Medan, 6 September 2021

Surat Pernyataan
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Salmani

Tempat/ tanggal lahir :Puloie/01-07-1990

Jenis kelamin :Laki Laki

Alamat :Krueng batee

No. Telp / Hp :0823 6310 6647

Orang Tua dari :Dewi afrida

Dengan ini menyatakan bahwa :

 Bersedia dilakukan Swab antigen di STIKes Flora dan biaya dibebankan kepada
Mahasiswa tersebut.

 Jika ditemukan hasil Swab Antigen positif, maka hal tersebut menjadi tanggung
jawab mahasiswa / orang tua.

 Mengikuti Protokol Kesehatan baik didalam maupun diluar Kampus, ( tetap

menggunakan masker, faceshield, handsanitizer, mencuci tangan pada air yang
mengalir) .

 Bersedia untuk tidak izin keluar, dan izin bermalam

 Bersedia tidak untuk menerima kunjungan (teman / keluarga) apabila ada barang
yang akan diberikan ke mahasiswa diserahkan di pos satpam.

Dengan menandatangani surat pernyataan ini saya membebaskan STIKes Flora

dari semua tuntutan – tuntutan terkait resiko yang mungkin terjadi yang berhubungan
dengan pandemik Covid-19.
Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar - benarnya tanpa
adanya paksaan dari pihak manapun, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai 10000

(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,)