FORM IDENTIFIKASI/VERIFIKASI

Nama Pembudidaya : Nazirwan

NIK : 1606010905730001
Alamat/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : Kelurahan Balai Agung
Kec. Sekayu
Luas Lahan Usaha Pembudidayaan Ikan : 450 m2
Jenis Ikan yang diasuransikan : Patin
Wadah Budidaya : Kolam Terpal

No. Uraian Ya Tidak Keterangan

1. Terdaftar dalam database Kartu √
KUSUKA yang dikeluarkan oleh
Kementerian Kelautan dan Perikanan
2. Pembudi daya ikan kecil yang √
melakukan usaha pembesaran
udang/bandeng/nila/patin/lele di
kolam dan/atau tambak dengan
metode monokultur dan/ataupolikultur
dan menggunakan teknologi
sederhana
3. Memiliki rekening tabungan atau √
sanggup membuka rekening
tabungan
4. Bukan Kepala Desa,perangkat √
Desa/Kelurahan, ASN, TNI/Polri,
Anggota Legislatif, dan
Penyuluh/PPB;
5. Tidak pernah mendapatkan program √
asuransi dari Kementerian,
Pemerintah Provinsi, Pemerintah
Kabupaten/Kota atau pernah
mendapatkan program asuransi dari
Kementerian, PemerintahProvinsi,
Pemerintah Kabupaten/Kota,namun
polis asuransinya telah berakhir masa
berlakunya atau jenis risiko yang
dijamin berbeda
6. Bersedia patuh pada ketentuan yang √
tercantum dalam Polis Asuransi
Perikanan
 FORM IDENTIFIKASI/VERIFIKASI

Nama Pembudidaya : Ahmad Wahyu

NIK : 1606052404740001
Alamat/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : Dusun I Desa Ngulak
Kec. Sanga Desa
Luas Lahan Usaha Pembudidayaan Ikan : 500 m2
Jenis Ikan yang diasuransikan : Nila
Wadah Budidaya : Kolam Terpal

No. Uraian Ya Tidak Keterangan

1. Terdaftar dalam database Kartu √
KUSUKA yang dikeluarkan oleh
Kementerian Kelautan dan Perikanan
2. Pembudi daya ikan kecil yang √
melakukan usaha pembesaran
udang/bandeng/nila/patin/lele di
kolam dan/atau tambak dengan
metode monokultur dan/ataupolikultur
dan menggunakan teknologi
sederhana
3. Memiliki rekening tabungan atau √
sanggup membuka rekening
tabungan
4. Bukan Kepala Desa,perangkat √
Desa/Kelurahan, ASN, TNI/Polri,
Anggota Legislatif, dan
Penyuluh/PPB;
5. Tidak pernah mendapatkan program √
asuransi dari Kementerian,
Pemerintah Provinsi, Pemerintah
Kabupaten/Kota atau pernah
mendapatkan program asuransi dari
Kementerian, PemerintahProvinsi,
Pemerintah Kabupaten/Kota,namun
polis asuransinya telah berakhir masa
berlakunya atau jenis risiko yang
dijamin berbeda
6. Bersedia patuh pada ketentuan yang √
tercantum dalam Polis Asuransi
Perikanan
 FORM IDENTIFIKASI/VERIFIKASI

Nama Pembudidaya : Sukria

NIK : 1606070602840008
Alamat/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : Desa Sri Gunung
Kec. Sungai Lilin
Luas Lahan Usaha Pembudidayaan Ikan : 500 m2
Jenis Ikan yang diasuransikan : Nila
Wadah Budidaya : Kolam Terpal

No. Uraian Ya Tidak Keterangan

1. Terdaftar dalam database Kartu √
KUSUKA yang dikeluarkan oleh
Kementerian Kelautan dan Perikanan
2. Pembudi daya ikan kecil yang √
melakukan usaha pembesaran
udang/bandeng/nila/patin/lele di
kolam dan/atau tambak dengan
metode monokultur dan/ataupolikultur
dan menggunakan teknologi
sederhana
3. Memiliki rekening tabungan atau √
sanggup membuka rekening
tabungan
4. Bukan Kepala Desa,perangkat √
Desa/Kelurahan, ASN, TNI/Polri,
Anggota Legislatif, dan
Penyuluh/PPB;
5. Tidak pernah mendapatkan program √
asuransi dari Kementerian,
Pemerintah Provinsi, Pemerintah
Kabupaten/Kota atau pernah
mendapatkan program asuransi dari
Kementerian, PemerintahProvinsi,
Pemerintah Kabupaten/Kota,namun
polis asuransinya telah berakhir masa
berlakunya atau jenis risiko yang
dijamin berbeda
6. Bersedia patuh pada ketentuan yang √
tercantum dalam Polis Asuransi
Perikanan
 FORM IDENTIFIKASI/VERIFIKASI

