CASE BASED DISCUSSION

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

SUB DIVISI GERIATRI

Oleh:
Desak Putu Puteri Diah Rahtini
(1302006064)

Pembimbing:
dr. Ida Bagus Putu Putrawan, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
APRIL 2017
 CASE-BASED DISCUSSION (CBD)
SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
SUB DIVISI GERIATRI
FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

Nama DM: Desak Putu Puteri Diah Rahtini

Pembimbing: dr. Ida Bagus Putu Putrawan, Sp.PD

A. Identitas
Nama Pasien : IKG
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 91 tahun
Status Perkawinan : Duda
Alamat : Br. Baturiti Kelod, Kerambitan, Tabanan
Pekerjaan : Pemangku
Care Giver : Anak dan menantu
Agama : Hindu
Suku Bangsa : Bali
Tanggal MRS : 9 April 2017 (07.30 WITA)
Tanggal Pemeriksaan : 9 April 2017 (08.00 WITA)

B. Anamnesis
Keluhan Utama: Muntah Darah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dalam kondisi sadar diantar keluarganya ke UGD RSUP
Sanglah pada Minggu, 9 April 2017 pukul 07.30 WITA dengan keluhan utama
muntah darah yang dialami 3 jam sebelum masuk rumah sakit.
Muntah darah berisi darah merah segar dan liur tanpa disertai sisa
makanan. Volume muntah darah sebanyak setengah cangkir kopi. Muntah
darah hanya sekali saja dan sebelumnya pasien tidak pernah mengalami
muntah darah. Sebelum mengalami keluhan tersebut, pasien diketahui
merasakan nyeri di ulu hati seperti keluhan maag lalu pasien meminta makan
pada pukul 23.00 WITA. Setelah itu pasien tidur namun dengan cegukan

2
sehingga terus terbangun. Hingga akhirnya pukul 04.00 WITA pasien merasa
ingin muntah dan akhirnya pasien muntah darah. Setelah muntah darah pasien
langsung dibawa ke RSUP Sanglah tanpa mendapatkan penanganan apapun di
rumah.
Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya BAB hitam yang terjadi 2 kali
yaitu 2 hari SMRS dan beberapa menit setelah muntah darah. Tidak ada darah
segar pada feses. Konsistensi feses awalnya keras dan kemudian lengket
dengan bau amis. Belum ada pengobatan yang dilakukan untuk mengurangi
keluhan tersebut.
Pasien juga mengeluhkan lemas yang dirasakan sejak seminggu yang lalu.
Lemas dirasakan semakin memburuk setiap hari setelah beraktivitas. Makan
dan minum juga mulai menurun. Hal ini terjadi setelah pasien selesai
membantu pekerjaan di banjar saat galungan. Diikuti perut dan kedua kaki
pasien perlahan membengkak dalam seminggu terakhir. Bengkak tidak
berkurang walaupun telah minum obat yang diberikan dokter (furosemide).
Sebelumnya pasien sering mengalami bengkak hilang timbul pada kaki dan
perut sejak 10 tahun yang lalu.
Riwayat kadang-kadang batuk dengan susah mengeluarkan dahak
walaupun sudah diberikan obat pengencer dahak sejak 2 minggu lalu dan saat
ini telah tidak ada batuk. Nafsu makan sedikit berkurang sejak 1 minggu lalu,
Makan dan minum juga mulai menurun. Demam dan sesak nafas disangkal
oleh pasien. Nyeri perut, mual, dan muntah disangkal. Perubahan pola BAB
dan riwayat penurunan berat badan drastis disangkal. BAK dikatakan normal,
warna kuning tidak ada darah dan tidak ada riwayat nyeri saat BAK.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan

Pasien pernah didiagnosa menderita Hepatitis C kurang lebih 20 tahun
yang lalu. Pasien rawat inap hingga 3 hari pada waktu itu di RSUP Sanglah.
Pasien juga memiliki riwayat hipertensi lebih dari 5 tahun. Pasien
mengonsumsi furosemide untuk mengurangi pembengkakan pada kaki dan
mengontrol hipertensinya. Obat lain pasien tidak ingat namanya. Keluarga
pasien mengatakan pasien tidak patuh minum obat dan hanya meminum
3
obatnya hanya jika tidak tahan dengan keluhan yang dideritanya. Pasien
memiliki riwayat operasi laparotomy dan transfusi darah di Sanglah kurang
lebih 10 tahun yang lalu. Pasien juga menderita penyakit ginjal namun belum
pernah melakukan cuci darah. Penyakit lain seperti DM, penyakit jantung,
asma, dan kanker disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan yang sama pada keluarga disangkal. Riwayat penyakit
DM, penyakit jantung, penyakit ginjal, dan kanker dalam keluarga disangkal.

