PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
SARANA DAN PRASARANA
BUDIDAYA IKAN AIR TAWAR

Diajukan
DALAM RANGKA PENINGKATAN PRODUKSI IKAN
DI KABUPATEN INDRAMAYU

KELOMPOK PEMBUDIDAYA IKAN

“ SEMANGAT PUTRA “

DESA KLIWED KECAMATAN KERTASEMAYA

KABUPATEN INDRAMAYU
2024
 KELOMPOK BUDIDAYA IKAN (POKDAKAN)
“ SEMANGAT PUTRA ”
Desa Kliwed Kecamatan Kertasemaya Kabupaten Indramayu

Kliwed,04 Februari 2024

Kepada :
Nomor : 002/POKDAKAN.BB/II/2024 Yth. Dirjen Perikanan Budidaya
Sifat : Penting Kementerian Kelautan dan
Lampiran : 1 (satu) eksemplar Perikanan

Perihal : Permohonan Bantuan Budidaya Di:

Ikan Lele Sistem Bioflok Jakarta

Sebagai upaya peningkatan taraf sosial dan ekonomi masyarakat, khususnya yang
berminat dalam usaha perikanan, Kelompok Pembudidaya Ikan ” Semangat putra” Desa
Kliwed Kecamatan Kertasemaya telah memulai usaha agribisnis perikanan budidaya.
Sehubungan dengan rencana kelompok untuk meningkatkan dan mengembangkan
usaha agribisnis perikanan tersebut, bersama ini dengan hormat disampaikan Proposal
Permohonan Bantuan, agar dapatnya Kelompok Pembudidaya Ikan ” Semangat putra”
Desa Kliwed Kecamatan Kertasemaya Kabupaten Indramayu diberikan bantuan untuk
budidaya ikan Lele sistem bioflok pada kegiatan yang ada di Direktorat Jenderal Perikanan
Budidaya Kementerian Kelautan dan Perikanan.
Sebagai kelengkapan dari proposal ini, dengan hormat kami lampirkan dalam berkas
permohonan :
1. Proposal Pengajuan
2. Profil Kelompok
3. Daftar Luasan Areal Pengembangan Usaha Budidaya
4. Foto copy KTP Anggota
5. Legalitas Lembaga
6. Legalitas Lahan & Foto Lahan
7. Pakta Integritas
8. Surat Pernyataan
9. Surat perjanjian Sewa Lahan / Hak Guna Lahan
10. Berita Acara Penetapan Lokasi
Demikian atas terkabulnya permohonan ini, disampaikan terima kasih.

Menyetujui : Kelompok Pembudidaya Ikan

Kepala Desa Kliwed ” Semangat putra”
Kecamatan Kertasemaya Ketua
Diisi ttd & Diisi ttd &
Stempel Stempel

HARIS ABDUL MALIK

Mengetahui,
Penyuluh Perikanan KecWilangan
 Kukuh Cahya Widodo,A.Md

TEMBUSAN:
1. Kepala Dinas Ketahanan pangan dan Perikanan Kab. Indramayu
2. Arsip
 KELOMPOK BUDIDAYA IKAN (POKDAKAN)
“ SEMANGAT PUTRA ”
Desa Kliwed Kecamatan Kertasemaya Kabupaten Indramayu

I. PENDAHULUAN

Desa Kliwed Kecamatan Kertasemaya merupakan sebuah desa yang berada disebelah barat
Kecamatan Kertasemaya. Dengan lahan yang subur dan potensi sumber air yang ada, Desa
Kliwed sangat berpotensi dalam pengembangan usaha agribisnis pertanian dan perikanan.

Potensi pengembangan usaha perikanan budidaya di Desa Kliwed belum banyak

dieksploitasi. Karenanya Kelompok Pembudidaya Ikan ”Semangat putra” Desa Kliwed
Kecamatan Kertasemaya berupaya untuk meningkatkan pengembangan usaha perikanan tersebut
agar semakin berkembang.