Nama Pembudidaya : Ponidi

NIK : 1606101506730001
Alamat/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : Desa Sialang Agung
Kec. Plakat Tinggi
Luas Lahan Usaha Pembudidayaan Ikan : 500 m2
Jenis Ikan yang diasuransikan : Lele
Wadah Budidaya : Kolam Terpal

No. Uraian Ya Tidak Keterangan

1. Terdaftar dalam database Kartu √
KUSUKA yang dikeluarkan oleh
Kementerian Kelautan dan Perikanan
2. Pembudi daya ikan kecil yang √
melakukan usaha pembesaran
udang/bandeng/nila/patin/lele di
kolam dan/atau tambak dengan
metode monokultur dan/ataupolikultur
dan menggunakan teknologi
sederhana
3. Memiliki rekening tabungan atau √
sanggup membuka rekening
tabungan
4. Bukan Kepala Desa,perangkat √
Desa/Kelurahan, ASN, TNI/Polri,
Anggota Legislatif, dan
Penyuluh/PPB;
5. Tidak pernah mendapatkan program √
asuransi dari Kementerian,
Pemerintah Provinsi, Pemerintah
Kabupaten/Kota atau pernah
mendapatkan program asuransi dari
Kementerian, PemerintahProvinsi,
Pemerintah Kabupaten/Kota,namun
polis asuransinya telah berakhir masa
berlakunya atau jenis risiko yang
dijamin berbeda
6. Bersedia patuh pada ketentuan yang √
tercantum dalam Polis Asuransi
Perikanan
 FORM IDENTIFIKASI/VERIFIKASI

Nama Pembudidaya : Romi Sastra

NIK : 1606030411850001
Alamat/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : Desa Mekar Jaya
Kec. Jirak Jaya
Luas Lahan Usaha Pembudidayaan Ikan : 500 m2
Jenis Ikan yang diasuransikan : Lele
Wadah Budidaya : Kolam Terpal

No. Uraian Ya Tidak Keterangan

1. Terdaftar dalam database Kartu √
KUSUKA yang dikeluarkan oleh
Kementerian Kelautan dan Perikanan
2. Pembudi daya ikan kecil yang √
melakukan usaha pembesaran
udang/bandeng/nila/patin/lele di
kolam dan/atau tambak dengan
metode monokultur dan/ataupolikultur
dan menggunakan teknologi
sederhana
3. Memiliki rekening tabungan atau √
sanggup membuka rekening
tabungan
4. Bukan Kepala Desa, perangkat √
Desa/Kelurahan, ASN, TNI/Polri,
Anggota Legislatif, dan
Penyuluh/PPB;
5. Tidak pernah mendapatkan program √
asuransi dari Kementerian,
Pemerintah Provinsi, Pemerintah
Kabupaten/Kota atau pernah
mendapatkan program asuransi dari
Kementerian, PemerintahProvinsi,
Pemerintah Kabupaten/Kota,namun
polis asuransinya telah berakhir masa
berlakunya atau jenis risiko yang
dijamin berbeda
6. Bersedia patuh pada ketentuan yang √
tercantum dalam Polis Asuransi
Perikanan
 FORM IDENTIFIKASI/VERIFIKASI

Nama Pembudidaya : Ikang Fauzi

NIK : 1606030501900002
Alamat/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : Desa Mekar Jaya
Kec. Jirak Jaya
Luas Lahan Usaha Pembudidayaan Ikan : 450 m2
Jenis Ikan yang diasuransikan : Lele
Wadah Budidaya : Kolam Terpal

