,000
- 15% x Rp.164,625 juta = 24,693,750
27,193,750

E Penghitungan Angsuran PPh pasal 25 Tahun 2015

1 Penghasilan Netto Fiskal tahun 2014 245,000,000
2 Penghasilan Tidak Teratur (5,000,000)
240,000,000
3 PTKP (K/2) (30,375,000)
4 Penghasilan Kena Pajak 209,625,000
5 PPh Terutang (Tarif Ps.17) 26,443,750
6 PPh dipotong Pihak Lain
- PPh pasal 21 - (PT. XYZ Property) (26,443,750)
7 PPh Harus Dibayar Sendiri 0
8 Angsuran PPh pasal 25 0

PPh Terutang
- 5% x Rp.50 juta = 2,500,000
- 15% x Rp.159,625 juta = 23,943,750
26,443,750
 FORMULIR
1770 SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI 2 0 1 4

TAHUN PAJAK
MEMPUNYAI PENGHASILAN :
• DARI USAHA/PEKERJAAN BEBAS YANG MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN
NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO
0 1 1 4
s.d
1 2 1 4
DEPARTEMEN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA BL TH BL TH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL NORMA X PEMBUKUAN
• DARI PENGHASILAN LAIN
SPT PEMBETULAN KE - ……….

PERHATIAN
• SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 0 9 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK : M

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS : D A G A N G KLU :

NO. TELEPON/FAKSIMILI : 0 2 1 - 4 5 6 7 8 9 1 0 /

PERUBAHAN DATA : LAMPIRAN TERSENDIRI x TIDAK ADA

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) RUPIAH *)
1. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 1 Jumlah Bagian A atau Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah 1 -
Bagian B Kolom 5]
A. PENGHASILAN NETO

2. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian C Kolom 5]
2 240,000,000
3. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian D Kolom 3]
3 5,000,000
4 4. PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, 4 -
lihat buku petunjuk]
5. JUMLAH PENGHASILAN NETO (1 + 2 + 3 + 4)
5 245,000,000
………………………………………………………………………………………………
6. ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB
6 -
7. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG
SIFATNYA WAJIB ( 5- 6)
7 245,000,000

8. KOMPENSASI KERUGIAN
8 -
B. PENGHASILAN
KENA PAJAK

9. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH KOMPENSASI KERUGIAN (7 - 8)

9 245,000,000
10. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK/ K/ 2 K/I/ PH/ HB/ 10 30,375,000
11. PENGHASILAN KENA PAJAK (9 -10)
11 214,625,000

12. PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh X ANGKA 11)

12 27,193,750
TERUTANG
C. PPh

13. PENGEMBALIAN/PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN

13 -
14. JUMLAH PPh TERUTANG ( 12 + 13)
14 27,193,750

15. PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI
DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi dari formulir 1770 -II Jumlah Bagian A Kolom 7] 15 26,568,750
16. x a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI 625,000
(14-15) 16
D. KREDIT PAJAK

b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

17. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 BULANAN

a -
b. STP PPh PASAL 25 (HANYA POKOK PAJAK)
b -
c. FISKAL LUAR NEGERI
c -
18. JUMLAH KREDIT PAJAK (a+b+c)
18 -
E. PPh KURANG/ LEBIH

19. a. x PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29) TGL 3 1 0 4 1 4

(16-18) LUNAS 19 625,000
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A) tgl bln thn
BAYAR

20. PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 19.b mohon DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17 C (WP
a. DIRESTITUSIKAN c. PATUH)
DIPERHITUNGKAN DENGAN DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17 D (WP
b. UTANG PAJAK
d. TERTENTU
PASAL 25 TAHUN PAJAK

21. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA DIHITUNG SEBESAR 21 -

F. ANGSURAN PPh

BERIKUTNYA

DIHITUNG BERDASARKAN :

a. 1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 16 c. PERHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

b. X PERHITUNGAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU

SELAIN FORMULIR 1770 - I SAMPAI DENGAN 1770 - IV (BAIK YANG DIISI MAUPUN YANG TIDAK DIISI) HARUS DILAMPIRKAN PULA :

a. SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN) g. PERHITUNGAN ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA
G. LAMPIRAN

b. X SSP LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29 h. FOTOKOPI TANDA BUKTI PEMBAYARAN FISKAL LUAR NEGERI (TBPFLN)

PERHITUNGAN PPh TERUTANG BAGI WAJIB PAJAK KAWIN PISAH HARTA

c. X NERACA DAN LAP. LABA RUGI / REKAPITALISASI BULANAN PEREDARAN BRUTO DAN BIAYA i. DAN/ATAU MEMPUNYAI NPWP SENDIRI
DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh PASAL 25 (KHUSUS
d. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL j. UNTUK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU)
BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN OLEH PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN YANG
e. X NEGERI
DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR k. DAFTAR NOMINATIF BIAYA PROMOSI

f. X FOTOKOPI FORMULIR 1721-A1 DAN/ATAU 1721-A2 ( 1 LEMBAR) l. .........................................................................................