Telah ada beberapa unit usaha budidaya dengan bahan terpal maupun kolam tembok, yang
dikelola secara sederhana. Komoditas yang dibudidayakan adalah ikan lele, karena ikan ini
dirasakan mempunyai masa pemeliharaan yang relatif pendek dan mudah pemasaran dan
penjualannya. Sebagian besar usaha yang dijalankan kelompok adalah budidaya lele dan
pembenihan ikan lele. Namun demikian kelompok masih terkendala dengan kolam, pakan, benih
sarana dan teknologi yang terbatas.

Untuk meningkatkan skala usaha kelompok dan sebagai upaya pembinaan perikanan,
kelompok ”Semangat putra” masih sangat membutuhkan sentuhan dari pemerintah berupa
bantuan kolam budidaya, benih, pakan dan teknologi budidaya ikan lele yang berkualitas serta
berkelanjutan.

Adapun bantuan yang dibutuhkan kelompok antara lain :

- Kolam ikan sistem bioflok
- Pakan Ikan dan obat-obatan yang cukup dan berkualitas
- Benih ikan lele yang berkualitas
- Peralatan Pendukung Usaha Budidaya Ikan (Timbangan, Keranjang, Alat panen, Serok,
Genset)
Selanjutnya pembinaan yang rutin dan berkelanjutan dari Penyuluh Perikanan maupun
Petugas Teknis Dinas Ketahanan Pangan dan Perikanan juga sangat kami harapkan, untuk
semakin meningkatkan kualitas ketrampilan dan pengetahuan dalam hal budidaya ikan.

Semoga dengan adanya bantuan tersebut, dapat menjadikan semangat berbudidaya ikan di
kelompok kami agar semakin meningkat dan secara umum dapat mengajak masyarakat lain
untuk melakukan usaha budidaya ikan, sehingga usaha perikanan air tawar di Desa Kliwed
Kecamatan Kertasemaya dan umumnya masyarakat di Kabupaten Indramayu dapat berkembang.

II. MAKSUD

Maksud pengajuan proposal ini adalah :

1. Menciptakan lapangan usaha / pekerjaan khususnya bagi pemuda karang taruna di

Desa Kliwed Kecamatan Kertasemaya.

2. Meningkatkan kesejahteraan masyarakat.

3. Mendukung peningkatan produksi perikanan.

 4. Mendukung peningkatan konsumsi makan ikan masyarakat Kabupaten Indramayu

5.

III. TUJUAN

Dengan adanya bantuan ini kami bertujuan :

1. Meningkatkan produksi benih ikan lele.

2. Meningkatkan jumlah pembudidaya ikan lele khususnya di Desa Kliwed Kecamatan

Kertasemaya

3. Memanfaatkan lahan pekarangan.

4. Meningkatkan taraf hidup, pendapatan dan kesejahteraan masyarakat.

5. Membuka peluang untuk melakukan peningkatan usaha perikanan.

IV. KEGIATAN USAHA DAN RENANA PENGEMBANGAN

1.Pelaksanaan Kegiatan

a. Usaha pembesaran Ikan lele

1. Menyiapkan Kolam untuk pembesaran

2. dibersihkan dulu kemudian diisi air sebelum di tebari benih
3. air di kolam dibiarkan selama kurang lebih 1 minggu sampai air kolam siap untuk
ditebar benih
4. penebaran benih dilakukan pada pagi atau sore hari menunggu cuaca teduh diusahak
jangan siang hari
5. setelah benih datang masukkan ke dalam kolam ( sekalian Plastiknya ) jangan dibuka
dulu biar terjadi proses aklimitasi ( penyesuaian suhu di plastik kemasan benih dengan
air kolam baru kemudian platik kemasan dibuka pelan2
6. setalah benih ditebar jangan langsung diberi makan dipuaskan dulu satu hari baru diberi
makan
7. pemberian pakan bisa dilakukan satu hari dua kali atau tiga kali bisa pagi siang dan sore
8. proses budidya lele jika belum dilkukan secara modern pemanenan selama dua setengah
bulan sampai tiga bulan
9. biasanya di panen jka berat tiap kg ikan berisi 10-12 ekor ikan( tergantung permintaaan
pasar)
10. sebelum panen ikan dipuaskan dulu agar tidak muntah saat dipanen

V. RENCANA PENGEMBANGAN

Rencna selanjutnya ingin melakukan pengembangan budidaya lele sistem bioflok dimana
dengan sitem bioflok akan bisa melakukan padat tebar tinggi dan pemberian pakan yang
tidak terlalu banyak sehinnga akan mendapatkan nilai tambah saat panen.