Riwayat Pribadi dan Sosial-Ekonomi

Pasien dulunya bekerja sebagai petani dan pemangku. Dari penuturan
keluarga dikatakan bahwa, sudah lebih dari 5 tahun pasien tidak bisa lagi ke
sawah namun masih aktif menjadi pemangku. Semenjak kesehatannya
semakin memburuk pasien hanya bisa diam di rumah dan melakukan aktivitas
yang ringan saja, dimana sebagian besar aktivitasnya dilakukannya sendiri
seperti makan, mandi, dan berjalan-jalan di sekitar rumah. Pasien tinggal
bersama anak, menantu, dan cucunya. Pasien tidak pernah memiliki riwayat
merokok maupun minum alkohol.

Riwayat Medis
1. Keluhan utama : Muntah darah
2. Keluhan penyerta :
 Pusing-pusing : Tidak ada
 Nyeri kepala : Tidak ada
 Kesadaran menurun : Tidak ada
 Selera makan berubah : Menurun
 Berat badan : Tidak berubah
 Demam : Tidak Ada
 Sulit tidur : Ada
 Mudah marah / tersinggung : Tidak ada
 Sakit tenggorokan : Tidak Ada
4
  Gangguan pendengaran : Ada
 Gangguan penglihatan : Ada
 Batuk / pilek / influenza : Ada
 Batuk-batuk lama : Tidak ada
 Sesak nafas : Tidak ada
 Sakit gigi / lidah / gusi : Tidak ada
 Mual / perut perih / sakit maag : Ada
 Mencret / diare : Tidak ada
 BAB berdarah : Tidak ada
 BAB hitam : Ada
 Mengompol : Tidak ada
 Jatuh : Tidak ada
 Sakit tulang sendi : Tidak ada
 Lainnya : Tidak ada

3. Riwayat penyakit sekarang : Muntah darah, BAB hitam, perut dan kaki
bengkak, lemas.
4. Riwayat penyakit dahulu
 Gang. pemb. darah otak / stroke : Tidak ada
 Katarak : Ada
 Nyeri jantung (Angina) : Tidak ada
 Serangan jantung IMA (MCI) : Tidak ada
 Paru-paru (TBC/PPOK/Asma) : Tidak ada
 Kolesterol tinggi : Tidak ada
 Trigliserida tinggi : Tidak ada
 Kegemukan (obesitas) : Tidak ada
 Kencing manis / diabetes melitus : Tidak ada
 Tekanan darah tinggi : Ada
 Batu saluran kencing : Tidak ada
 Prostat : Tidak ada
 Sakit ginjal (ISK/CRF) : Ada
5
  Tulang keropos / Osteoporosis : Tidak ada
 Rematik / Osteoatritis : Tidak ada
 P. Gout Pirai : Tidak ada
 Kurang darah / anemia : Tidak ada
 Kanker : Tidak ada
 Gangguan lambung : Ada
 Sakit liver : Ada (Hepatitis C)
 Batu empedu : Tidak ada
 Lainnya : Tidak ada

5. Riwayat pembedahan : Ada (laparotomy)

6. Riwayat rawat inap : Ada
7. Riwayat kesehatan lain : Transfusi darah pre-op
8. Riwayat alergi : Tidak ada
9. Obat obatan saat ini
 Dengan Resep Dokter : Ada (furosemide)
 Tanpa Resep Dokter : Ada (obat batuk)
10. Riwayat sosial-kemasyarakatan-keagamaan
 Rekreasi : Jarang
 Kegiatan keagamaan : Rutin
 Silahturahmi dengan keluarga : Rutin
 Silahturahmi dengan sesama lansia : Rutin
 Olahraga : Sangat jarang
11. Analisa Finansial
 Pekerjaan utama sebelum usia 55 tahun : Petani dan Pemangku
 Menerima pensiun : Tidak
 Pekerjaan saat ini : Pemangku
 Penghasilan rata-rata perbulan :-
 Menerima bantuan dalam bentuk uang : Tidak ada
 Menerima bantuan selain uang : Tidak ada
 Masih menanggung orang lain : Tidak