No. Uraian Ya Tidak Keterangan

1. Terdaftar dalam database Kartu √
KUSUKA yang dikeluarkan oleh
Kementerian Kelautan dan Perikanan
2. Pembudi daya ikan kecil yang √
melakukan usaha pembesaran
udang/bandeng/nila/patin/lele di
kolam dan/atau tambak dengan
metode monokultur dan/ataupolikultur
dan menggunakan teknologi
sederhana
3. Memiliki rekening tabungan atau √
sanggup membuka rekening
tabungan
4. Bukan Kepala Desa,perangkat √
Desa/Kelurahan, ASN, TNI/Polri,
Anggota Legislatif, dan
Penyuluh/PPB;
5. Tidak pernah mendapatkan program √
asuransi dari Kementerian,
Pemerintah Provinsi, Pemerintah
Kabupaten/Kota atau pernah
mendapatkan program asuransi dari
Kementerian, PemerintahProvinsi,
Pemerintah Kabupaten/Kota,namun
polis asuransinya telah berakhir masa
berlakunya atau jenis risiko yang
dijamin berbeda
6. Bersedia patuh pada ketentuan yang √
tercantum dalam Polis Asuransi
Perikanan
 FORM IDENTIFIKASI/VERIFIKASI

Nama Pembudidaya : Marsum

NIK : 1606100204620001
Alamat/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : Desa Sidorahayu
Kec. Plakat Tinggi
Luas Lahan Usaha Pembudidayaan Ikan : 1000 m2
Jenis Ikan yang diasuransikan : Lele
Wadah Budidaya : Kolam Terpal

No. Uraian Ya Tidak Keterangan

1. Terdaftar dalam database Kartu √
KUSUKA yang dikeluarkan oleh
Kementerian Kelautan dan Perikanan
2. Pembudi daya ikan kecil yang √
melakukan usaha pembesaran
udang/bandeng/nila/patin/lele di
kolam dan/atau tambak dengan
metode monokultur dan/ataupolikultur
dan menggunakan teknologi
sederhana
3. Memiliki rekening tabungan atau √
sanggup membuka rekening
tabungan
4. Bukan Kepala Desa,perangkat √
Desa/Kelurahan, ASN, TNI/Polri,
Anggota Legislatif, dan
Penyuluh/PPB;
5. Tidak pernah mendapatkan program √
asuransi dari Kementerian,
Pemerintah Provinsi, Pemerintah
Kabupaten/Kota atau pernah
mendapatkan program asuransi dari
Kementerian, PemerintahProvinsi,
Pemerintah Kabupaten/Kota,namun
polis asuransinya telah berakhir masa
berlakunya atau jenis risiko yang
dijamin berbeda
6. Bersedia patuh pada ketentuan yang √
tercantum dalam Polis Asuransi
Perikanan
 FORM IDENTIFIKASI/VERIFIKASI

Nama Pembudidaya : Safarudin

NIK : 1606070210750001
Alamat/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : Desa Suka Damai Baru
Kec. Sungai Lilin
Luas Lahan Usaha Pembudidayaan Ikan : 1500 m2
Jenis Ikan yang diasuransikan : Lele
Wadah Budidaya : Kolam Terpal

No. Uraian Ya Tidak Keterangan

1. Terdaftar dalam database Kartu √
KUSUKA yang dikeluarkan oleh
Kementerian Kelautan dan Perikanan
2. Pembudi daya ikan kecil yang √
melakukan usaha pembesaran
udang/bandeng/nila/patin/lele di
kolam dan/atau tambak dengan
metode monokultur dan/ataupolikultur
dan menggunakan teknologi
sederhana
3. Memiliki rekening tabungan atau √
sanggup membuka rekening
tabungan
4. Bukan Kepala Desa,perangkat √
Desa/Kelurahan, ASN, TNI/Polri,
Anggota Legislatif, dan
Penyuluh/PPB;
5. Tidak pernah mendapatkan program √
asuransi dari Kementerian,
Pemerintah Provinsi, Pemerintah
Kabupaten/Kota atau pernah
mendapatkan program asuransi dari
Kementerian, PemerintahProvinsi,
Pemerintah Kabupaten/Kota,namun
polis asuransinya telah berakhir masa
berlakunya atau jenis risiko yang
dijamin berbeda
6. Bersedia patuh pada ketentuan yang √
tercantum dalam Polis Asuransi
Perikanan
 FORM IDENTIFIKASI/VERIFIKASI

Nama Pembudidaya : Suraten

NIK : 1606100204620001
Alamat/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : Desa Sidorahayu
Kec. Plakat Tinggi
Luas Lahan Usaha Pembudidayaan Ikan : 500 m2
Jenis Ikan yang diasuransikan : Lele
Wadah Budidaya : Kolam Terpal