VI. SASARAN

Dari pelaksanaan bantuan ini, sangat diharapkan tercapainya sasaran sebagai

berikut :

1. Meningkatnya jumlah pembudidaya ikan di Desa Kliwed Kecamatan Kertasemaya

2. Meningkatkan produksi ikan di Kabupaten Indramayu.

 3. Meningkatkan pendapatan dan kesejahteraan pembudidaya ikan.

4. Meningkatnya jumlah konsumsi makan ikan.

VII. RENCANA KEBUTUHAN KELOMPOK

1. Nama Kelompok : Semangat putra

2. Alamat
Desa : Kliwed
Kecamatan : Kertasemaya
Kabupaten : Indramayu
Provinsi : Jawa Barat

3. Rencana Penebaran : Tahun 2024

Tabel Rincian Kebutuhan Kelompok

No Uraian Volume
1 Kolam Bioflok 8 unit
2 Benih ikan lele 20.000 ekor
3. Pakan lele 2.080 kg
4 Peralatan budidaya dan panen 1 paket
5 Obat-obatan 1 paket

VIII. PENUTUP

Demikian proposal ini kami buat. Besar harapan kami untuk terkabulnya
permohonan ini. Atas perhatian dan terpenuhinya permohonan ini, kami sampaikan terima
kasih.

Kliwed, 04 Februari 2024

Mengetahui : Kelompok Pembudidaya Ikan

Kepala Desa Kliwed “Semagat Jaya“
Kecamatan Kertasemaya Ketua
Diisi ttd & Diisi ttd &
Stempel Stempel

HARIS ABDUL MALIK

Mengetahui :

Penyuluh Perikanan
Kecamatan Wilangan

Kukuh Cahya Widodo,A.Md

 KELOMPOK BUDIDAYA IKAN (POKDAKAN)
“ SEMANGAT PUTRA ”
Desa Kliwed Kecamatan Kertasemaya Kabupaten Indramayu

SUSUNAN ORGANISASI KELOMPOK

PEMBINA : 1. Kepala Desa Kliwed

Ketua : Abdul Malik

Sekretaris : Carlam

Bendahara : Rinih Usmawanti

Anggota : 1 Heri Heriyanto

2 Farahdiba Ulfa

3 Umar Abdulah

4 Hilal Barnabil

5 Muhamad Zidan

6 Majudin

7 Rubiah

8 Sunengsih

9 Daryati

10 Warno

Mengetahui : Kelompok Pembudidaya Ikan

Kepala Desa Kliwed “ Semangat putrai“
Kecamatan Kertasemaya Ketua

Diisi ttd &

Diisi ttd &
Stempel
Stempel

HARIS ABDUL MALIK

 KELOMPOK BUDIDAYA IKAN (POKDAKAN)
“ SEMANGAT PUTRA ”
Desa Kliwed Kecamatan Kertasemaya Kabupaten Indramayu

STUKTUR ORGANISASI
Pembina

Kepala Desa
Kliwed

Ketua

Abdul Malik
Sekretaris Bendahara

Carlam Rinih Usmawanti

Anggota
1.Heri Heriyanto
2. Farahdiba Ulfa
3. Umar Abdulah
4. Hilal Barnabil
5.Muhamad Zidan
6. Majudin
7. Rubiah
8. Sunengsih
9. Daryati
10. Warno
 KELOMPOK BUDIDAYA IKAN (POKDAKAN)
“ SEMANGAT PUTRA ”
Desa Kliwed Kecamatan Kertasemaya Kabupaten Indramayu

