Gunong Pulo 07 September 2021

Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa Santri
Yth. Bupati Aceh Selatan
C/Q Kepala Dinas
Pendidikan Dayah
Di Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : T. Nuruzzaman
Tempat / Tanggal Lahir  : Krueng Batu 22 – 10 - 1996
Jenis Kelamin  : Laki – Laki
Alamat  : Desa Krueng Batu Kecamatan kluet Utara Kab. Aceh
Selatan

Bersama ini saya mengajukan Permohonan Beasiswa Santri Kepada Bapak Bupati Aceh
Selatan.Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini saya lampirkan syarat-syarat yang
diperlukan sebagai berikut :

1. Surat keterangan aktif dari pimpinan dayah

2. Rekomendasi pimpinan dayah
3. Fotokopi rapor semester akhir
4. Fotokopi Kartu Tanda Santri (KTS)
5. Fotokopi KTP
6. Fotokopi KTP kedua orang tua
7. Fotokopi Kartu Keluarga
8. Surat keterangan kurang mampu dari keuchik
9. Surat pernyataan tidak dapat bantuan beasiswa dari Intasi lain
10. Surat pernyataan bukan anak PNS/TNI/Polri dari Keuchik
11. Fotokopi buku rekening pribadi
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan seperlunya
Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

T. Nuruzzaman