6
  Penghasilan cukup untuk pengeluaran : Cukup
C. Anamnesis Sistem
1. Keadaan umum : Lemah
2. Sistem kardio vaskular
 Nyeri / rasa berat di dada : Tidak Ada
 Sesak nafas pada waktu kerja : Tidak Ada
 Terbangun tengah malam karena sesak : Tidak Ada
 Sesak saat berbaring tanpa bantal : Tidak Ada
 Bengkak pada kaki / tungkai : Ada
3. Pulmo
 Sesak Napas : Tidak Ada
 Demam : Tidak Ada
 Batuk berdahak / kering : Ada
4. Saluran cerna
 Nafsu makan menurun/meningkat : Ada (menurun)
 Berak hitam : Ada
 Sakit perut : Tidak ada
 Mencret : Tidak ada
 Perut terasa kembung : Tidak Ada
 BAB berdarah : Tidak ada
5. Saluran Kencing
 Gangguan BAK : Tidak Ada
 Nyeri BAK : Tidak Ada
 Pancaran air seni kurang : Tidak ada
 Menetes : Tidak ada
 Bangun malam karena BAK : Tidak Ada
6. Hematologi
 Mudah timbul lebam kulit : Tidak ada
 Bila luka, perdarahan lambat berhenti : Tidak ada
 Benjolan : Tidak ada
7. Rematologi
7
  Kekakuan sendi : Tidak ada
 Bengkak sendi : Tidak ada
 Nyeri otot : Tidak ada
8. Endokrin
 Benjolan di leher depan samping : Tidak ada
 Gemetaran : Ada
 Lebih suka udara dingin : Tidak ada
 Banyak keringat : Tidak ada
 Lekas lelah / lemas : Tidak ada
 Rasa haus bertambah : Tidak ada
 Mudah mengantuk : Tidak ada
 Lesu, lelah, letih, lemah : Ada
 Tidak tahan dingin : Tidak ada
9. Neurologi
 Pusing/ Sakit kepala : Tidak ada
 Kesulitan mengingat sesuatu : Ada
 Pingsan sesaat : Tidak ada
 Gangguan penglihatan : Ada
 Gangguan pendengaran : Ada
 Rasa baal / kesemutan anggota badan : Tidak ada
 Kesulitan tidur : Ada
 Kelemahan anggota tubuh : Tidak ada
 Lumpuh : Tidak ada
 Kejang-kejang : Tidak ada

10. Jiwa
 Sering lupa : Ada
 Kelakuan aneh : Tidak ada
 Mengembara : Tidak ada
 Murung : Tidak ada
 Sering menangis : Tidak ada
8
  Mudah tersinggung : Tidak ada

D. Penapisan
1. ADL Barthel (BAI)

No. Fungsi Skor Keterangan

Mengontrol BAB 0 Inkontinen/tak teratur (perlu enema)
Kadang-kadang inkontinen (1 x
01 1
seminggu)
2 Kontinen teratur
Inkontinen/pakai kateter dan tak
Mengontrol BAK 0
terkontrol
02 Kadang-kadang inkontinen (max 1 x 24
1
jam)
2 Mandiri
Membersihkan diri 0 Butuh pertolongan orang lain
03 (lap muka, sisir
rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
Penggunaan toilet 0 Tergantung pertolongan orang lain
pergi ke dalam dari
WC (melepas, Perlu pertolongan beberapa aktivitas
04 1 tetapi dapat mengerjakan sendiri aktivitas
memakai celana,
menyeka, yang lain
menyiram) 2 Mandiri
Makan 0 Tidak mampu
Perlu seseorang menolong memotong
05 1
makan
2 Mandiri
0 Tidak mampu
Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk
Berpindah tempat 1
06 (2orang)
dari tidur ke duduk
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
Mobilisasi/berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa berjalan dengan kursi roda
07
2 Berjalan dengan bantuan satu orang
3 Mandiri
0 Tergantung orang lain
Berpakaian Sebagian dibantu (mis. mengancing
08 1
(memakai baju) baju)
2 Mandiri
09 Naik turun tangga 0 Tidak mampu