DAFTAR LUASAN AREAL KEPEMILIKAN KOLAM BUDIDAYA IKAN

POTENSI
& LUAS KOMODIT
NO. NAMA ALAMAT
KOLAM I
(m2)
Desa Kliwed
1. Abdul Malik
Desa Kliwed
2. Carlam
Desa Kliwed
3. Rinih Usmawanti
Desa Kliwed
4. Heri Heriyanto
Desa Kliwed
5. Farahdiba Ulfa
Desa Kliwed
6 Umar abdulah
Desa Kliwed
7 Hilal Barnabil
Desa Kliwed
8 Muhamad Zidan
Desa Kliwed
9 Majudin
Desa Kliwed
10 Rubiah
Desa Kliwed
11 Sunengsih
Desa Kliwed
12 Daryati
Desa Kliwed
13 Warno

Mengetahui : Kelompok Pembudidaya Ikan

Kepala Desa Kliwed “ Semangat putrai“
Kecamatan Kertasemaya Ketua
Diisi ttd & Diisi ttd &
Stempel Stempel

HARIS ABDUL MALIK

 Kelompok Pembudidaya Ikan
Mitra Bahari
Desa Ngadipiro Kecamatan Wilangan Kabupaten Nganjuk

LEGALITAS LEMBAGA

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

KECAMATAN Wilangan
DESA Ngadipiro

Piagam Pengukuhan
Kelompok Pembudidaya Ikan
Nomor : 890/ /411.513.09/2011
Pemerintah Desa Ngadipiro Kecamatan Wilangan Kabupaten Nganjuk setelah memperhatikan
kegiatan dan aktivitas kegiatan budidaya ikan pada Kelompok Pembudidaya Ikan dan
perkembangannya, dengan ini memberikan Piagam Pengukuhan Kelompok Pembudidaya Ikan
kepada :

Nama Kelompok : Mitra Bahari

Ketua Kelompok : Sukat
Anggota kelompok : 10 Orang
Desa : Ngadipiro
Kecamatan : Wilangan

Sebagai Kelompok Pembudidaya Ikan berkemampuan :

KELAS PEMULA
Pemberian Piagam Pengukuhan Kelas Kelompok Pembudidaya Ikan ini dimaksud untuk
memotivasi Kelompok Pembudidaya Ikan dalam menumbuh kembangkan kemampuannya untuk
mewujudkan petani yang modern dan mandiri.
 Ngadipiro, .....November 2020

Kepala Desa Ngadipiro

Kecamatan Wilangan

Diisi ttd &

Stempel

Karsupin

Foto copy KTP

LAMPIRAN KE IKUT PESERTAAN JKN (BPJS KESEHATAN)
 Kelompok Pembudidaya Ikan
Mitra Bahari
Desa Ngadipiro Kecamatan Wilangan Kabupaten Nganjuk

LEGALITAS LAHAN
 PERJANJIAN SEWA LAHAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : K. MAHSUN
Umur : 63 tahun
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Dusun Karang Nongko RT.001 RW.001 Desa Kamulan Kec. Durenan
Kab. Trenggalek
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (pemilik)

Nama : MUHAMMAD AHSAN JUNAIDI

Umur : 40 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Guyang Gajah RT.008 RW.002 Desa Kamulan Kec. Durenan
Kab. Trenggalek
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (penyewa)

Berdasarkan pernyataan di atas, para pihak telah sepakat untuk membuat Surat Perjanjian Sewa
Tanah, dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
POKOK PERJANJIAN

1. Bahwa pihak PERTAMA adalah yang paling berhak penuh dan pemilik sah sebidang tanah Hak
Milik yang diuraikan dalam SERTIFIKAT (Tanda Bukti Hak)/BUKU TANAH Nomor
Sertifikat Tanah 12.28.09.08.1.00699, yang terletak di RT. 01 RW.01 Desa Kamulan Kec.
Durenan Kab. Trenggalek, dan diuraikan lebih lanjut dalam Nomor Gambar Situasi 2530/1991,
seluas 550 m2 ( lima ratus lima puluh meter persegi ) dan untuk selanjutnya disebut TANAH.