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan TANDA TANGAN
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

X WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL: 3 1 - 0 3 - 2 0 1 5

NAMA LENGKAP : B O N A

NPWP : 0 6 7 8 9 1 2 3 4 3 0 4 0 0 0

F.1.1.32.16
 HALAMAN 1 LAMPIRAN - I
FORMULIR
2 0 1 4

TAHUN PAJAK
1770 - I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
1 1 4 s.d
2 1 4
PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA 0 1
DEPARTEMEN KEUANGAN RI DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG BL TH BL TH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK MENGGUNAKAN PEMBUKUAN NORMA X PEMBUKUAN

PERHATIAN:
• SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 0 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : M

BAGIAN A: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENGGUNAKAN PEMBUKUAN)

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN : x TIDAK DIAUDIT

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

:
NPWP AKUNTAN PUBLIK

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

:
NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK

:
NAMA KONSULTAN PAJAK

:
NPWP KONSULTAN PAJAK

:
NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK

:
NPWP KANTOR KONSULTAN PAJAK

RUPIAH
1. PENGHASILAN DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BERDASARKAN
LAPORAN KEUANGAN KOMERSIAL :
a. PEREDARAN USAHA 1a 2,150,000,000
b. HARGA POKOK PENJUALAN 1b 50,000,000
c. LABA/RUGI BRUTO USAHA (1a - 1b) 1c 2,100,000,000
d. BIAYA USAHA 1d 40,000,000
e. PENGHASILAN NETO (1c - 1d) 1e 2,060,000,000

2. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF

a. BIAYA YANG DIBEBANKAN/DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI WAJIB PAJAK ATAU
2a -
ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA
b. PREMI ASURANSI KESEHATAN, ASURANSI KECELAKAAN, ASURANSI JIWA, ASURANSI
2b
DWIGUNA, DAN ASURANSI BEASISWA YANG DIBAYAR OLEH WAJIB PAJAK -
c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ATAU JASA YANG
2c -
DIBERIKAN DALAM BENTUK NATURA ATAU KENIKMATAN
d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PIHAK YANG MEMPUNYAI
HUBUNGAN ISTIMEWA SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN YANG DILAKUKAN 2d
-
e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN 2e -
f. PAJAK PENGHASILAN 2f -
g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMILIK / ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA 2g -
h. SANKSI ADMINISTRASI 2h -
i. SELISIH PENYUSUTAN/AMORTISASI KOMERSIAL DIATAS PENYUSUTAN/ AMORTISASI
2i
FISKAL -
j. BIAYA UNTUK MENDAPATKAN, MENAGIH DAN MEMELIHARA PENGHASILAN YANG DIKENAKAN
2j 90,000,000
PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
k. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA 2k -
l. JUMLAH (2a s.d. 2k) 2l 90,000,000

3. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF:

a. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK
3a 2,150,000,000
OBJEK PAJAK TETAPI TERMASUK DALAM PEREDARAN USAHA

b. SELISIH PENYUSUTAN / AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN AMORTISASI

3b
FISKAL -
c. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA 3c -
d. JUMLAH (3a s.d. 3c) 3d 2,150,000,000

4 JUMLAH BAGIAN A (1e + 2l - 3d) 4 -

Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Formulir 1770 Angka 1
 HALAMAN 2 LAMPIRAN - I
FORMULIR
2 0 1 4
1770 - I

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI YANG MENGGUNAKAN
• NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO 0 1 1 4 s.d
1 2 1 4
DEPARTEMEN KEUANGAN RI • PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA NORMA X PEMBUKUAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 0 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : M

BAGIAN B: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENGGUNAKAN NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO )

PEREDARAN USAHA
NORMA PENGHASILAN NETO
NO. JENIS USAHA
(%) (Rupiah)
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

1 DAGANG

2 INDUSTRI

3 JASA

4 PEKERJAAN BEBAS

5 USAHA LAINNYA

JUMLAH BAGIAN B JBB 0

Pindahkan Jumlah Bagian B Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 1

BAGIAN C : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)
PENGURANGAN PENGHASILAN
NAMA DAN NPWP PENGHASILAN BRUTO PENGHASILAN NETO
NO. BRUTO/BIAYA
PEMBERI KERJA (Rupiah) (Rupiah)
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

PT. XYZ PROPERTY

1
01.987.654.3-012.000
255,000,000 15,000,000 240,000,000

JUMLAH BAGIAN C JBC 240,000,000

Pindahkan Jumlah Bagian C Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 2

BAGIAN D : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)

JUMLAH PENGHASILAN NETO

NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1 BUNGA
0
2 ROYALTI
0
3 SEWA
0
4 PENGHARGAAN DAN HADIAH
0
5 KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN / PENGALIHAN HARTA
0
6 PENGHASILAN LAINNYA
5,000,000
JUMLAH BAGIAN D JBD
5,000,000
Pindahkan Jumlah Bagian D ke Formulir 1770 Angka 3