No. Uraian Ya Tidak Keterangan

1. Terdaftar dalam database Kartu √
KUSUKA yang dikeluarkan oleh
Kementerian Kelautan dan Perikanan
2. Pembudi daya ikan kecil yang √
melakukan usaha pembesaran
udang/bandeng/nila/patin/lele di
kolam dan/atau tambak dengan
metode monokultur dan/ataupolikultur
dan menggunakan teknologi
sederhana
3. Memiliki rekening tabungan atau √
sanggup membuka rekening
tabungan
4. Bukan Kepala Desa,perangkat √
Desa/Kelurahan, ASN, TNI/Polri,
Anggota Legislatif, dan
Penyuluh/PPB;
5. Tidak pernah mendapatkan program √
asuransi dari Kementerian,
Pemerintah Provinsi, Pemerintah
Kabupaten/Kota atau pernah
mendapatkan program asuransi dari
Kementerian, PemerintahProvinsi,
Pemerintah Kabupaten/Kota,namun
polis asuransinya telah berakhir masa
berlakunya atau jenis risiko yang
dijamin berbeda
6. Bersedia patuh pada ketentuan yang √
tercantum dalam Polis Asuransi
Perikanan
 FORM IDENTIFIKASI/VERIFIKASI

Nama Pembudidaya : Kunhari

NIK : 1606092409850005
Alamat/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : Desa Senawar Jaya
Kec. Bayung Lencir
Luas Lahan Usaha Pembudidayaan Ikan : 30 m2
Jenis Ikan yang diasuransikan : Lele
Wadah Budidaya : Kolam tanah

No. Uraian Ya Tidak Keterangan

1. Terdaftar dalam database Kartu √
KUSUKA yang dikeluarkan oleh
Kementerian Kelautan dan Perikanan
2. Pembudi daya ikan kecil yang √
melakukan usaha pembesaran
udang/bandeng/nila/patin/lele di
kolam dan/atau tambak dengan
metode monokultur dan/ataupolikultur
dan menggunakan teknologi
sederhana
3. Memiliki rekening tabungan atau √
sanggup membuka rekening
tabungan
4. Bukan Kepala Desa,perangkat √
Desa/Kelurahan, ASN, TNI/Polri,
Anggota Legislatif, dan
Penyuluh/PPB;
5. Tidak pernah mendapatkan program √
asuransi dari Kementerian,
Pemerintah Provinsi, Pemerintah
Kabupaten/Kota atau pernah
mendapatkan program asuransi dari
Kementerian, PemerintahProvinsi,
Pemerintah Kabupaten/Kota,namun
polis asuransinya telah berakhir masa
berlakunya atau jenis risiko yang
dijamin berbeda
6. Bersedia patuh pada ketentuan yang √
tercantum dalam Polis Asuransi
Perikanan
 FORM IDENTIFIKASI/VERIFIKASI

Nama Pembudidaya : Muhammad

NIK : 1606090707760006
Alamat/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : Desa Senawar Jaya
Kec. Bayung Lencir
Luas Lahan Usaha Pembudidayaan Ikan : 30 m2
Jenis Ikan yang diasuransikan : Lele
Wadah Budidaya : Kolam tanah

No. Uraian Ya Tidak Keterangan

1. Terdaftar dalam database Kartu √
KUSUKA yang dikeluarkan oleh
Kementerian Kelautan dan Perikanan
2. Pembudi daya ikan kecil yang √
melakukan usaha pembesaran
udang/bandeng/nila/patin/lele di
kolam dan/atau tambak dengan
metode monokultur dan/ataupolikultur
dan menggunakan teknologi
sederhana
3. Memiliki rekening tabungan atau √
sanggup membuka rekening
tabungan
4. Bukan Kepala Desa,perangkat √
Desa/Kelurahan, ASN, TNI/Polri,
Anggota Legislatif, dan
Penyuluh/PPB;
5. Tidak pernah mendapatkan program √
asuransi dari Kementerian,
Pemerintah Provinsi, Pemerintah
Kabupaten/Kota atau pernah
mendapatkan program asuransi dari
Kementerian, PemerintahProvinsi,
Pemerintah Kabupaten/Kota,namun
polis asuransinya telah berakhir masa
berlakunya atau jenis risiko yang
dijamin berbeda
6. Bersedia patuh pada ketentuan yang √
tercantum dalam Polis Asuransi
Perikanan
 FORM IDENTIFIKASI/VERIFIKASI