2. Bahwa pihak PERTAMA akan menyewakan TANAH tersebut di atas kepada PIHAK KEDUA.

3. Bahwa TANAH tersebut disewa oleh MUHAMMAD AHSAN JUNAIDI (PIHAK KEDUA)
yang akan berakhir masa sewanya pada tanggal 31 Desember 2027 (5 tahun) dan PIHAK
KEDUA sudah membayar uang sewa per tahun sebesar Rp. 4.000.000,00( empat juta rupiah )
dan sudah dibayar lunas pada tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu dua puluh empat.

4. Bahwa PIHAK KEDUA berhak membangun dan memanfaatkan tanah sewa tersebut sesuai
kepentingan pribadi/kelompok.

5. Bahwa PIHAK PERTAMA menyatakan benar-benar sebagai satu-satunya pemilik yang sah,
tidak ada orang/pihak yang turut mempunyai hak atau mempunyai hak terlebih dahulu atas
TANAH yang disewakan dengan perjanjian ini, sehingga PIHAK PERTAMA menjamin bahwa
atas dibayarkannya uang sewa dan dilaksanakannya Surat Perjanjian Sewa Tanah ini PIHAK
KEDUA dapat menempati TANAH dan menggunakannya selama masa sewa-menyewa tanah.

6. Bahwa pada akhir periode sewa akan diadakan pertemuan untuk membahas mengenai
perpanjangan sewa dan/atau mengenai obyek bangunan yang dibangun PIHAK KEDUA. Dalam
perjanjian ini kedua pihak menyepakati :
a. Segala ongkos dan biaya obyek bangunan dan segala yang melekat di dalamnya seperti Pajak
Bumi dan Bangunan (PBB) dibayar oleh PIHAK PERTAMA.
 b. Jika PIHAK PERTAMA tidak mau dan tidak berkeinginan memiliki atau tidak mampu
mengganti biaya mendirikan bangunan rumah tinggal, maka PIHAK KEDUA berkewajiban
mengembalikan bentuk tanah sewa menjadi sepetak tanah seperti semula saat perjanjian ini
ditandatangani.

7. Bahwa jika terjadi sengketa di kemudian hari kedua pihak sepakat menyelesaikan secara
musyawarah kekeluargaan.

PASAL 2
PERALIHAN

1. Selama jangka waktu berlakunya Surat Perjanjian Sewa Tanah ini PIHAK KEDUA tidak
diperbolehkan memindahkan Hak Penyewaan secara keseluruhan atau sebagian kepada pihak
ketiga, kecuali mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari PIHAK PERTAMA.

2. Apabila PIHAK KEDUA mengakhiri Masa Sewa sebelum berakhirnya Masa Sewa, uang sewa
yang telah diterima oleh PIHAK PERTAMA tidak dapat dikembalikan.

3. Apabila PIHAK KEDUA melanggar ketentuan tersebut di atas termasuk, maka PIHAK
PERTAMA, berhak secara sepihak membatalkan perjanjian ini dengan memperhitungkan uang
yang sudah dibayarkan dan mengambil alih objek sewa.

Demikian perjanjian ini dibuat oleh kedua belah pihak tanpa ada tekanan, ancaman ataupun paksaan
serta tipu muslihat dari pihak manapun.

Perjanjian ini dibuat dan di tanda tangani di Dusun Karang Nongko RT.001 RW.001 Desa
Kamulan Kec. Durenan Kab. Trenggalek pada hari Senin tanggal 03 Januari 2024.

