BLANKO VERIFIKASI

Kami Tim Dinas Perikanan Kabupaten Musi Banyuasin telah melakukan verifikasi terhadap :

Nama Pokdakan :
Desa :
Kecamatan :

1. Status lahan :

a. Milik Kelompok c. Tanah Desa

b. Milik anggota d. Sewa

2. Sumber Air :

a. Sumur / Sumur Bor c. Sungai Embung

b. PDAM / Ledeng

3. Jalan Menuju Lokasi :

4. Kesanggupan memenuhi ketentuan persyaratan untuk menerima bantuan :

a. Sanggup b. Tidak Sanggup

5. Rencana Pemasaran :
a. Wilayah Setempat c. Pengepul
b. Pasar

6. Pengalaman Memelihara Ikan :

a. Berpengalaman b. Belum Berpengalaman

7. Status Anggota Kelompok :

a. Warga Miskin....... orang b. Bukan Warga Miskin...... orang

8. Semua anggota kelompok merupakan warga Desa di atas

a. Ya b. Tidak

9. Status Badan Hukum :

a. Sudah (akta / koperasi) b. Belum

10. Dukungan Dari Pemerintah Desa :

a. Ada b. Tidak ada

11. Kesanggupan untuk memelihara dan mengembangkan bantuan yang diterima :

a. sanggup b. Tidak Sanggup

Mengetahui,

Ketua kelompok Ketua Tim Verifikasi

Pemerintah Desa

......................... ... ................................

...................................