SURAT IZIN TEMPAT USAHA

Slawi, 15 Oktober 2021

Nomor : 5324566699.5477/10/2021

Lampiran : Terlampir

Perihal : Permohonan Perizinan Tempat Usaha

Kepada Yth

Ibu Renjana Isabella

Kepala Dinas Pelayanan Perizinan Terpadu Kab. Tegal

Ditempat.

Dengan Hormat.

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Senandika Juanda

Alamat : Jl. Cendana No. 37 Blok C Desa Pakembaran RT 23 RW 14 Kec. Slawi Kab. Tegal.

Pekerjaan : Wirausaha

Bersamaan dengan surat ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Tempat
Usaha dengan identitas usaha sebagai berikut :

Jenis Usaha : Toko Buku dan ATK

Nama Perusahaan : Bookowski

Alamat Perusahaan : Jl. Athena No. 03 Blok A Kelurahan Procot RT 02 RW 05 Kec. Slawi

Kelurahan : Procot

Kecamatan : Slawi

Untuk melengkapi persyaratan saya lampirkan:

1. Surat Permohonan SITU (Surat Izin Tempat Usaha)

2. Dua lembar pas foto berwarna ukuran 3×4

3. Satu lembar fotokopi KTP yang masih berlaku

4. Surat keterangan dari desa

5. Surat rekomendasi dari camat

6. Satu lembar fotokopi pelunasan dari PBB tahun terakhir

7. Satu buah map snelhecter plastik merah

Demikian surat Permohonan yang saya buat dengan sebenarnya. Saya ucapkan Terimakasih atas izin
yang telah diberikan.

Pemohon

Senandika
[Senandika Juanda]