Kamulan, 03 Januari 2024

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Diisi Materai & ttd Diisi ttd &

Stempel

K MAHSUN MUHAMMAD AHSAN JUNAIDI

Pemilik Lahan Pengguna Lahan

SAKSI I SAKSI II

Diisi ttd &

Stempel Desa

KANAFI RUDI AGUS SALIM

(Kepala Desa/sekdes) (Kepala Dusun/RT)
 SURAT PERJANJIAN HAK GUNA LAHAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SUWARNI
Tempat, Tgl Lahir : Pati, 22-10-1958
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt 08 / Rw 01, Desa Karangkonang, Kec. Winong, Kab. Pati, Prov. Jawa
Tengah
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (pemilik)

Nama : WARSO
Tempat, Tgl Lahir : Pati, 10-09-1967
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rt 07 / Rw 01, Desa Karangkonang, Kec. Winong, Kab. Pati, Prov. Jawa
Tengah.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (pengguna)

Berdasarkan pernyataan di atas, para pihak telah sepakat untuk membuat Surat Perjanjian Hak
Guna Lahan, dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
POKOK PERJANJIAN

1. Bahwa pihak PERTAMA adalah yang paling berhak penuh dan pemilik sah sebidang tanah
Hak Milik yang diuraikan dalam SERTIFIKAT (Tanda Bukti Hak)/BUKU TANAH
Nomor Sertifikat Tanah 11.11.04.27.1.00534, yang terletak Rt 08 / Rw 01, Desa
Karangkonang, Kec. Winong, Kab. Pati, Prov. Jawa Tengah dan diuraikan lebih lanjut dalam
SURAT UKUR Nomor : 317/Karangkonang/1999, seluas 681 m2 ( tujuh ratus enam puluh
enam meter persegi ), NIB : 11.11.04.27.00372 dan untuk selanjutnya disebut TANAH.

2. Bahwa pihak PERTAMA akan memberikan hak guna pakai TANAH tersebut di atas kepada
PIHAK KEDUA untuk kegiatan budidaya ikan sistem bioflok.

3. Bahwa TANAH tersebut digunakan oleh WARSO (PIHAK KEDUA) untuk kegiatan budidaya
ikan yang akan berakhir masa nya pada tanggal 14 September 2029 (5 tahun).

4. Bahwa PIHAK KEDUA berhak membangun dan memanfaatkan tanah tersebut sesuai
kepentingan pribadi/kelompok.

5. Bahwa PIHAK PERTAMA menyatakan benar-benar sebagai satu-satunya pemilik yang sah,
tidak ada orang/pihak yang turut mempunyai hak atau mempunyai hak terlebih dahulu atas
TANAH yang digunakan dengan perjanjian ini, sehingga PIHAK PERTAMA menjamin
bahwa atas dilaksanakannya Surat Perjanjian Hak Guna Lahan ini PIHAK KEDUA dapat
menempati TANAH dan menggunakannya selama 5 (lima) tahun.

6. Bahwa pada akhir periode perjanjian akan diadakan pertemuan untuk membahas mengenai
perpanjangan dan/atau mengenai obyek bangunan yang dibangun PIHAK KEDUA. Dalam
perjanjian ini kedua pihak menyepakati :
 c. Segala ongkos dan biaya obyek bangunan dan segala yang melekat di dalamnya seperti Pajak
Bumi dan Bangunan (PBB) dibayar oleh PIHAK PERTAMA.
d. Jika PIHAK PERTAMA tidak mau dan tidak berkeinginan memiliki atau tidak mampu
mengganti biaya mendirikan bangunan rumah tinggal, maka PIHAK KEDUA berkewajiban
mengembalikan bentuk tanah menjadi sepetak tanah seperti semula saat perjanjian ini
ditandatangani.

7. Bahwa jika terjadi sengketa di kemudian hari kedua pihak sepakat menyelesaikan secara
musyawarah kekeluargaan.

PASAL 2
PERALIHAN

4. Selama jangka waktu berlakunya Surat Perjanjian Hak Guna Lahan ini PIHAK KEDUA
tidak diperbolehkan memindahkan Hak Guna Lahan secara keseluruhan atau sebagian kepada
pihak ketiga, kecuali mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari PIHAK
PERTAMA.