9
 1 Butuh pertolongan orang lain
2 Mandiri (naik turun)
0 Tergantung orang lain
10 Mandi
1 Mandiri
Total Skor 20

Skor ADL (BAI)

20 : Mandiri
12–19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5 – 8 : Ketergantungan berat
0 – 4 : Ketergantungan total

2. IADL
Independen (tidak perlu Dependen (perlu
No Aktivitas bantuan orang lain) bantuan orang lain) Nilai
Nilai = 0 Nilai = 1
● Mengoperasikan telepon
sendiri
● Mencari dan ● Tidak bisa
menghubungi nomer menggunakan
1 Telepon 1
● Menghubungi beberapa telepon sama
nomer yang diketahui sekali
● Menjawab telepon tetapi
tidak menghubungi
● Perlu bantuan
● Mengatur semua untuk mengantar
2 Belanja kebutuhan belanja belanja 1
sendiri ● Sama sekali tidak
mampu belanja
● Menyiapkan
makanan jika
sudah disediakan
● Merencanakan, bahan makanan
Persiapan menyiapkan, dan ● Menyiapkan
3 1
makanan menghidangkan makanan tetapi
makanan tidak mengatur diet
yang cukup
● Perlu disiapkan
dan dilayani
● Merawat rumah sendiri ● Perlu bantuan
atau bantuan kadang- untuk semua
Perawatan
4 kadang perawatan rumah 0
rumah
● Mengerjakan pekerjaan sehari-hari
ringan sehari-hari ● Tidak

10
 (merapikan tempat berpartisipasi
tidur, mencuci piring) dalam perawatan
rumah
● Mencuci hanya
● Mencuci semua pakaian
beberapa pakaian
Mencuci sendiri
5 ● Semua pakaian 1
baju ● Mencuci pakaian yang
dicuci oleh orang
kecil
lain
● Berpergian sendiri
menggunakan
● Perjalanan terbatas
kendaraan umum atau
ke taxi atau
menyetir sendiri
kendaraan dengan
● Mengatur perjalanan
6 Transport bantuan orang lain 1
sendiri
● Tidak melakukan
● Perjalanan
perjalanan sama
menggunakan
sekali
transportasi umum jika
ada yang menyertai
● Meminum obat secara ● Tidak mampu
7 Pengobatan tepat dosis dan waktu menyiapkan obat 1
tanpa bantuan sendiri
● Mengatur masalah
finansial ( tagihan, pergi ● Tidak mampu
ke bank) mengambil
Manajemen
8 ● Mengatur pengeluaran keputusan finansial 1
keuangan
sehari-hari, tapi perlu atau memegang
bantuan untuk ke bank uang
untuk transaksi penting
TOTAL 7
Skor IADL :
0 : Independen
1 : Kadang-kadang perlu bantuan
2 : Perlu bantuan sepanjang waktu
3 - 8 : Tidak beraktivitas / Dikerjakan oleh orang lain

3. Penapisan Kognitif
AMT (Abreviated Mental Test) pada tanggal 9 April 2017
a. Umur : 91 tahun 0.Salah 1.Benar
b. Waktu/jam sekarang : 08.00 WITA 0.Salah 1.Benar
c. Alamat tempat tinggal : Tabanan 0.Salah 1.Benar
d. Tahun ini: 2017 0.Salah 1.Benar
e. Saat ini berada di mana di Rumah Sakit 0.Salah 1.Benar
f. Mengenali orang lain di RS (dokter, 0.Salah 1.Benar
perawat,dll)
11
 g. Tahun kemerdekaan RI 0.Salah 1.Benar
h. Nama presiden RI 0.Salah 1.Benar
i. Tahun kelahiran pasien: 1925 0.Salah 1.Benar
j. Menghitung terbalik (20 s/d 1) 0.Salah 1.Benar
Skor AMT:
0 – 3 : Gangguan kognitif berat Total Skor :
4 – 7 : Gangguan kognitif sedang 3
8 – 10 : Normal
Perasaan hati (afeksi)
oBaik oLabil oDepresi oAgitasi oCemas