Nama Pembudidaya : Nurhadi

NIK : 1606091205730003
Alamat/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : Desa Senawar Jaya
Kec. Bayung Lencir
Luas Lahan Usaha Pembudidayaan Ikan : 30 m2
Jenis Ikan yang diasuransikan : Lele
Wadah Budidaya : Kolam tanah

No. Uraian Ya Tidak Keterangan

1. Terdaftar dalam database Kartu √
KUSUKA yang dikeluarkan oleh
Kementerian Kelautan dan Perikanan
2. Pembudi daya ikan kecil yang √
melakukan usaha pembesaran
udang/bandeng/nila/patin/lele di
kolam dan/atau tambak dengan
metode monokultur dan/ataupolikultur
dan menggunakan teknologi
sederhana
3. Memiliki rekening tabungan atau √
sanggup membuka rekening
tabungan
4. Bukan Kepala Desa,perangkat √
Desa/Kelurahan, ASN, TNI/Polri,
Anggota Legislatif, dan
Penyuluh/PPB;
5. Tidak pernah mendapatkan program √
asuransi dari Kementerian,
Pemerintah Provinsi, Pemerintah
Kabupaten/Kota atau pernah
mendapatkan program asuransi dari
Kementerian, PemerintahProvinsi,
Pemerintah Kabupaten/Kota,namun
polis asuransinya telah berakhir masa
berlakunya atau jenis risiko yang
dijamin berbeda
6. Bersedia patuh pada ketentuan yang √
tercantum dalam Polis Asuransi
Perikanan
 FORM IDENTIFIKASI/VERIFIKASI

Nama Pembudidaya : Budiman

NIK : 1606090703790001
Alamat/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : Desa Simpang Bayat
Kec. Bayung Lencir
Luas Lahan Usaha Pembudidayaan Ikan : 30 m2
Jenis Ikan yang diasuransikan : Lele
Wadah Budidaya : Kolam tanah

No. Uraian Ya Tidak Keterangan

1. Terdaftar dalam database Kartu √
KUSUKA yang dikeluarkan oleh
Kementerian Kelautan dan Perikanan
2. Pembudi daya ikan kecil yang √
melakukan usaha pembesaran
udang/bandeng/nila/patin/lele di
kolam dan/atau tambak dengan
metode monokultur dan/ataupolikultur
dan menggunakan teknologi
sederhana
3. Memiliki rekening tabungan atau √
sanggup membuka rekening
tabungan
4. Bukan Kepala Desa,perangkat √
Desa/Kelurahan, ASN, TNI/Polri,
Anggota Legislatif, dan
Penyuluh/PPB;
5. Tidak pernah mendapatkan program √
asuransi dari Kementerian,
Pemerintah Provinsi, Pemerintah
Kabupaten/Kota atau pernah
mendapatkan program asuransi dari
Kementerian, PemerintahProvinsi,
Pemerintah Kabupaten/Kota,namun
polis asuransinya telah berakhir masa
berlakunya atau jenis risiko yang
dijamin berbeda
6. Bersedia patuh pada ketentuan yang √
tercantum dalam Polis Asuransi
Perikanan
 FORM IDENTIFIKASI/VERIFIKASI

Nama Pembudidaya : Sobri

NIK : 1606090205770012
Alamat/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : Desa Simpang Bayat
Kec. Bayung Lencir
Luas Lahan Usaha Pembudidayaan Ikan : 30 m2
Jenis Ikan yang diasuransikan : Lele
Wadah Budidaya : Kolam tanah

No. Uraian Ya Tidak Keterangan

1. Terdaftar dalam database Kartu √
KUSUKA yang dikeluarkan oleh
Kementerian Kelautan dan Perikanan
2. Pembudi daya ikan kecil yang √
melakukan usaha pembesaran
udang/bandeng/nila/patin/lele di
kolam dan/atau tambak dengan
metode monokultur dan/ataupolikultur
dan menggunakan teknologi
sederhana
3. Memiliki rekening tabungan atau √
sanggup membuka rekening
tabungan
4. Bukan Kepala Desa,perangkat √
Desa/Kelurahan, ASN, TNI/Polri,
Anggota Legislatif, dan
Penyuluh/PPB;
5. Tidak pernah mendapatkan program √
asuransi dari Kementerian,
Pemerintah Provinsi, Pemerintah
Kabupaten/Kota atau pernah
mendapatkan program asuransi dari
Kementerian, PemerintahProvinsi,
Pemerintah Kabupaten/Kota,namun
polis asuransinya telah berakhir masa
berlakunya atau jenis risiko yang
dijamin berbeda
6. Bersedia patuh pada ketentuan yang √
tercantum dalam Polis Asuransi
Perikanan
 FORM IDENTIFIKASI/VERIFIKASI

