FORMAT SURAT PERMOHONAN KERINGANAN UKT

Kepada Yth
Ketua STAIN Majene
di-
Majene

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dilla Khairunnisya
Nim : 10156119011
Tempat / Tanggal Lahir : Majene, 23 Agustus 2001
Alamat : Majene, Kec. Banggae Timur
Program Studi : Tarbiyah dan Keguruan/Pendidikan Agama Islam
Kategori UKT : Kategori II ( Rp. 1.000.000 )

Dengan ini mengajukan permohonan keringanan UKT Sebesar 20%, kiranya dapat
dipertimbangkan dan diterima. Bersama ini saya lampirkan :

1. Scan Surat Permohonan keringanan UKT

2. Scan kartu mahasiswa STAIN Majene
3. Scan surat pernyataan kebenaran semua dokumen
4. Scan surat keterangan dari kepala desa/lurah tentang perubahan kondisi
ekonomi/kematian; atau
5. Scan surat keterangan PHK (kalau ada)

Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan pertimbangannya, saya ucapkan
terima kasih.

Majene, 26 Februari 2021

Hormat Saya

Dilla Khairunnisya
 FORMAT SURAT PERNYATAAN KEBENARAN SEMUA DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dilla Khairunnisya
Nim : 10156119011
Tempat / Tanggal Lahir : Majene, 23 Agustus 2001
Alamat : Majene, Kec. Banggae Timur
Program Studi : Tarbiyah dan Keguruan/Pendidikan Agama Islam
Kategori UKT : Kategori II ( Rp. 1.000.000 )

Menyatakan bahwa semua dokumen/data yang saya lampirkan adalah benar sesuai dengan
dokumen asli dan kondisi sebenarnya.

Apabila ada ketidak sesuaian dengan isi dokumen yang dilampirkan, maka saya bersedia
bertanggung jawab sepenuhnya.

Majene, 26 Februari 2021

Hormat Saya

Dilla Khairunnisya
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN KALUKKU
KANTOR DESA BELANG-BELANG
Alamat : Jln. Poros Mamuju – Tarailu Belang-belang

SURAT KETERANGAN
KONDISI SOSIAL EKONOMI ORANG TUA / WALI MAHASISWA
Nomor : / / / DB / III / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABD. QABID
Jabaran : Kepala Desa Belang-Belang
Menerangkan bahwa Bapak atas Nama RUSLAN adalah Orang Tua / Wali dari Mahasiwa :
Nama : DILLA KHAIRUNNISYA
NIM : 10156119011
Fakultas / Prodi : Tarbiah dan Keguruan / Pendidikan Agama Islam
No. HP : 082 271 183 598
Alamat : Dusun Talaba Desa Belang-Belang, Kec. Kalukku
Kab. Mamuju, Provinsi Sulawesi Barat.
Mengalami penurunan pendapatan secara signifikan dengan kisaran pendapatan :
Sebelum pandemic Covid-19 : Rp. 1.200.000,-
Pendapatan setelah pandemic Covid-19 : Rp. 850.000,-
Rata-rata penurunan pendapatan : Rp. 350.000,-
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Belang-Belang, 26 Februari 2021

Kepala Desa Belang-Belang

ABD. QABID