4. Penapisan Depresi
GDS (Geriatri Depression Scale)

No Keterangan YA TIDAK
Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan
01 1 0
anda?
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan
02 1 0
dan minat atau kesenangan anda?
03 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? 1 0
04 Apakah anda sering merasa bosan? 1 0
Apakah anda sangat berharap terhadap masa
05 0 1
depan?
Apakah anda merasa targanggu dengan pikiran
06 1 0
bahwa anda tidak dapat keluar dari pikiran anda?
Apakah anda merasa mempunyai semangat yang
07 0 1
baik setiap saat?
Apakah anda merasa takut bahwa sesuatu yang
08 1 0
buruk akan terjadi pada diri anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar
09 0 1
hidup anda?
10 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? 1 0
11 Apakah anda sering merasa resah dan gelisah? 1 0
Apakah anda lebih senang berada dirumah daripada
12 pergi ke luar rumah dan melakukan hal-hal yang 1 0
baru?
Apakah anda sering merasa khawatir terhadap masa
13 1 0
depan anda?
Apakah anda merasa memiliki banyak masalah
14 1 0
dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan

12
 orang?
Apakah menurut anda hidup anda saat ini
15 0 1
menyenangkan?
16 Apakah anda sering merasa sedih? 1 0
17 Apakah saat ini anda merasa tidak berharga? 1 0
Apakah anda sangat mengkhawatirkan masa lalu
18 1 0
anda?
Apakah anda merasa hidup ini sangat menarik dan
19 0 1
menyenangkan?
Apakah sulit bagi anda untuk memulai sesuatu hal
20 1 0
yang baru?
21 Apakah anda merasa penuh semangat? 0 1
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada
22 1 0
harapan?
Apakah anda merasa orang lain memiliki keadaan
23 1 0
yang lebih baik dari anda?
Apakah anda sering merasa sedih terhadap hal-hal
24 1 0
kecil?
25 Apakah anda sering merasa ingin menangis ? 1 0
Apakah anda mempunyai masalah dalam
26 1 0
berkonsentrasi?
Apakah anda merasa senang ketika bangun di pagi
27 0 1
hari?
Apakah anda lebih memilih untuk tidak mengikuti
28 1 0
pertemuan-pertemuan sosial atau masyarakat?
Apakah mudah bagi anda untuk membuat
29 0 1
keputusan?
30 Apakah pikiran anda secerah biasanya? 0 1
TOTAL -

Skor antara 0-9 : Normal

Skor antara 10-19 : Mild depression
Skor antara 20-30 : Severe depression

Hasil: tidak bisa dievaluasi karena pasien sulit mendengar dan tidak mau
menjawab pertanyaan dengan jelas dan sesuai.

5. Penapisan Inkontinensia

Pertanyaan : Apakah anda mengompol atau BAB tanpa disadari ?

0 Tidak pernah

13
 Kadang-kadang kehilangan kontrol berkemih/ menggunakan alat
0
bantu untuk berkemih &BAB
0 Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam sebulan
Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya 2 kali sebulan /kadang-
0
kadang kehilangan kontrol BAB
0 Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali dalam sebulan
0 Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam seminggu
0 Kehilangan kontrol BAB sedikitnya 2 kali sebulan
Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali seminggu/kehilangan
0
kontrol berkemih sedikitnya sekali tiap hari
0 Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali sehari
0 Tidak bisa mengontrol fungsi berkemih sama sekali
0 Tidak bisa mengontrol BAB sama sekali

Inkontinensia dikelompokkan menjadi :

0 : Tidak ada inkontinensia
1-2,5 : Inkontinensia ringan
4,0-6,5: Inkontinensia sedang
≥8 : Inkontinensia berat