Nama Pembudidaya : Suharjo

NIK : 1606093112770020
Alamat/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : Desa Simpang Bayat
Kec. Bayung Lencir
Luas Lahan Usaha Pembudidayaan Ikan : 30 m2
Jenis Ikan yang diasuransikan : Lele
Wadah Budidaya : Kolam tanah

No. Uraian Ya Tidak Keterangan

1. Terdaftar dalam database Kartu √
KUSUKA yang dikeluarkan oleh
Kementerian Kelautan dan Perikanan
2. Pembudi daya ikan kecil yang √
melakukan usaha pembesaran
udang/bandeng/nila/patin/lele di
kolam dan/atau tambak dengan
metode monokultur dan/ataupolikultur
dan menggunakan teknologi
sederhana
3. Memiliki rekening tabungan atau √
sanggup membuka rekening
tabungan
4. Bukan Kepala Desa,perangkat √
Desa/Kelurahan, ASN, TNI/Polri,
Anggota Legislatif, dan
Penyuluh/PPB;
5. Tidak pernah mendapatkan program √
asuransi dari Kementerian,
Pemerintah Provinsi, Pemerintah
Kabupaten/Kota atau pernah
mendapatkan program asuransi dari
Kementerian, PemerintahProvinsi,
Pemerintah Kabupaten/Kota,namun
polis asuransinya telah berakhir masa
berlakunya atau jenis risiko yang
dijamin berbeda
6. Bersedia patuh pada ketentuan yang √
tercantum dalam Polis Asuransi
Perikanan
 FORM IDENTIFIKASI/VERIFIKASI

Nama Pembudidaya : Suhaimi

NIK : 1606092410700002
Alamat/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : Desa Simpang Bayat
Kec. Bayung Lencir
Luas Lahan Usaha Pembudidayaan Ikan : 30 m2
Jenis Ikan yang diasuransikan : Lele
Wadah Budidaya : Kolam tanah

No. Uraian Ya Tidak Keterangan

1. Terdaftar dalam database Kartu √
KUSUKA yang dikeluarkan oleh
Kementerian Kelautan dan Perikanan
2. Pembudi daya ikan kecil yang √
melakukan usaha pembesaran
udang/bandeng/nila/patin/lele di
kolam dan/atau tambak dengan
metode monokultur dan/ataupolikultur
dan menggunakan teknologi
sederhana
3. Memiliki rekening tabungan atau √
sanggup membuka rekening
tabungan
4. Bukan Kepala Desa,perangkat √
Desa/Kelurahan, ASN, TNI/Polri,
Anggota Legislatif, dan
Penyuluh/PPB;
5. Tidak pernah mendapatkan program √
asuransi dari Kementerian,
Pemerintah Provinsi, Pemerintah
Kabupaten/Kota atau pernah
mendapatkan program asuransi dari
Kementerian, PemerintahProvinsi,
Pemerintah Kabupaten/Kota,namun
polis asuransinya telah berakhir masa
berlakunya atau jenis risiko yang
dijamin berbeda
6. Bersedia patuh pada ketentuan yang √
tercantum dalam Polis Asuransi
Perikanan
 FORM IDENTIFIKASI/VERIFIKASI

Nama Pembudidaya : Suhardi

NIK : 1606090707750015
Alamat/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : Desa Simpang Bayat
Kec. Bayung Lencir
Luas Lahan Usaha Pembudidayaan Ikan : 30 m2
Jenis Ikan yang diasuransikan : Lele
Wadah Budidaya : Kolam tanah