5. Apabila PIHAK KEDUA melanggar ketentuan tersebut di atas termasuk, maka PIHAK
PERTAMA, berhak secara sepihak membatalkan perjanjian ini.

Demikian perjanjian ini dibuat oleh kedua belah pihak tanpa ada tekanan, ancaman ataupun
paksaan serta tipu muslihat dari pihak manapun.

Perjanjian ini dibuat dan di tanda tangani di Rt 08 / Rw 01, Desa Karangkonang, Kec. Winong,
Kab. Pati, Prov. Jawa Tengah pada hari Rabu tanggal 13 September 2024.

Pati, 13 September 2024

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Materai Diisi ttd &

10.000 Stempel

SUWARNI WARSO

SAKSI I SAKSI II

Diisi ttd &

Stempel Desa
............................................. ......................................................
(Sekdes / Kades) (Kepada Dusun / Ketua RT)
 Formulir 2
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Pada hari ini, …………, tanggal …, bulan …. 2024, saya yang bertanda tangan
di bawah ini:
Nama :.....................................................................................................
Alamat :.....................................................................................................
Nomor KTP :.....................................................................................................
Jabatan :..………………………………………………..........................................
Untuk dan atas nama…..…………………………………..…....................................,
dengan ini menyatakan bahwa:
1. Bersedia untuk menyiapkan lahan (meratakan dan/atau melakukan
pemadatan tanah dengan alat mekanik) sesuai dengan persyaratan
teknis;
2. Bersedia menyiapkan sumber air dan sumber listrik sendiri minimal 900
watt pada lokasi Bansarpras Budidaya Ikan Sistem Bioflok;
3. Bersedia menyiapakn gudang penyimpanan pakan ikan sesuai yang di
persyaratkan.
4. Lahan usaha yang akan digunakan merupakan benar milik sendiri atau
kelompok / sewa selama minimal 5 (lima) tahun;
5. Kelompok/lembaga kami sesuai dengan kriteria/syarat/ketentuan
lainnya sebagai calon penerima bantuan pada petunjuk teknis;
6. Akan merawat dan mengelola Bantuan Pemerintah ini secara baik dan
benar untuk kelanjutan usaha;
7. Akan menggunakan Bantuan Pemerintah ini sesuai fungsi dan
kegunaannya;
8. Bersedia untuk mengikuti teknologi Bioflok yang disyaratkan oleh
Direktorat Jenderal Perikanan Budidaya;
9. Akan menjalin kerja sama yang baik dengan mitra usaha;
10. Bersedia mendapatkan bimbingan teknis dan pembinaan serta
penyuluhan dari Direktorat Jenderal, UPT Direktorat Jenderal, Dinas
Provinsi, Dinas Kabupaten/Kota, dan Penyuluh Perikanan;
11. Akan menyampaikan laporan kegiatan dan perkembangan Bantuan
Pemerintah ini secara rutin dan berkala;
12. Tidak akan memindahtangankan kepada orang lain atau
mengalihfungsikan untuk kegiatan selain usaha pembudidayaan ikan lele
dan/atau ikan nila dalam waktu 3 (tiga) tahun setelah diterimanya
Bantuan Pemerintah ini;
13. Siap memberikan keterangan yang benar terhadap aparat pengawas
internal maupun eksternal;
14. Lahan yang di siapkan untuk budiddaya ikan sistem bioflok berada di
kawasan bebas banjir;
15. Bersedia membantu menurunkan barang sarana dan prasarana budidaya
ikan sistem biolfok dari atas kendaraan pengangkut ke tempat lokasi
budidaya ikan sistem bioflok;
16. Pengurus dan Anggota kelompok / lembaga bukan Perangkat Desa, ASN,
TNI / POLRI, Anggota Legislatif dan Penyuluh Perikanan;
17. Bersedia menerima sanksi bilamana tidak sanggup melaksanakan
dan/atau melalaikan hal-hal tersebut di atas.

………............, .................... 2024

Ttd, stempel
Meterai
Rp. 10.000,-

(………......……...............…….)