6. Penapisan Nutrisi Mini (Mini Nutritional Assessment)

No. Penilaian Nilai

Apakah terjadi penurunan asupan makanan selama 3 bulan
terakhir berkaitan dengan nafsu makan, gangguan saluran cerna,
kesulitan mengunyah atau kesulitan menelan?
1 1
0 = Penurunan nafsu makan tingkat berat
1 = Penurunan nafsu makan tingkat sedang
2 = Tidak hehilangan / penurunan nafsu makan
BB selama 3 bulan terakhir :
a. Kehilangan > 3kg = 0
2 b. Tidak tahu = 1 3
c. Kehilangan antara 1-3 kg = 2
d. Tidak kehilangan BB = 3
Mobilitas
a. Hanya terbaring atau diatas kursi roda = 0
3 2
b. Dapat bangkit dari tempat tidur tapi tidak keluar rumah= 1
c. Dapat pergi keluar rumah = 2
Mengalami stres psikologis atau penyakit akut dalam 3 bln terakhir
4 : 2
Tidak = 2 / Ya = 0
Masalah neuropsikologis
a. Demensia berat dan depresi = 0
5 1
b. Demensia ringan =1
c. Tidak ada masalah psikologis = 2
14
 Indeks masa tubuh : BB/TB (m2)
a. < 19 = 0 21
6 b. 19-21= 1 1
c. 21-<23=2
d. >23 = 3
TOTAL 10

Interpretasi:
Skor 12-14 : Gizi baik
Skor 8-11 : Berisiko malnutrisi
Skor 0-7 : Malnutrisi

E. Pemeriksaan Fisik ( 9 April 2017 )

1. Kesadaran : E4 V5 M6
2. Tekanan darah/nadi : 110/70 mmHg Nadi : 84 x/menit
3. Laju respirasi : 20 x/menit
4. Suhu Axilla : 36,40C
5. Antropometri
Berat badan : 44 kg
Tinggi badan : 156 cm
BMI : 20,1 kg/m2
Lingkar lengan atas : 21 cm (kanan dan kiri)
Lingkar kaki (calf) : Tidak di hitung
Kesimpulan : Gizi baik
6. Kulit
Kekeringan : Tidak ada
Bercak kemerahan : Ada
Curiga keganasan : Tidak ada
Dekubitus : Tidak ada
Lain-lain : Palmar Eritema
7. Pendengaran
Dengar suara normal : Menurun
Pakai alat bantu dengar : Tidak ada
8. Penglihatan
Membaca huruf koran dengan kacamata : -
15
 Jarak penglihatan : Menurun
Jarak baca : Menurun
Katarak : Tidak Ada
Temuan funduskopi : Tidak dievaluasi
Anemis : Tidak Ada
Ikterus : Tidak ada
Refleks pupil : +/+ Isokor
Edema palpebra : Tidak ada
9. Mulut
Hygiene mulut : Kurang
Gigi palsu : Tidak ada
Gigi palsu terpasang baik : Tidak ada
Lesi di bawah gigi palsu : Tidak ada
Kelainan yang lain : Tidak ada
10. Leher
Derajat gerak : Normal
Kelenjar tiroid : Normal
Bekas luka pada tiroid : Tidak ada
Massa lain : Tidak ada
Kelenjar limfa membesar : Tidak ada
JVP : PR + 0 cmH2O
11. Thorax
Massa teraba : Tidak ada
Kelainan lain : Ginekomastia
12. Paru
Inspeksi : Simetris
Palpasi : N/N
Perkusi : Sonor / Sonor
Auskultasi suara dasar : Vesikuler +/+
+/+
+/+
Auskultasi suara tambahan : Ronki -/- Wheezing -/-
16
 -/- -/-
-/- -/-
13. Jantung dan pembuluh darah
Irama : Reguler
Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba
MCL sinistra ICS V
Perkusi :batas atas: ICS II,
batas kiri: MCL S ICS V
batas kanan : PSL D
Bising : Tidak ada
Gallop : Tidak ada
Bising A. Karotis : Tidak ada
Bising A. Femoralis : Tidak ada
Denyut A. Dorsalis pedis : Ada
Edema pedis : Pitting edema
Edema tibia : Tidak ada
Edema sacrum : Tidak ada
14. Abdomen
Bising : Normal
Hati membesar : Sulit dievaluasi
Massa perut : Sulit dievaluasi
Limpa membesar : Sulit dievaluasi
Lain-lain : Shifting Dullness,
Caput Medusa
Bekas luka : Bekas operasi
15. Otot dan kerangka
Deformitas : Tidak Ada
Gerak terbatas : Tidak Ada
Nyeri : Tidak Ada
Benjol/ radang : Tidak Ada
16. Saraf
17
 Penghidu : Kesan normal
Ketajaman penglihatan : Menurun
Lapangan penglihatan : Kesan berkurang
Fundus : Tidak dievaluasi
Pupil : Kesan normal
Ptosis : Tidak ada
Nistagmus : Tidak ada
Gerakan bola mata : Kesan normal
Sensasi kulit occuli : Kesan normal
Sensasi kulit mandibularis : Kesan normal
Sensasi kulit maksilaris : Kesan normal
Otot mengunyah : Kesan normal
Refleks kornea : Normal
Jerk jaw : Tidak ada
Saraf muka simetris : Normal
Kekuatan otot wajah : Normal
Pendengaran : Menurun
Uvula : Normal
Refleks trapesius : Kesan normal
Otot trapesius : Normal
Sternokleidomastoideus : Normal
Lidah : Normal