No. Uraian Ya Tidak Keterangan

1. Terdaftar dalam database Kartu √
KUSUKA yang dikeluarkan oleh
Kementerian Kelautan dan Perikanan
2. Pembudi daya ikan kecil yang √
melakukan usaha pembesaran
udang/bandeng/nila/patin/lele di
kolam dan/atau tambak dengan
metode monokultur dan/ataupolikultur
dan menggunakan teknologi
sederhana
3. Memiliki rekening tabungan atau √
sanggup membuka rekening
tabungan
4. Bukan Kepala Desa,perangkat √
Desa/Kelurahan, ASN, TNI/Polri,
Anggota Legislatif, dan
Penyuluh/PPB;
5. Tidak pernah mendapatkan program √
asuransi dari Kementerian,
Pemerintah Provinsi, Pemerintah
Kabupaten/Kota atau pernah
mendapatkan program asuransi dari
Kementerian, PemerintahProvinsi,
Pemerintah Kabupaten/Kota,namun
polis asuransinya telah berakhir masa
berlakunya atau jenis risiko yang
dijamin berbeda
6. Bersedia patuh pada ketentuan yang √
tercantum dalam Polis Asuransi
Perikanan
 FORM IDENTIFIKASI/VERIFIKASI

Nama Pembudidaya : Herwanto

NIK : 1606090303690004
Alamat/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : Desa Simpang Bayat
Kec. Bayung Lencir
Luas Lahan Usaha Pembudidayaan Ikan : 30 m2
Jenis Ikan yang diasuransikan : Lele
Wadah Budidaya : Kolam tanah

No. Uraian Ya Tidak Keterangan

1. Terdaftar dalam database Kartu √
KUSUKA yang dikeluarkan oleh
Kementerian Kelautan dan Perikanan
2. Pembudi daya ikan kecil yang √
melakukan usaha pembesaran
udang/bandeng/nila/patin/lele di
kolam dan/atau tambak dengan
metode monokultur dan/ataupolikultur
dan menggunakan teknologi
sederhana
3. Memiliki rekening tabungan atau √
sanggup membuka rekening
tabungan
4. Bukan Kepala Desa,perangkat √
Desa/Kelurahan, ASN, TNI/Polri,
Anggota Legislatif, dan
Penyuluh/PPB;
5. Tidak pernah mendapatkan program √
asuransi dari Kementerian,
Pemerintah Provinsi, Pemerintah
Kabupaten/Kota atau pernah
mendapatkan program asuransi dari
Kementerian, PemerintahProvinsi,
Pemerintah Kabupaten/Kota,namun
polis asuransinya telah berakhir masa
berlakunya atau jenis risiko yang
dijamin berbeda
6. Bersedia patuh pada ketentuan yang √
tercantum dalam Polis Asuransi
Perikanan
 FORM IDENTIFIKASI/VERIFIKASI

Nama Pembudidaya : A. Rasyid

NIK : 1606090402730001
Alamat/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : Desa Simpang Bayat
Kec. Bayung Lencir
Luas Lahan Usaha Pembudidayaan Ikan : 30 m2
Jenis Ikan yang diasuransikan : Lele
Wadah Budidaya : Kolam tanah

No. Uraian Ya Tidak Keterangan

1. Terdaftar dalam database Kartu √
KUSUKA yang dikeluarkan oleh
Kementerian Kelautan dan Perikanan
2. Pembudi daya ikan kecil yang √
melakukan usaha pembesaran
udang/bandeng/nila/patin/lele di
kolam dan/atau tambak dengan
metode monokultur dan/ataupolikultur
dan menggunakan teknologi
sederhana
3. Memiliki rekening tabungan atau √
sanggup membuka rekening
tabungan
4. Bukan Kepala Desa,perangkat √
Desa/Kelurahan, ASN, TNI/Polri,
Anggota Legislatif, dan
Penyuluh/PPB;
5. Tidak pernah mendapatkan program √
asuransi dari Kementerian,
Pemerintah Provinsi, Pemerintah
Kabupaten/Kota atau pernah
mendapatkan program asuransi dari
Kementerian, PemerintahProvinsi,
Pemerintah Kabupaten/Kota,namun
polis asuransinya telah berakhir masa
berlakunya atau jenis risiko yang
dijamin berbeda
6. Bersedia patuh pada ketentuan yang √
tercantum dalam Polis Asuransi
Perikanan
 FORM IDENTIFIKASI/VERIFIKASI

Nama Pembudidaya : Ansori

NIK : 1606090403850004
Alamat/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : Desa Simpang Bayat
Kec. Bayung Lencir
Luas Lahan Usaha Pembudidayaan Ikan : 30 m2
Jenis Ikan yang diasuransikan : Lele
Wadah Budidaya : Kolam tanah