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
 LAMPIRAN - II
FORMULIR
1770 - II 2 0 1 4

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
0 1 1 4 s.d
1 2 1 4
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN,
DEPARTEMEN KEUANGAN RI PPh YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN BL TH BL TH
PPh DITANGGUNG PEMERINTAH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK X NORMA PEMBUKUAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 0 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : M

BAGIAN A : DAFTAR PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh
DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA NPWP BUKTI JUMLAH PPh YANG DIPOTONG /

PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN JENIS PAJAK : PPh PASAL
NO PEMOTONG/PEMUNGUT PEMOTONG/PEMUNGUT DIPUNGUT
21/ 22/23/24/26/DTP *)
PAJAK PAJAK (Rupiah)
NOMOR TANGGAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 PT. XYZ PROPERTY 01.987.654.3-012.000 02/RP/21/2014 15-Jan-15 21 26,443,750

2 PT. ARB 01.222.333.4-005.000 16/RB/21/2014 5-May-14 21 125,000

10

11

12

13

14

15
dst

JUMLAH BAGIAN A JBA 26,568,750

Pindahkan Jumlah Bagian A Kolom 7 ke Formulir 1770 Angka 15

*) - DTP = PPh Ditanggung Pemerintah

- Kolom (6) diisi dengan pilihan sebagai berikut : 21 / 22 / 23 / 24 /26/ DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat buku petunjuk tentang Lampiran II Bagian A dan Induk SPT angka 4)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - 1 dari 1 halaman Lampiran-II
 LAMPIRAN - III
1770 - III 2 0 1 4
FORMULIR

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT 1 1 4 2 1 4
•
s.d
FINAL 0 1
DEPARTEMEN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • PENGHASILAN ISTERI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH NORMA X PEMBUKUAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 0 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : M

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PPh TERUTANG

NO JENIS PENGHASILAN
PAJAK/PENGHASILAN BRUTO (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)

BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN DAN DISKONTO SBI, SURAT

1.
BERHARGA NEGARA 10,000,000 2,000,000
BUNGA / DISKONTO OBLIGASI YANG DILAPORKAN
2. PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN

5.
PENSIUN YANG DIBAYAR SEKALIGUS

6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN / APBD

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUNAN GUNA

8. SERAH

9. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN 20,000,000 2,000,000

10. USAHA JASA KONSTRUKSI 150,000,000 9,000,000

11. PENYALUR / DEALER / AGEN PRODUK BBM

BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA

12.
ANGGOTA KOPERASI

13. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

14. DIVIDEN

15. PENGHASILAN ISTRI DARI SATU PEMBERI KERJA 75,000,000 1,500,000

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU
16. BERSIFAT FINAL ..Pengh. Usaha WP dgn Peredaran Usaha Tertentu 2,000,000,000 20,000,000

17. JUMLAH (1 s.d. 16) 34,500,000

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENGHASILAN BRUTO
NO SUMBER / JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH

2. WARISAN 100,000,000
BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN,
3.
PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA DALAM NEGERI

6. PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK 15,000,000

JUMLAH BAGIAN B JBB 115,000,000

BAGIAN C : PENGHASILAN ISTERI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

(Rupiah)

PENGHASILAN NETO ISTERI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

0
 LAMPIRAN - IV
FORMULIR
1770 - IV 2 0 1 4

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
• HARTA PADA AKHIR TAHUN 0 1 1 4 s.d 1 2 1 4
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN BL TH BL TH

• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA NORMA X PEMBUKUAN

PERHATIAN
• SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 0 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : M

BAGIAN A : HARTA PADA AKHIR TAHUN

HARGA PEROLEHAN
NO. JENIS HARTA TAHUN PEROLEHAN KETERANGAN
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

1 RUMAH 1998 450,000,000 KEBAYORAN LAMA

2 KIOS 2009 500,000,000 KEBAYORAN LAMA
3 MOBIL INNOVA 2011 180,000,000
4 MOBIL GRAND LIVINA 2013 225,000,000
5 MOBIL HONDA 2014 11,000,000
6 DEPOSITO BCA 2012 150,000,000
7 LOGAM MULIA 2013 120,000,000 EMAS 200 GR
8

10
dst
JUMLAH BAGIAN A JBA 1,636,000,000

BAGIAN B : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

JUMLAH
TAHUN
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN
PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (Rupiah)
(5)

1 XN FINANCE JAKARTA 2013 180,000,000

2 BANK DEF GATOT SUBROTO JAKARTA 2012 500,000,000
3

10
dst
JUMLAH BAGIAN B JBB 680,000,000

BAGIAN C : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA ANGGOTA KELUARGA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 X 24-Jan-75 ISTRI KARYAWAN

2 N 2-Feb-85 ISTRI tidak ada data
3 Y 5-Feb-00 ANAK KANDUNG tidak ada data
4 Z 18-Mar-04 ANAK KANDUNG tidak ada data
5
dst

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-IV