17. Motorik
Anggota tubuh atas Kekuatan Tonus Refleks Fisiologis
Bahu (4)/4) (N)/(N) (+)/(+)
Siku (4)/(4) (N)/(N) (+)/(+)
Pergelangan tangan (4)/(4) (N)/(N) (+)/(+)
Anggota tubuh bawah
Paha (4)/(4) (N)/(N) (+)/(+)
Lutut (4)/(4) (N)/(N) (+)/(+)
Pergelangan kaki (4)/(4) (N)/(N) (+)/(+)

18
 18. Sensorik
Anggota tubuh atas Anggota tubuh bawah
Tajam (Nyeri) kanan (+) kiri (+) kanan (+) kiri (+)
Raba kanan (+) kiri (+) kanan (+) kiri (+)
Getar kanan (+) kiri (+) kanan (+) kiri (+)
Suhu kanan (+) kiri (+) kanan (+) kiri (+)
19. Koordinasi
Jari ke hidung : Normal
Tumit ke lutut : Tidak dilakukan

F. Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap (9 April 2017 )

PARAMETER HASIL SATUAN REFERENSI KETERANGAN

WBC 7,11 103µL 4,1-11

% neut 78,78 % 47-80

% lymph 11,17 % 13-40

% mono 8,09 % 2-11

% eos 0,78 % 0,0-5

% baso 1,18 % 0,0-2,0

# neut 5,6 103µL 2,50-7,50

# lymph 0,79 103µL 1 -4 Rendah

# mono 0,57 103µL 0,1-1,2

# eos 0,06 103µL 0,0-0,5

# baso 0,08 103µL 0,0-0,1

RBC 2,9 106µL 4,50 – 5,90 Rendah

Hemoglobin 10,10 g/dL 13,5-17,5 Rendah

19
Hematokrit 33,96 % 41-53 Rendah

MCV 117,10 fL 80-100

MCH 34,85 Pg 26-34

MCHC 29,75 g/dL 31-36 Rendah

RDW 16,65 % 11,60-14,80 Tinggi

Platelet 46,94 103µL 140-440 Rendah

Kimia Klinik (9 April 2017)

PARAMETER HASIL SATUAN REFERENSI KET

SGOT 44,2 U/L 11- 33 Tinggi

SGPT 32,70 U/L 11- 50
ALP 121 U/L 53 – 128
BUN 116,4 mg/dL 8 - 23 Tinggi
Creatinine 5,56 mg/dL 0,7 – 1,2 Tinggi
Albumin 2,4 g/dL 3,40 – 4,80 Rendah
Protein total 6,7 g/dL 6,40 – 8,30
Globulin 4,30 3,2 – 3,7 Tinggi
Gamma GT 35 U/L 11,00 – 49,0
INR 2,38 0,9-1,1 VH
PT 24,9 Detik 10,8-14,4 Tinggi
APTT 48,7 Detik 24-36 Tinggi

Cairan Ascites (9 April 2017)

Parameter Hasil Satuan

Glukosa 154 mg/dL

Mono 55 %
Poly 45 %
Makroskopis

20
Colour Yellow
Blood Negative
Clot Negative
Mikroskopis

Eritrosit 1-2 /Lp

Bentuk Normal
pH 7,0
Cell count 183 Leucocyte/mm3

Foto Thoraks (9 April 2017)