No. Uraian Ya Tidak Keterangan

1. Terdaftar dalam database Kartu √
KUSUKA yang dikeluarkan oleh
Kementerian Kelautan dan Perikanan
2. Pembudi daya ikan kecil yang √
melakukan usaha pembesaran
udang/bandeng/nila/patin/lele di
kolam dan/atau tambak dengan
metode monokultur dan/ataupolikultur
dan menggunakan teknologi
sederhana
3. Memiliki rekening tabungan atau √
sanggup membuka rekening
tabungan
4. Bukan Kepala Desa,perangkat √
Desa/Kelurahan, ASN, TNI/Polri,
Anggota Legislatif, dan
Penyuluh/PPB;
5. Tidak pernah mendapatkan program √
asuransi dari Kementerian,
Pemerintah Provinsi, Pemerintah
Kabupaten/Kota atau pernah
mendapatkan program asuransi dari
Kementerian, PemerintahProvinsi,
Pemerintah Kabupaten/Kota,namun
polis asuransinya telah berakhir masa
berlakunya atau jenis risiko yang
dijamin berbeda
6. Bersedia patuh pada ketentuan yang √
tercantum dalam Polis Asuransi
Perikanan
 FORM IDENTIFIKASI/VERIFIKASI

Nama Pembudidaya : Mulyadi

NIK : 1606010406820005
Alamat/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : Kelurahan Balai Agung
Kec. Sekayu
Luas Lahan Usaha Pembudidayaan Ikan : 500 m2
Jenis Ikan yang diasuransikan : Nila
Wadah Budidaya : Kolam tanah

No. Uraian Ya Tidak Keterangan

1. Terdaftar dalam database Kartu √
KUSUKA yang dikeluarkan oleh
Kementerian Kelautan dan Perikanan
2. Pembudi daya ikan kecil yang √
melakukan usaha pembesaran
udang/bandeng/nila/patin/lele di
kolam dan/atau tambak dengan
metode monokultur dan/ataupolikultur
dan menggunakan teknologi
sederhana
3. Memiliki rekening tabungan atau √
sanggup membuka rekening
tabungan
4. Bukan Kepala Desa,perangkat √
Desa/Kelurahan, ASN, TNI/Polri,
Anggota Legislatif, dan
Penyuluh/PPB;
5. Tidak pernah mendapatkan program √
asuransi dari Kementerian,
Pemerintah Provinsi, Pemerintah
Kabupaten/Kota atau pernah
mendapatkan program asuransi dari
Kementerian, PemerintahProvinsi,
Pemerintah Kabupaten/Kota,namun
polis asuransinya telah berakhir masa
berlakunya atau jenis risiko yang
dijamin berbeda
6. Bersedia patuh pada ketentuan yang √
tercantum dalam Polis Asuransi
Perikanan
 FORM IDENTIFIKASI/VERIFIKASI

Nama Pembudidaya : Sulaiman

NIK : 1606010107620066
Alamat/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : Kel. Balai Agung
Kec. Sekayu
Luas Lahan Usaha Pembudidayaan Ikan : 200 m2
Jenis Ikan yang diasuransikan : Nila
Wadah Budidaya : Kolam tanah

No. Uraian Ya Tidak Keterangan

1. Terdaftar dalam database Kartu √
KUSUKA yang dikeluarkan oleh
Kementerian Kelautan dan Perikanan
2. Pembudi daya ikan kecil yang √
melakukan usaha pembesaran
udang/bandeng/nila/patin/lele di
kolam dan/atau tambak dengan
metode monokultur dan/ataupolikultur
dan menggunakan teknologi
sederhana
3. Memiliki rekening tabungan atau √
sanggup membuka rekening
tabungan
4. Bukan Kepala Desa,perangkat √
Desa/Kelurahan, ASN, TNI/Polri,
Anggota Legislatif, dan
Penyuluh/PPB;
5. Tidak pernah mendapatkan program √
asuransi dari Kementerian,
Pemerintah Provinsi, Pemerintah
Kabupaten/Kota atau pernah
mendapatkan program asuransi dari
Kementerian, PemerintahProvinsi,
Pemerintah Kabupaten/Kota,namun
polis asuransinya telah berakhir masa
berlakunya atau jenis risiko yang
dijamin berbeda
6. Bersedia patuh pada ketentuan yang √
tercantum dalam Polis Asuransi
Perikanan