Formulir 3
PAKTA INTEGRITAS

Pada hari ini, ……………..., tanggal …................, bulan …..............

2024, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :...................................................................................................
Alamat :...................................................................................................
Nomor KTP :...................................................................................................
Jabatan : ..…………………………………………………………….........................
untuk dan atas nama ………..…………………………………..…...................,
dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya tidak akan melakukan tindakan yang mengarah pada

korupsi, kolusi, dan nepotisme;
2. Saya akan melaporkan kepada pihak yang berwajib bilamana
dalam pelaksanaan kegiatan Penyaluran Bantuan Pemerintah ini
terdapat praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme;
3. Saya akan bersikap jujur, obyektif, transparan, dan akuntabel
dalam mengelola Bantuan Pemerintah;
4. Saya bersedia mendukung pencapaian tujuan pelaksanaan
kegiatan Penyaluran Bantuan Pemerintah;
5. Saya bersedia mematuhi peraturan dan Petunjuk Teknis
Penyaluran Bantuan Pemerintah Budidaya Ikan Lele dan/atau
Ikan Nila Sistem Bioflok Tahun Anggaran 2024;
6. Saya bersedia menerima sanksi bilamana melanggar hal-hal
tersebut di atas.

………............, .................... 2024

Ttd, stempel
Meterai
Rp. 10.000,-

(………......……...............……..)
 Formulir 4

BERITA ACARA PENETAPAN LOKASI PELAKSANAAN KEGIATAN

BANTUAN PEMERINTAH SARANA DAN PRASARANA BUDIDAYA IKAN LELE
DAN/ATAU IKAN NILA SISTEM BIOFLOK TAHUN ANGGARAN 2024

Pada hari ini, .................., tanggal ................... bulan ......................... tahun

Dua Ribu Dua Puluh Empat, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .......................................................................................
Jabatan : .......................................................................................
Nomor KTP : .......................................................................................

bertindak untuk dan atas nama Kelompok /Organisasi/ Yayasan/Pondok

Pesantren:
.............................................................................................................. ..........
Nomor Badan Hukum/Surat Penetapan Dinas Kabupaten/Kota: ....................
Alamat:
Jalan : .............................................................................
RT/RW : .............................................................................
Desa/Kelurahan : .............................................................................
Kecamatan : .............................................................................
Kab/Kota : .............................................................................
Provinsi : .............................................................................
Dengan ini menetapkan sebidang tanah milik Kelompok/ Organisasi/
Yayasan/Pondok Pesantren sebagaimana tersebut di atas seluas ............ m2
yang terletak di:
Alamat:
Jalan : .............................................................................
RT/RW : .............................................................................
Desa/Kelurahan : .............................................................................
Kecamatan : .............................................................................
Kab/Kota : .............................................................................
Provinsi : .............................................................................
Titik Koordinat : .............................................................................
Lintang : .............................................................................
Bujur : .............................................................................
Nomor alas hak/
Sertifikat : ...............................................................................

untuk digunakan sebagai lahan kegiatan bantuan pemerintah sarana dan

prasarana budidaya ikan lele dan/atau ikan nila sistem bioflok tahun
anggaran 2024 selama 5 tahun kedepan dimulai dari Berita Acara Penetapan
Lahan ini dibuat.

Demikian Berita Acara Penetapan Lokasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya

dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Yang menetapkan

Pengurus Kelompok/Lembaga

Ttd & Materai Diisi ttd &

Rp. 10.000,-
Stempel

................................ ................................
Pemilik lahan Jabatan……………...........

Disepakati Oleh Seluruh Anggota Kelompok :

NO NAMA TANDA TANGAN

1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.

7 7.

8 8.

9 9.

10 10.
 Saksi I/Mengetahui Saksi II/Mengetahui

Diisi ttd &

Stempel

................................ ..............................
(Kepala Desa/Lurah/Sekdes) (Kepala Dusun/Kepala Adat/Ketua
RT/Ketua RW)