Interpretasi:
Cor : besar dan bentuk kesan normal, tampak kalsifikasi pada aortic knob
Pulmo : tampak infiltrat pada parakardial kiri. Corakan bronchovaskuler normal
Sinus pleura kanan kiri tajam
Diaphragma kanan normal, kiri tidak tampak jelas
21
Tulang – tulang : tidak tampak kelainan.
Kesan : Aortosklerosis, gambaran pleuropneumonia kiri
EKG (9 April 2017)

Interpretasi hasil EKG:

Irama : Junctional rhythm
Heart rate : 84 kali/menit
Axis : Left axis deviation
Gelombang P : Tidak ada
Kesan : Junctional Sinus Rhythm 84 kali/ menit, left axis deviation, low voltage
(limb leads). Kemungkinan pemasangan lead tertukar, ulangi EKG.

G. Daftar Masalah
Dari data-data yang dikumpulkan, didapatkan bahwa penderita memiliki masalah
sebagai berikut :
● ADL (20) : Mandiri
● IADL (7) : Tidak beraktivitas/perlu dikerjakan orang lain
● AMT (3) : Gangguan kognitif berat
22
 ● MNA (10) : Berisiko malnutrisi
● Tidak ada inkontinensia
H. Rekapitulasi Assessment Perorangan
a) Disease:
1. Observasi Hematemesis melena ec. susp. rupture VE dd GHP
 Trombositopenia
 Anemia normokromik normositer ringan
2. Cirrhosis hepatis CTP C dd/ maligna
 Hepatitis C Chronic
 Varises esophagus, Susp. GHP
 Hipoalbuminia
 Ascites grade II
 Coagulophaty, Trombositopenia
3. Community Aquaired Pneumonia PSI Class V
4. CKD stage V ec. susp. PNC
b) Impairment:
 Vision
 Hearing
c) Disability:
Ketergantungan sedang
d) Handicap:
Tidak Ada

I. Rekomendasi Penatalaksanaan
a. Terapi farmakologis
 IVFD NaCl 0,9% : Dextrose 5% : aminoleban (1:1:1) 20tpm
 NGT+GC (stolsel)
 Ocreotide 50 mcg drip 25 mcg/jam IV
 L-ornithine L-aspartate 1 sachet @ 8 jam PO
 Vit K 2 mg @ 8 jam IM
 Lactulose 10 mL @ 8 jam
 Lavament
23
  Levofloxacin 750 mg @ 24 jam IV
 Ceftriaxone 2gr @ 24 jam IV
 Albumin fls 20% @ 24 jam
 Furosemide tunda (tensi pasien masih rendah)
 Propanolol tunda (tensi pasien masih rendah)
b. Terapi Nutrisi
 Pasien puasa sementara
 Rencana diet dengan jenis diet CKD (35 kkal + 0,8 gram/kgBB/hari) dan
rendah garam dengan tujuan memenuhi asupan makan per hari sesuai
dengan kebutuhan nutrisi
 Memenuhi asupan nutrisi dan protein sesuai dengan kebutuhan, kondisi,
dan daya tahan tubuh
 Evaluasi asupan nutrisi

c. Terapi Edukasi
 Memberikan informasi tentang penyakit dan gejala perburukan pasien
pada pasien dan keluarganya secara lengkap.
 Memberikan edukasi tentang obat yang diminum kepada pasien dan
keluarga pasien
d. Terapi aktivitas
Mobilliasi pasien.
e. Terapi psikososial
 KIE keluarga tentang keadaaan pasien
 Dukungan keluarga, lingkungan, dan masyarakat
 Penyediaan ruangan yang aman bagi lansia, memperhatikan nutrisi dan
waktu komunikasi terhadap penderita untuk mengurangi depresi
f. Rencana tindakan
 Esofago Gastro Duodenoskopi jika stabil
 USG abdomen
 Cek AFP, Anti HCV, HbsAg, Elektrolit
g. Planing Monitoring

24
 Vital sign, Keluhan, Level kesadaran, GC, tanda-tanda perdarahan

25